单髁置换与胫骨高位截骨治疗膝关节内侧间室骨关节炎：1年随访比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1199

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

胫骨高位截骨：通过楔形撑开截骨，能早期有效矫正膝内翻畸形，调整下肢力线，减轻膝内侧间室压力，从而达到减轻膝关节疼痛、改善膝关节活动功能的治疗目的一种手术方式。

单髁置换：是人工膝关节置换的一个特殊类型，是一种置换范围局限于单个间室的置换。单髁置换的目的是尽可能的保留正常的关节结构，从而获得更好的功能恢复。

摘要

背景：膝关节内侧间室骨关节炎患者临床上经常会通过单髁置换或者胫骨高位截骨治疗，但选择胫骨高位截骨还是单髁置换更适合尚存争议。

目的：探讨胫骨高位截骨与单髁置换治疗膝关节内侧间室骨关节炎的近期疗效。

方法：纳入2016年5月至2017年8月收治的38例膝关节内侧间室骨关节炎患者，根据意愿原则分成2组，其中胫骨高位截骨组18例，单髁置换组20例。记录比较2组患者Tegner膝关节运动评分及Lysholm膝关节评分，评价关节功能恢复情况；根据膝关节负重位X射线片测定胫股角，评定膝关节各间室关节软骨退变情况。

结果与结论：①术后2组患者手术切口均获得Ⅰ期愈合，并且均获得随访，胫骨高位截骨组随访时间为1.0-2.8年，单髁置换组为1.0-3.2年；②2组患者组内手术前后Tegner膝关节评分、Lysholm膝关节评分、胫股角比较，2组术后均能改善运动功能及矫正膝关节畸形，差异均有显著性意义(P < 0.05)；2组间各指标比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；③提示临床治疗膝关节内侧间室骨关节炎，无论是胫骨高位截骨还是单髁置换，均能获得满意的近期疗效，但中远期疗效有待进一步观察。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-1962-6292(陈锐鸿)

关键词: 胫骨高位截骨术, 单髁置换术, 内侧间室骨关节炎, 膝关节, 随访, 关节功能, 膝关节畸形, 胫股角

Abstract:

BACKGROUND: Patients with medial compartment osteoarthritis of the knee often receive unicompartmental knee arthroplasty or high tibial osteotomy treatment. However, which one is the optimal choice remains controversial.

OBJECTIVE: To compare the short-term effectiveness of high tibial osteotomy and unicompartmental knee arthroplasty in the treatment of medial compartment osteoarthritis of the knee.

METHODS: Thirty-eight patients with medial compartment osteoarthritis of the knee from May 2016 to August 2017 were enrolled. Eighteen patients were treated with high tibial osteotomy, and 20 patients were treated with unicompartmental knee arthroplasty. Tegner activity score and Lysholm knee score were compared to assess the functional recovery of knee joint. The femorotibial angle was measured on X-ray, and the cartilage degeneration of each compartment was evaluated.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) All incision healed primarily in both groups. All patients were followed up for 1.0-2.8 years in the high tibial osteotomy group and 1.0-3.2 years in the unicompartmental knee arthroplasty group. (2) There were significant differences in the Tegner activity score, Lysholm knee score, and femorotibial angle in the two groups before and after operation, showing that both groups could improve mobility function and correct deformity (P < 0.05). There was no significant difference in all above indexes between two groups (P > 0.05). (3) These results indicate that both high tibial osteotomy and unicompartmental knee arthroplasty can achieve good short-term effectiveness for treating medial compartment osteoarthritis of the knee; however, the long-term effectiveness needs further investigation.

Key words: high tibial osteotomy, unicompartemtal knee arthroplasty, medial compartment osteoarthritis, knee joint, follow up, joint function, knee deformity, femorotibial angle

中图分类号:

R459.9

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2016年5月至2017年8月在广东省中医院骨科完成。

1.3 材料 各植入物的材料学参数见表1。

1.4 对象 选择广东省中医院2016年5月至2017年8月收入院治疗的38例膝关节内侧间室骨关节炎患者。

纳入标准：①膝关节内侧间室骨关节炎患者；②行单膝手术治疗；③膝关节活动度≥110°，屈曲挛缩<10°，内翻畸形<15°；④膝关节内侧间室关节软骨退变Kellgren- Lawrence分级为Ⅱ-Ⅲ级，外侧间室及髌股关节软骨退变低于Kellgren-Lawrence分级Ⅱ级；⑤体质量指数≤30 kg/m²。

排除标准：外侧间室软骨退变；感染性关节炎；前交叉韧带和后交叉韧带损伤，侧副韧带不稳；内翻畸形>15°，外翻畸形>10°，屈曲挛缩>10°。

由同一主刀医生向患者详细讲解2种不同手术方式，患者根据意愿选择手术方式，其中18例选择胫骨高位截骨，20例选择单髁置换。胫骨高位截骨组男5例，女13例，年龄35-65岁，平均(56.1±6.4)岁；单髁置换组20例，男6例，女14例，年龄50-80岁，平均(56.7±6.5)岁。此次研究通过广东省中医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.5 方法

1.5.1 手术方法 2组患者均由同一主刀医师完成手术，在腰硬联合麻醉下取平卧位；上止血带后开始手术。

胫骨高位截骨组：均采用内侧开放撑开楔形截骨术，先行关节镜下清理术，在患膝关节髌韧带内外侧取约1 cm切口，置入摄像头，探查关节内病损情况，尤其注意外侧股胫关节软骨磨损情况，这决定可否行胫骨高位截骨治疗，镜下修整关节面及半月板，去除游离体，摘除剥离的关节软骨，用盐水充分灌洗。然后行截骨术治疗，取胫骨近端内侧弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，暴露胫骨近端内侧副韧带附着处及鹅足，部分剥离内侧副韧带，确定合适的胫骨截骨线位置并做好标记，以2枚平行的克氏针经胫骨近端内侧标记部位打入胫骨，尖端指向胫骨外侧皮质关节面下约1.5 cm处，以摆锯紧贴2枚克氏针下缘进行胫骨截骨，并保留相应的合页，膝关节予施加外翻应力，并逐渐插入分隔器使截骨端分离，然后置入撑开器并将撑开度数设定在手术前所计算得到的角度，透视下见膝内翻纠正，下肢力线良好，予以截骨端楔形植骨，置入锁定接骨板及锁定螺钉，关闭切口。

单髁置换组：取髌骨内侧缘直切口，通过皮肤切口切开关节囊，切除内侧半月板，分别进行胫骨、股骨截骨，并测量选择大小合适的胫股骨假体及垫片，预涂骨水泥，安装假体入对应骨端并固定，装入垫片，检查膝关节活动良好，缝合包扎伤口。

1.5.2 术后处理术后2组患者均予消肿止痛、预防感染、抗凝等治疗，术后24 h内予拔除引流管，术后第2天可开始膝关节屈伸功能练习及股四头肌等长收缩练习。单髁置换组于术后2 d内开始依靠助步器进行负重行走；胫骨高位截骨组术后6周开始依靠助步器进行部分负重行走，8-12周后逐步完成完全负重行走。

1.6 主要观察指标 记录比较2组患者Tegner膝关节运动评分及Lysholm膝关节评分，评价关节功能恢复情况；根据膝关节负重位X射线片测定胫股角(过股骨体长轴的轴线与过胫骨长轴的轴线相交形成的外向的夹角，正常165°-170°，内翻时胫股角增大)，评定膝关节各间室关节软骨退变情况。

Tegner膝关节运动评分评估标准：根据Tegner活动评分评估患者活动情况，满分10分，得分越高说明患者活动情况越好。

Lysholm膝关节评分评估标准：根据Lysholm膝关节评分对患者膝关节功能进行判定，系统由8项问题组成，分值为0-100分。其中90分以上为优，80-89分为良，60-79分为可，60分以下为差。

1.7 统计学分析 使用SPSS 20.0统计学软件分析所有指标，计量资料用x(_)±s表示，2组计量资料用t 检验；计数资料用χ²检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

膝关节骨性关节炎已成为骨科最常见疾病之一，研究表明，膝关节3个间室中，往往是一个间室受累明显，而其他2个间室只是轻度受累，而受累明显的大多数为内侧间室^[5]，在膝关节炎患者中，单独内侧间室受累者可占1/4^[6]；遇到膝关节内侧间室骨性关节炎而外侧间室未见明显退行性改变患者，选择行双侧单髁置换术或全膝关节置换术难免会出现“过度治疗”，破坏了正常膝关节外侧间室，不仅增加手术创伤，而且增加潜在并发症发生率。就目前而言，对于膝关节内侧间室骨关节炎的手术治疗主要包括关节置换及胫骨高位截骨术^[7-8]，与全膝关节置换手术相比，单髁置换术仅对单侧间室局部置换^[9-10]，截骨量少，保存了交叉韧带等，具备了创伤小、生物力学改变小、恢复快等特点^[11-12]，其临床疗效得到大量研究证实。和全膝关节置换相比，单髁置换术创伤小，术后可以保持膝关节的正常运动轨迹，步态接近正常^[13-14]。Squire等^[15-16]研究报道，单髁置换具备自身独有的优势，如截骨量少，保留了前后交叉韧带，可为膝关节的翻修保留骨量；且手术创伤小，术后关节功能恢复较快。而一些研究发现，单髁置换术中保留前后交叉韧带可以改善术后楼梯攀升和本体感觉^[17-18]。由于保留了前交叉韧带，使得单髁置换术后仍可维持正常的膝关节动力学稳定和较高水平的活动度。即使单髁置换失败后接受全膝关节置换的患者仍能取得与直接进行全膝关节置换患者相同的疗效。

而胫骨高位截骨则是通过关节外截骨矫正下肢力线，以此减小内侧间室压力^[19]，从而获得缓解疼痛等临床疗效^[20-21]。胫骨截骨可分为外侧闭合截骨及内侧开放截骨，但由于外侧闭合截骨术后并发症多，腓总神经损伤率较高，因此内侧开放楔形截骨技术逐渐得到重视。伴有内翻畸形的膝关节内侧间室骨性关节炎是内侧开放楔形截骨的理想适应证，通过采用锁定加压截骨钢板TomoFix钢板固定，具有更高稳定性，另外钢板有一定弹性，可以促进成骨，减少了开放间隙植骨的需要。近年来随着“保膝”理念的发展，胫骨高位截骨得到国内外专家的认可，并快速发展。早期报道的胫骨高位截骨效果不理想，随着手术技术的成熟及内固定器械的改进，近年来报道的随访结果较满意。现阶段，对于膝关节内侧间室骨关节炎患者，临床上选择胫骨高位截骨或单髁置换尚存争议。从手术指征来看，2种方法均是治疗膝关节内侧间室骨关节炎的重要手术方式。但从治疗理念来说，两者是不太一致的。单髁置换是在不干预外侧间室、髌股关节和交叉韧带的前提下，对内侧间室进行置换手术，存在垫片脱位、假体松动等可能的风险，其运动学参数相对于自然膝关节来说，仍然存在一定的差异。而胫骨高位截骨术是关节外手术，通过改变患肢的负重力线使膝关节内的应力分布重新调整，将负重转移至未受损的间室，减轻骨关节炎的症状，减缓关节退变的进程。一般认为，对于年老、术后关节运动要求较低、膝关节屈伸良好等患者优先考虑行单髁置换，而对于年轻、运动功能要求高、膝关节稳定性较好、外侧间室关节软骨退化较轻者可考虑行胫骨高位截骨^[22-23]。而对于年龄介于55-65岁的膝关节内侧间室骨关节炎患者；膝关节活动度≥ 110°，屈曲挛缩<10°，内翻畸形<15°；膝关节内侧间室关节软骨退变Kellgren-Lawrence分级为Ⅱ-Ⅲ级，外侧间室及髌股关节软骨退变低于Kellgren-Lawrence分级Ⅱ级；体质量指数≤30 kg/m²，胫骨高位截骨及单髁置换均可考虑，作者认为年龄对于术式影响越来越小，因此，此次研究病例筛选时适当放宽了年龄限制。

而行胫骨高位截骨术前常规行膝关节镜检查是因为膝关节镜既是一种检查手段，也是一种治疗手段，膝关节镜在膝关节内病变的诊断与治疗中得到了广泛的应用，如游离体摘除、增生滑膜清理、半月板成形、磨损软骨修整均能取得了满意的效果^[24]。所以膝关节镜结合胫骨高位截骨术是治疗膝关节内侧骨关节炎的可靠手术方法^[25]。

相关研究示胫骨高位截骨与单髁置换在治疗膝关节内侧间室骨关节炎的膝关节评分等临床疗效无明显差异^[26]，但由于早期手术器械、手术技术、假体材料等存在一定局限性，且有关单髁置换与胫骨高位截骨治疗膝关节内侧间室骨关节炎的对比研究较少。此次研究在目前手术技术成熟及假体材料、手术器械优良的背景下比较2种手术方式的临床疗效，为临床选择合适的手术方式提供参考。

此次回顾性研究结果显示，2组组内手术前后Tegner膝关节评分、Lysholm膝关节评分、胫股角比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)；所以2种手术方式在矫正膝关节畸形、缓解疼痛、改善屈伸功能等方面均有明显的疗效。由于胫骨高位截骨需术后8-12周方可负重行走，康复期较长，因此建议老年患者选择单髁置换治疗^[27-28]。但此次研究结果表示2组间比较，Tegner膝关节评分、Lysholm膝关节评分、胫股角差异无显著性意义(P > 0.05)，表示单髁置换与胫骨高位截骨在治疗膝关节内侧间室骨关节炎患者，具有相同的疗效^[29-30]。因此在选择手术方式时，应综合评估患者年龄、对运动功能的要求、关节畸形程度及术后康复护理等因素制定合适的手术方式，以获得最佳的临床疗效。

综上所述，胫骨高位截骨及单髁置换治疗膝关节内侧间室骨关节炎均有明显的疗效，但此次研究存在一定的不足之处。首先，属于回顾性研究，存在一定程度的选择性偏倚。例如，术前虽然对患者同时介绍了2种方案，但对于年轻、运动功能要求高胫骨高位截骨术介绍的更多。不过通过严格执行纳入排除标准，限定了2组的年龄范围，从而减少了选择性偏倚的影响。其次，研究样本量相对较小，结果具有一定的局限性。另外，此次研究对于疗效的观察时间非常有限，缺乏中长期的疗效评估，需增加病例数并跟踪随访，从而进一步明确2种手术方式的差异，更加全面的评估两者优缺点，为临床提供更全面准确的依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程