2.1  受试者筛选  初始收集61例患者资料，其中4例患有骨质疏松症，5例患者合并肱骨头骨折，15例患者未在1年后的随访中行骨密度检查，最终37例患者纳入结果分析。

2.2  两组患者基线资料  患者术前一般资料中性别、年龄、病程长短、左右侧比较差异均无显著性意义，见表1。

2.3  患者术前术后双侧骨密度值比较  术前轻度回缩组肱骨大结节骨密度差别显著低于中、重度回缩组患者(P < 0.05)，且急性轻度回缩组13例骨密度差值[1.306(4.514)]显著低于慢性中、重度回缩组12例[10.700(6.830)，P < 0.05]，慢性中、重度回缩肩袖撕裂的患者大结节局部骨质疏松更为明显。见表2，3。

术后1年随访，从总体上看37例患者肱骨大结节骨密度差别百分比较术前明显降低(P < 0.05)；轻度回缩组骨密度差别百分比术前、术后无明显差异(P > 0.05)，且急性轻度回缩组术前[1.306(4.514)]和术后[1.803(3.428)]比较无明显差异(P > 0.05)；而中、重度回缩组差异明显(P > 0.05)；慢性中、重度回缩组术前[10.70(6.830)]和术后比较[(5.861(3.424)]差异明显(P < 0.05)。末次随访影像学检查所有参试者均未检及再次撕裂影像出现。见表4。

肩袖撕裂是导致成人患者肩痛和功能障碍的常见原因。随着患者数量的增加和关节镜技术的进步，关节镜下肩袖修复术已成为一种常见的手术方式^[1]。患有肩袖肌腱炎或有疼痛症状的肩袖撕裂患者，通常会不同程度的避免使用患肢^[2]，这通常取决于肩袖损伤的类型和严重程度。肱骨近端的大结节是冈上肌肌腱的止点位置，肩袖撕裂患者由于局部缺乏机械刺激，患局部骨量减少的风险增加^[3-4]。在肩袖修复手术中，带线缝合锚钉将插入肱骨大结节(GT)，因此，随着肱骨近端骨质疏松或骨质疏松性改变，缝合锚钉可能松动^[5]。几项生物力学研究报告显示，肱骨头骨密度影响植入物的拔出强度，是决定植入物最终固定强度的最重要因素^[6-8]。此外，一项研究报道骨密度是影响术后肩袖愈合的独立决定因素^[9]。部分之前的数据显示骨密度下降可能影响锚钉的初始稳定性^[4-5]，以及破骨细胞的过度活跃，进而影响腱-骨附着区的骨长入^[5，9]，最终导致肩袖撕裂的临床效果的下降。

作者假设大结节处的骨质减少程度取决于肩袖疾病的严重程度和病程的长短，慢性回缩性肩袖撕裂患者的骨质减少程度比急性非回缩性撕裂患者更大，进一步观察不同的撕裂情况术前术后骨质的改变。虽然肩袖撕裂引起肱骨近端骨质疏松的可能性很大^[4]，但目前尚无预测或评估术前肱骨近端骨密度的方法。DXA是一种较易使用的工具，已被用于标准的髋部和脊柱骨密度测量。然而，不同骨骼部位的骨密度差异很大^[10]。试验使用DXA对将进行肩袖修复手术的患者进行肱骨近端骨密度测量，术后1年复查。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  分组对照、回顾性分析。

1.2  时间及地点  选取2017年6月至2018年5月在承德医学院附属医院关节外科接受肩关节镜手术的患者。

1.3  对象

1.3.1  纳入标准  ①术前体格检查：包括Neer，Hawkins，Jobe阳性体征，以及患侧肩部前屈上举和体测外旋的功能受限；②通过肩关节磁共振成像(MRI)及术中镜下所见明确诊断；③术前已完善肱骨近端骨质的相关测定；④患者对治疗及测试过程完全知情同意。

1.3.2  排除标准  ①患有严重骨质疏松症；②肩部手术史；③有任何严重的创伤史(例如骨折以及臂丛神经损伤)；④随访1年后无法参加骨密度测定。

1.3.3  依据肩袖撕裂的不同程度分类  ①部分撕裂：肩袖内部肌腱组织层裂、肩袖滑囊面及肩袖关节腔面撕裂；②全层撕裂(根据DeOrio和Cofield的分类标准^[11])：小撕裂(<1 cm)、 中度撕裂(1-3 cm)、大撕裂(3-5 cm)和巨大撕裂(> 5 cm)。

1.3.4  依据断裂肌腱的回缩程度分类(根据Patte的分类标准^[12])：stageⅠ：轻微回缩；stageⅡ：回缩至足印内侧，未到关节盂水平；stageⅢ：回缩至关节盂水平。依据以上标准按肌腱回缩程度分为2组：轻度回缩的肩袖撕裂17例，撕裂程度包括部分及全层肩袖撕裂；中度至严重肌腱回缩的全层肩袖撕裂20例。

定义2组患者症状的急、慢性：患者的病程时间由患者住院病历的病史中采集。肩袖撕裂病程<3个月定义为急性；病程≥3个月定义为慢性。然后使用统计分析比较2组肩袖撕裂患者病程的平均时间。此次研究按病程分组仅讨论极端情况下(即急性轻度回缩13例和慢性中、重度回缩12例)患者骨密度变化。

  研究方案的实施符合承德医学院附属医院的相关伦理要求。

1.4  方法

1.4.1  手术方法  患者均选用静息复合全麻+臂丛神经阻滞麻醉方式，术中控制性降压，麻醉下手法进行关节松解，外展至170°，上举180°，内旋、外旋45°。取倾斜侧卧位，外展患肢45°牵拉悬吊，铺无菌巾及防水膜。取肩关节镜后入路置镜，首先探查盂肱关节，建立前侧入路，伸入探钩，探查关节滑膜增生情况、关节囊及盂肱韧带结构完整度、盂唇有无损伤及是否合并肱二头肌长头肌腱损伤。再探查肩峰下间隙，探查滑囊侧的损伤情况，明确肩峰下是否存在撞击，可刨刀予以清理并行肩峰成形术。建立外侧入路置镜，探针测量肌腱撕裂大小，明确断端肌腱回缩程度，清理增生之肱骨大结节，松解挛缩肌腱并牵拉测试其张力，肩袖滑囊面与肩峰下的间隙、肩袖关节面与盂唇的间隙均需要充分地松解，确保可复位至原Foot-print足印迹止点区域。清理大结节区，用磨钻磨除增生骨赘，将肩袖止点足印迹骨质打磨磨蹭至均匀渗血，保留骨皮质，与肱骨头呈45°角植入锚钉，通常先偏前方入路缝合肩袖过线后，再置入后方锚钉，自后方入路缝合肩袖，顺序自后向前，将肩袖缝合修复。层裂及小撕裂者，选用单排修复；中等以上大小撕裂，选择双排或缝线桥方法修复。

1.4.2  术后处置及康复训练  术后常规复查X射线及MRI。患者均使用支具外展60°固定，1-4周行被动功能训练，4周后开始主动外展、外旋，6周后逐步恢复正常肩关节活动范围。术后6个月可参加包括体育活动在内的所有活动。术后4，8周及3，6，12个月门诊复查指导功能锻炼，术后1年完成肱骨近端骨密度测量。

1.4.3  骨密度的测定  所有患者于手术前及术后1年测量双侧近端肱骨的骨密度，预设了肱骨大结节(GT)区域的感兴趣区域(region of interest，ROI)，均使用的是法国MEDILINK(麦迪)公司生产，型号为OSTEOCORO的双能x线吸收骨密度检测仪(DEXA)测量目标区域的骨密度。患者取仰卧位，前臂外展15°，肘关节前屈90°，肩关节体侧外旋30°^[13]，见图1A。此体位可以将肱骨大结节置于肱骨头外侧1/3处，同时防止肱二头肌沟重叠。该测试仪中的基础感兴趣区域见图1B，C，存在R1-R7多个区域 ，试验为了更准确定义感兴趣区域，将肱骨头分成宽度均匀的3列。在外侧列的中心，绘制了1 cm×1 cm大小的正方形(见图1D)。将横向平方定义为肱骨大结节中的感兴趣区域; 这是肩袖修复手术中锚钉置入的区域。比较了两侧肩部之间感兴趣区域的骨密度(g/cm²)及术前术后骨密度的改变。

1.5  主要观察指标  患者术前术后双侧骨密度值比较。

1.6  统计学分析  所有统计分析均采用SPSS 22.0进行。计量资料数据表示为x(_)±s，不符合正态分布的以中位数和四分位间距Median(IQR)表示。患者双侧肱骨近端骨密度的差异比较采用配对t 检验，术前及术后的差别值比较采用非参数检验中的配对样本Wilcoxon秩和检验，P < 0.05认为差异有显著性意义。

肩袖是由冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱和肩胛下肌腱包绕在肱骨头周围形成的肌腱复合体构成^[14]，这些肌腱形成一种袖套样的结构，这对维持肩关节的稳定和活动起着非常重要的作用。

在肱骨近端骨折或肩袖撕裂的患者中，内植物松动或锚钉拔出是外科术后可能出现的严重并发症^[5]。肩袖修复锚钉植入的可靠性受多种因素的影响^[15]，包括锚设计，锚固材料，植入角度和骨骼质量等均会产生影响，其中肱骨近端局部骨质疏松可能造成锚钉的术后松动。目前许多研究表明，如果锚钉与骨面呈45°角植入，得到的拔出力最大并且失败率最低^[16-17]，此次试验中所有患者术中锚钉植入角度均与骨面呈45°，且末次随访影像学检查所有参试者均未检及锚钉松动或再次撕裂影像出现。许多因素可以影响肩袖修复的术后腱-骨愈合^[18-19]，CHUNG等^[9]对全厚度肩袖撕裂行关节镜修复的272例患者做了多因素分析，结果包括骨密度、脂肪浸润、肌肉萎缩是影响肩袖撕裂预后的独立危险因素。所以许多学者对此进行了研究^[8，20]，但是，目前许多研究采用离体肱骨近端标本作为研究对象，仅少部分研究在临床肩袖损伤患者中进行。因此，此次研究设计评估肱骨近端某些区域的骨密度，而这些区域与肩袖撕裂损伤的修复有关。目前国内外鲜有对肩袖撕裂患者术后局部骨质改变情况的研究。

肱骨近端局部骨质疏松一直是治疗肩袖撕裂的外科医生关注的焦点，然而关于肱骨近端骨密度测量，包括测量方式、感兴趣区域和患者的体位，研究者们还没有统一的标准。有研究者认为可以用腰椎及髋关节的骨密度来评估肱骨近端骨质^[21]。但OH等^[22]认为该观点并不可靠，肩关节与腰、髋部不同，为非负重关节，根据重塑理论，肱骨近端骨密度取决于肩袖的完整度及肩关节机械负荷情况。WALDORFF等^[23]比较正常受试者与具有撞击综合征和全厚度肩袖撕裂的受试者大结节的骨矿物质密度，发现正常对照受试者大结节的骨矿物质密度更高。该作者使用的是肩部前后位X射线片测量肱骨近端的骨密度，这种方法很难精确测量骨密度。还有一些研究通过X射线测量肱骨干皮质骨厚度来评估肱骨近端的骨质^[24-26]；也有研究通过高分辨CT测量肱骨近端骨密度^[27]。但作者认为，肱骨X射线间接评估近端骨质可信度不高，高分辨率CT测量设备不易获取且成本过高，双能X射线吸收测定法(DXA)测定肱骨近端骨密度是一个方便、可靠的方法。

关于肩袖损伤的分组，最常见的是依据撕裂大小分组，但未能获得有意义的结果，考虑到机械应力的因素，结合肌腱回缩程度分组更有意义。在结果中作者观察到，在慢性中、重度回缩的肩袖撕裂患者中，患肢大结节处的骨质疏松程度明显高于急性轻度回缩的患者。将肱骨大结节骨密度降低归咎于如整体性的骨质疏松、年龄、性别及优势侧等一般性因素，以及如存在肩袖撕裂、撕裂范围、断端挛缩程度及肩袖肌肉脂肪浸润等局部因素，而由肩袖撕裂引起的肩关节活动能力下降可能是大结节区骨密度整体降低的主要因素。众所周知，骨骼在机械应力作用下会发生重塑，这种现象被称为Wolff定律^[28]，这种重塑理论反映了在机械应力作用下的骨形成和骨吸收平衡，机械应力的增大有助于增加骨量。假设当肩袖的完整性在较长时间内遭到破坏时，大结节处的机械应力远远小于急性且回缩程度较轻的肩袖撕裂，骨重建的稳态受到干扰，骨吸收优先于骨形成。因此，在肩袖慢性撕裂和肌腱回缩的作用下，大结节的骨吸收会增加，导致局部的骨量减少。

MEYER等^[4]在14具伴有和不伴肩袖撕裂的人尸体标本中使用高分辨率CT检查了肱骨大结节的结构和骨密度。发现关节表面下方(40%)的骨密度高于大结节部(10%- 20%)，并且腱撕裂导致松质骨密度降低超过500%，从而导致大结节完整的皮质骨下空心区域。得到的结果是与不伴有肩袖撕裂的肱骨头相比，具有全层肩袖撕裂的标本在肱骨大结节处的骨密度显著降低。此次研究中第一个关键结果为在规定的肱骨头感兴趣区域测得的骨密度值中，有症状的患侧肢体较无症状的健侧肢体骨密度值均有显著降低，这一点与上述观点相同。GALATZ等^[3]对60只从肱骨上切断冈上肌腱的大鼠进行了研究，调查急性和延迟修复后腱到骨修复部位肌腱的生物力学特性和骨密度。在急性组，肌腱立即缝合；在延迟组中，延迟3周后，肌腱才被允许拉回并修复，评估横截面积和生物力学性能，肱骨头的骨密度使用定量计算机断层扫描技术评估。结果表明延迟修复组的骨密度显著降低；此外，他们还认识到，大鼠模型的这种变化并不一定反映在人类身上。而通过此次临床分组研究结果显示，慢性中、重度回缩肩袖撕裂的患者大结节局部骨质疏松更为明显，这进一步引出结论，术前影像学检查显示为中、重度肌腱回缩肩袖撕裂的患者，术中更应注意局部骨质疏松的存在，且术前准确评估肱骨近端的骨质量，可指导手术过程中要特别注意内排锚钉的植入区域，并且为术中采用线-桥缝合技术提供关键性信息。

此次研究的另一个关键结果为肩关节镜下修复肩袖损伤可以恢复局部骨质，而且在术前局部骨质疏松更为明显的慢性中、重度回缩组中，依然得到了阳性结果。近期有研究表明，肩袖修复后与结构完整性相关的预后因素中，肌腱断端到关节盂的距离即肌腱回缩是独立的危险因素之一^[29-31]，肩袖撕裂修复的完整性与达到足印区的肌腱张力密切相关。作者认为，这是因为术中的锚钉植入角度、锚钉的材料选择、缝线桥技术的应用提供了锚钉的初始稳定性，机械应力的存在及术后适当的康复训练。

此次试验设计是对单侧肩袖损伤患者进行的研究，而患者对侧为无症状肩。YAMAGUCHI等^[32]对588例连续的患者进行了标准化超声检查，评估了每只肩上肩袖撕裂的存在和大小，分析的人口统计学因素包括年龄、性别和袖带厚度，Logistic回归分析表明，66岁后双侧撕裂的可能性为50%(P < 0.01)；在双侧肩袖撕裂的患者中，一侧是有症状的，另一侧是无症状的，其症状性撕裂明显更大(P < 0.01)；有症状撕裂的平均大小比无症状撕裂的平均大小大30%；总体上，表现为全层症状性撕裂的患者对侧患全层撕裂的比例为35.5%。因此，此次试验为排除对侧无症状性的肩袖撕裂存在，完善了术前的双侧肩关节超声。

关于轻度回缩组的术后骨密度改善情况，结果显示无明显差异，作者认为由于小撕裂且肌腱回缩程度轻，肌腱止点区域丢失机械应力的程度较低，虽然术前双侧骨密度值有差别，可能多数是由于活动度减低或失用性造成的，术后的机械应力恢复对骨密度改善的情况并不显著。另外，由于优势臂的存在，会一定程度上影响研究的结果，尤其是当得到的双侧差别较小的情况下。而中、重度回缩组的术前术后差别比较，得到了假设的阳性结果，即术后的双侧骨密度差别有了显著的减少。

在未来的研究中，需要大数据统计分析建立和标准化使用DXA测量肱骨近端骨密度的基线数据及t评分。此次研究只探讨了肩袖损伤术前术后的骨质改变情况，患者性别、年龄、雌激素、维生素D等因素对肱骨近端骨密度的术后改变的影响有待进一步研究。

研究的局限性：①仅检测了术后1年的肱骨近端骨质改变，未进行远期改变的评估；②病例数较少，未进一步研究年龄及性别因素对肩袖损伤术后骨密度的影响；③人工上机操作选择肱骨大结节感兴趣区域进行骨密度测量，可能存在一些误差。

结论：单侧肩袖撕裂患者患侧肱骨大结节骨密度要显著低于健侧，其中慢性且中、重度肌腱回缩的肩袖撕裂患者大结节区域局部骨质疏松最为明显。以上结果提示对于需要使用缝合锚钉进行肩袖修复的患者，建议在手术前准确评估肱骨近端的骨质量，可指导手术过程中要特别注意内排锚钉的植入区域，并且为术中采用线-桥缝合技术提供关键性信息。而这需要大数据统计分析建立和标准化使用DXA测量肱骨近端骨密度的基线数据及t评分。肩关节镜下修复肩袖损伤可以恢复局部骨质，即使是病程较长且肌腱回缩较重的患者，术中做到可靠的初始稳定性，术后进行规范的康复训练，局部骨质依然有较为明显的恢复。

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文题释义：

肩袖：又称旋转袖，肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱所组成的，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动。

肩袖损伤Patte分级：第一级冈上肌肌腱撕裂伴少许回缩，第二级撕裂伴回缩至肱骨头切迹内侧，但没到关节窝，三级撕裂伴回缩至关节窝水平。

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肱骨近端局部骨质疏松一直是治疗肩袖撕裂的外科医生关注的焦点。然而关于肱骨近端骨密度测量，包括测量方式、感兴趣区域和患者的体位，研究者们还没有统一的标准。有研究者认为可以用腰椎及髋关节的骨密度来评估肱骨近端骨质。由肩袖撕裂引起的肩关节活动能力下降可能是大结节区骨密度整体降低的主要因素。

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