股骨近端防旋髓内钉内固定与半髋关节置换治疗高龄不稳定型转子间骨折的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1185

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

股骨近端防旋髓内钉：作为最典型的髓内固定方式，具有以下特点：①其独有的螺旋刀片并挤压骨碎屑至周围部位，保留头颈部骨质；②增加了刀片与周围接触面积，提高固定锚合力；③独特的刀片设计，提示稳定，减少髋内翻畸形；④手术时间缩短，同时避免了取出内固定后股骨近端不稳定。

半髋关节置换：针对高龄不稳定型转子间骨折的治疗，半髋关节置换存在一定优势，主要表现在稳定性、下地负重时间及术后并发症上，但综合考虑到患者的基础疾病及病情复杂性时，半髋置换治疗对患者造成了更大的创伤，手术过程较长，也增加了患者的经济压力。同时，半髋置换治疗转子间骨折仍有争议，并未普及，况且人工关节假体寿命有限，也存在人工关节并发症的问题，增加了二次手术的风险。

摘要

背景：股骨转子间骨折目前手术治疗已达成共识。对于合并严重骨质疏松及内科病的高龄患者，不稳定型股骨转子间骨折采用何种手术方式及内固定选择，尚存不同的争议。

目的：通过Meta分析对股骨近端防旋髓内钉内固定与半髋关节置换治疗高龄不稳定型转子间骨折的临床疗效及安全性进行评价。

方法：按照Cochrane系统评价的方法，计算机检索下列数据库(2008至2018年)：Medline、PubMed、SPINGER、John Wiley、Science Direct、EBSCO、CNKI、万方、维普数数据库。英文检索词：proximal femoral nail ant-irotation or PFNA，hemiarthroplasty，unstable intertrochanteric fractures；中文检索词包括：股骨近端防旋髓内钉，半髋关节置换，不稳定型股骨转子间骨折。按照纳入及排除标准筛选文献并行质量评价，运用RevMan 5.1统计软件进行分析。

结果与结论：①共纳入13个临床试验，共1 223例患者，其中提及随机分组方法的文献有6篇；②Meta分析结果显示，股骨近端防旋髓内钉组手术时间更短[MD=-6.54，95%Cl(-12.81，-0.21)，P < 0.01]，术中出血量更少[MD=-130.83，95%CI(-190.99，-70.68)，P < 0.01]，但内植物并发症发生率更高[RR=2.32，95%Cl(1.12，4.84)，P < 0.01]；③半髋置换组术后下地负重时间更早[MD=18.06，95%CI(10.3，25.79)，P < 0.000 1]，术后Harris评分增高较股骨近端防旋髓内钉组更明显[MD=-8.19，95%CI(-9.45，-6.93)， P < 0.01]；④术后内科并发症、住院时间、Harris评分优良率对比，2组患者差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤结果表明，股骨近端防旋髓内钉组较半髋关节置换组手术时间更短，出血量更少，但其术后内植物并发症较半髋关节组发生率也更高。而半髋关节置换组在术后Harris评分、术后下地负重时间方面更有优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-2708-8500(欧阳剑锋)

关键词: 半髋关节置换, 股骨近端髓内钉, 不稳定型, 转子间骨折, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Surgical treatment is an accepted method for intertrochanteric fractures. For the older adults accompanied by severe osteoporosis and other diseases, how to treat intertrochanteric fractures still remains controversial.

OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness and safety of proximal femoral nail antirotation versus hemiarthroplasty in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in older adults through meta-analysis.

METHODS: According to the Cochrane system evaluation, a computer-based retrieval of Medline, PubMed, SPINGER, John Wiley, Science Direct, EBSCO, CNKI, WanFang, and VIP databases between 2008 and 2018 was performed. The keywords were “proximal femoral nail antirotation or PFNA, hemiarthroplasty, unstable intertrochanteric fractures” in English and Chinese, respectively. The literate was screened based on inclusion and exclusion criteria, and then quality evaluation was conducted. Meta-analysis was undergone on the Rev-Man 5.1 software.

RUSULTS AND CONCLUSION: (1) Thirteen clinical trials were included, involving 1 223 patients, and including 6 randomized controlled trials. (2) Meta-analysis results showed that the operation time in the proximal femoral nail antirotation group was shorter [MD=-6.54, 95%Cl (-12.81, -0.21), P < 0.01], intraoperative blood loss was lower [MD=-130.83, 95%CI (-190.99, -70.68), P < 0.01], and the incidence of implant complications was higher [RR=2.32, 95%Cl (1.12, 4.84), P < 0.01] compared with the hemiarthroplasty group. (3) In the hemiarthroplasty group, the ambulation time was earlier [MD=18.06, 95%CI (10.3, 25.79), P < 0.000 1], and the Harris scores were increased [MD=-8.19, 95%Cl (-9.45, -6.93), P < 0.01] compared with the proximal femoral nail antirotation group. (4) There was no significant difference in the postoperative complications, hospitalization time or excellent and good rate in Harris scores between two groups (P > 0.05). (5) In summary, the operation time in the proximal femoral nail antirotation group is shorter and the amount of bleeding was less than those in the hemiarthroplasty group, but the incidence of implant complications is higher than that in the hemiarthroplasty group. The hemiarthroplasty group has an advantage in postoperative Harris score and postoperative loading time.

Key words: hemiarthroplasty, proximal femoral nail antirotation, unstable, intertrochanteric fracture, meta-analysis

中图分类号:

R459.9

欧阳剑锋，李柄权，玄文虎，王素伟. 股骨近端防旋髓内钉内固定与半髋关节置换治疗高龄不稳定型转子间骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(16): 2579-2584.

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图/表（结果） 3

2.1 纳入文献的特征及质量评价 初次检索到203篇文献，初次筛选后72篇文献纳入。仔细阅读标题及摘要分析后剩下30篇，对剩下的文献全文按照纳入标准分析，最终纳入13篇进入研究^[4-16]，其中3篇英文文献，10篇中文文献，其中试验组629例，对照组594例，共1 223例。提及随机分组的方法的文献有6篇：2篇数字随机^[9^，^13]，3篇医院随机^[11^，^14-15]，1篇信封随机^[5]。2篇文献提及盲法，均无提及报道隐藏；而4篇提及了失访理由及人数。Jadad评分：5分1篇^[15]，4分3篇^[9^，¹⁴^，^16]，3分2篇^[4^，^10]，余均为2分。

2.2 Meta分析指标结果

2.2.1 股骨近端防旋髓内钉与半髋关节置换手术时间的比较 12篇文献提及2组手术时间^[4-11^，¹³^，^15-16]，其中1篇无均数及标准差。文献异质性检验显示，P < 0.000 01，I²=98%，采用随机效应模型分析。结果显示，股骨近端防旋髓内钉组手术时间上更有优势(MD=-6.54，95%CI：-12.81至-0.26，P < 0.05)，见图1。说明治疗高龄不稳定转子间骨折，股骨近端防旋髓内钉手术时间更短。

2.2.2 股骨近端防旋髓内钉与半髋关节置换术中出血量的比较提及术中出血量的文献12篇^[4-13^，^16]，1项研究无均数及标准差。文献异质性检验显示，P < 0.000 01，I²=100%，采用随机效应模型分析。结果显示，股骨近端防旋髓内钉组术中出血量较半髋置换组更少(MD=-130.83，95%CI：-190.99至-70.68，P < 0.000 1)，见图2。这说明对比半髋置换治疗高龄不稳定转子间骨折，股骨近端防旋髓内钉组可以减少术中出血量。

2.2.3 股骨近端防旋髓内钉与半髋关节置换术后下地负重时间对比 10篇文献报道了术后下地负重时间^[5-10^，¹²^，^16]，8篇给出了均数及标准差，纳入8篇。文献异质性检验显示， P < 0.000 01，I²=100%，采用随机效应模型分析。结果显示，术后股骨近端防旋髓内钉比半髋置换下地负重时间更久(MD=18.06，95%CI：10.33-25.79，P < 0.000 01)，见图3。表明对比股骨近端防旋髓内钉治疗高龄不稳定转子间骨折，半髋置换术后可以更早下地负重。

2.2.4 股骨近端防旋髓内钉与半髋关节置换术后住院时间对比提及住院时间的有7篇^[4^，⁶^，⁸^，¹¹^，^14-16]，其中5项研究给出了均数及标准差。文献异质性检验显示，P < 0.000 01，I²=100%，采用随机效应模型分析。2组住院时间差异无显著性意义(MD=-1.03，95%CI：-2.98-0.92，P=0.3)，见图4。

2.2.5 股骨近端防旋髓内钉与半髋关节置换术后Harris评分对比 8篇文献报道了术后Harris评分^[4-5^，^7-8^，¹¹^，^14-16]，其中7篇文献给出了均数及标准差。文献异质性检验显示：P < 0.000 01，I²=89%，采用随机效应模型分析。结果显示，半髋关节置换较股骨近端防旋髓内钉术后Harris功能评分更高，差异有显著性意义(MD=-2.46，95%CI：-4.35至-0.58，P=0.01)，见图5。

2.2.6 股骨近端防旋髓内钉与半髋关节置换术后Harris评分优良率对比 6篇文献报道了Harris评分优良率^[6^，^8-10^，^12-13]。异质性检验：P=0.79，I²=0%，采用固定效应模型分析。结果显示，2组术后Harris评分优良率差异无显著性意义(OR=0.87，95%CI：0.60-1.26，P=0.46)，见图6。

2.2.7 股骨近端防旋髓内钉与半髋关节置换术后内科并发症对比共12篇文献报道了内科并发症^[4-15]。异质性检验：P=0.000 2，I²=69%，采用随机效应模型分析。结果显示，2组术后内科并发症差异无显著性意义(OR=0.97，95%CI：0.43-2.17，P=0.93)，见图7。

2.2.8 股骨近端防旋髓内钉与半髋关节置换术后内植物并发症对比共9篇文献报道了术后内植物并发症^[4^，^8-14^，^16]。异质性检验：P=0.19，I²=29%，采用随机效应模型分析。结果提示，2组差异有显著性意义(OR=2.32，95%CI：1.12-4.48，P=0.02)，见图8。表明股骨近端防旋髓内钉内固定组术后内植物并发症更高。

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引言

材料方法

讨论

随着人口老龄化的发展，股骨转子间骨折在老年骨质疏松患者也日益增多，而且老年人转子间骨折多为不稳定型，保守治疗需长期卧床易并发压疮、肺炎，更有研究表明，其伤后1年病死率达22%-39%^[17]。手术内固定治疗可早期下地及负重，改善了患者生活质量，提高患者生存率的同时，还避免了髋内翻畸形^[18]，由于患者的年龄、基础疾病、骨折类型均不同，手术方式的选择仍需综合考虑及存在争议。

股骨转子间骨折的目前手术方式，分为髓外和髓内固定两大类。高龄不稳定的股骨转子间骨折，髓内固定更适用。股骨近端防旋髓内钉作为最典型的髓内固定方式，具有以下特点：①其独有的螺旋刀片并挤压骨碎屑至周围部位，保留头颈部骨质；②增加了刀片与周围接触面积，提高固定锚合力；③独特的刀片设计，提示稳定，减少髋内翻畸形；④手术时间缩短，同时避免了取出内固定后股骨近端不稳定^[19-20]。文献报道，高龄骨质疏松患者中上述优点明显更加明显，减少术后内固定失败及继发骨折的风险，增加锚合力量，股骨近端防旋髓内钉是能有效减少治疗转子间骨折的相关并发症的手术方式^[21]。但是仍有部分骨质不佳的患者，内固定把持力不够，常出现复位失败及骨折不愈合，存在内固定术后断裂、松动等风险，这种情况常发现在高龄骨质疏松患者中，即使是应用了股骨近端防旋髓内钉的螺旋刀片，当针对不稳定型转子间骨折时，股骨近端防旋髓内钉的失败率也较高^[22]。另外相关文献曾报道股骨近端防旋髓内钉术后1年死亡率达到21.4%，原因可能在于股骨近端防旋髓内钉治疗术后卧床时间久，影响了术后早期康复锻炼，同时由于卧床久增加了术后并发症，导致死亡率增高^[23]。

随着人工关节技术的发展，国内外应用半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折也呈现趋势。目前报道的临床疗效均基本满意，优势在于早期的假体稳定性，卧床时间短，负重行走锻炼时间提前，以此同时避免了诸多严重并发症的发生。此次研究分析结果显示，股骨近端防旋髓内钉内固定在手术时间、术中出血量对比半髋置换更少，但其术后内植物并发症更高，而半髋置换术在术后下地负重时间更短、术后Harris评分更高。因此针对高龄不稳定型转子间骨折的治疗上，半髋关节置换存在一定优势，主要表现在稳定性、下地负重时间及术后并发症上，但综合考虑到患者的基础疾病及病情复杂性时，半髋置换治疗对患者造成了更大的创伤，手术过程较长，也增加了患者的经济压力。同时，半髋置换治疗转子间骨折仍有争议，并未普及，况且人工关节假体寿命有限，也存在人工关节并发症的问题，增加了二次手术的风险。

总之，2种手术均是有效的方法，临床实践中选择方式时，应综合考虑包括高龄、合并有骨质疏松症，合并有其他老年性常见疾病等因素。针对不适宜长期卧床，身体条件尚可耐受手术、不稳定型骨折患者，髋关节置换治疗效果还是有一定优势的。另外，当股骨近端防旋髓内钉内固定术后出现断钉、骨折等情况，最终内固定失效时，半髋置换也是可以选择的补救措施之一。

此次研究由于设计研究的局限，纳入文献中文偏多，质量不高，结果可信度受到了影响。尚需更多大样本、多中心的高质量的文献，增加循证医学证据的可靠性，对临床实施提供正确的参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程