NaOCl冲洗液对纤维桩根管粘接强度影响的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0727

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

根管预备：是采用机械和化学手段尽可能去除根管系统内的感染物质的方法，包括病变牙髓组织及其分解产物、微生物、各种毒素及根管壁表层感染的牙本质，其目的是清洁、成形根管，为后续药物消毒及根管充填提供良好条件。

Meta分析：是一种对单独的研究结果进行统计分析的方法，对研究结果间差异的来源进行检验，并对具有足够相似性的结果进行定量合成。

摘要

背景：目前临床上对根管冲洗液NaOCl是否会影响纤维桩的粘接强度尚无定论。

目的：系统评价临床常用浓度NaOCl冲洗液对纤维桩根管粘接强度的影响。

方法：桡骨远端骨折以掌侧锁应用计算机检索建库至 2016年12月31日PubMed、EMbase、Web Of Science、OVID、CBM、ClinicalKey、CNKI、维普、万方等数据库，加以手工检索关于NaOCl冲洗液对纤维桩根管粘接强度影响的随机对照实验，以纤维桩粘接强度为指标进行Meta分析。

结果与结论：共纳入11篇文献，均为随机对照实验，实验组采用NaOCl溶液行根管冲洗，纸尖干燥后分别以全酸蚀系统、自酸蚀系统、自粘接系统进行纤维桩粘接；对照组以纯水或生理盐水行根管冲洗。合并效应量WMD结果显示，NaOCl冲洗液会降低纤维桩根管粘接强度[WMD=-0.90，95%CI(-1.50，-0.31)，Z=2.97，P=0.003]。由于纳入文献异质性较高，故进行亚组分析讨论异质性来源，亚组分析显示：对于全酸蚀系统，尚不能认为NaOCl冲洗液对纤维桩粘接强度有影响[WMD=-2.38，95%CI(-4.86，0.10)，Z=1.88，P=0.06]；对于自酸蚀与自粘接系统，NaOCl冲洗液会降低纤维桩粘接强度[WMD=-1.22，95%CI(-2.17，-0.28)，Z=2.55，P=0.01；WMD=-1.97，95%CI(-2.30，-1.64)，Z=11.73，P < 0.000 01]。由于全酸蚀组与自酸蚀组纳入样本量较小，且异质性较大，其结果可能不具有代表性，尚需更多研究的进一步跟进。现有的数据表明，单独使用NaOCl冲洗液处理根管壁会降低自粘接系统纤维桩的粘接强度。

ORCID: 0000-0001-8445-2116(刘兴容)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 纤维桩, 冲洗, 次氯酸钠, 根管治疗, 粘接, 粘接强度, 全酸蚀, 自酸蚀, 自粘接, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Currently, whether the use of sodium hypochlorite (NaOCl) influences the bond strength of fiber posts is still uncertain

OBJECTIVE: To evaluate the influence of NaOCl on the bond strength of fiber posts by Meta-analysis．

METHODS: Randomized controlled trials about the impact of NaOCl irrigation to the bond strength of fiber posts were retrieved from PubMed, EMbase, Web Of Science, OVID, CBM, ClinicalKey, CNKI, CqVip and WanFang databases, and other databases through manual retrieval as well. The deadline of the collection was December 31, 2016, with no limit of regions and languages. A Meta-analysis was performed with the bond strength of fiber posts as an indicator.

RESULTS: A total of 11 randomized controlled trials were included. In the experimental group (NaOCl group), the root canal was rinsed with NaOCl, and dried followed by fiber post bonding using the total-etching system, the self-etching system and the self-adhesive system. In the control group, the root canal was washed with pure water or normal saline. Meta-analysis showed that weighted mean difference (WMD) (NaOCl group/control group)=-0.90, 95% confidence interval (CI) (-1.50, -0.31), Z=2.97, P=0.003. Subgroup analysis showed that WMD (total-etching: NaOCl group/control group)=-2.38, 95% CI (-4.86, 0.10), Z=1.88, P=0.06; WMD (self-etching: NaOCl group/control group)=-1.22, 95% CI (-2.17, -0.28), Z=2.55, P=0.01; WMD (self-adhesive: NaOCl group/control group)=-1.97, 95% CI (-2.30, -1.64), Z=11.73, P < 0.000 01. As the limited number of enrolled samples in the total-etching group and self-etching group results in a higher heterogeneity, further investigations are warranted. The present data suggests that irrigating the surface of root canals with NaOCl alone has negative impact on the bond strength of fiber posts using the self-adhesive system．

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Post and Core Technique, Sodium Hypochlorite, Root Canal Therapy, Meta-Analysis, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

王望，吴忧，刘兴容. NaOCl冲洗液对纤维桩根管粘接强度影响的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(10): 1634-1640.

Wang Wang, Wu You, Liu Xing-rong. Influence of sodium hypochlorite irrigants on the bonding of fiber posts to root canals: a Meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(10): 1634-1640.

图/表（结果） 8

2.1 检索结果根据上述检索策略，在PubMed(n=29)、EMbase(n=21)、Web Of Science(n=33)、OVID(n=22)、ClinicalKey(n=170)、CBM(n=13)、CNKI(n=30)、维普数据库(n=3)、万方数据库(n=20)初检，共检索出相关文献341篇(包括英文文献275篇，中文文献66篇)，通过阅读文章标题和摘要，初筛出106篇文献，去除重复文献，再仔细阅读全文的材料方法，复筛得到68篇文献，根据纳入排除标准，排除文献57篇，最后纳入11篇文献。文献筛选流程图如图1。

2.2 纳入文献基本情况共纳入11篇文献，其中英文9篇，中文2篇，均为随机对照实验。实验组采用NaOCl溶液行根管冲洗，对照组采用纯水或生理盐水行根管冲洗，纸尖干

燥后，分别以全酸蚀系统、自酸蚀系统、自粘接系统进行纤维桩粘接。其中1篇文献分别进行了剪切强度、拉出强度和推出强度检测，其余10篇只进行推出强度检测；2篇使用全酸蚀系统，2篇使用自酸蚀系统，8篇使用自粘接系统(其中1篇同时使用自酸蚀、自粘接系统，1篇同时使用全酸蚀、自粘接系统)；1篇文献以6组独立实验纳入研究，1篇文献以4组独立实验纳入研究，2篇文献以3组独立实验纳入研究，2篇文献以2组独立实验纳入研究，11篇文献共形成25篇独立研究。纳入文献的基本特征见表1。

2.3 风险评估结果根据Cochrane协作网推荐的风险偏倚评估工具对纳入的11个研究进行评估，纳入文献均排除高风险偏移。11项研究中，无4个及以上项目评估为高度偏倚的研究。其中，随机序列产生(选择偏倚)低风险为72.7%，不确定为27.3%，高风险为0%；分配隐藏(选择偏倚)低风险为63.6%，不确定为36.4%，高风险为0；对研究者和受试者施盲(实施偏倚)低风险为0，不确定为100%，高风险为0；研究结果和盲法评价(测量偏倚)低风险为100%，不确定为0，高风险为0；结果数据完整性(随访偏倚)低风险为63.6%，不确定为0%，高风险为36.4%；选择性报告研究结果(报告偏倚)低风险为72.7%，不确定为9.1%，高风险为18.2%；其他偏倚低风险为0，不确定为100%，高风险为0。具体风险评估情况见图2。

2.4 纤维桩根管粘接强度的Meta分析

2.4.1 Meta分析结果纳入文献的统计学异质性较大，I²=90%，合并效应量WMD，采用随机效应模型进行分析，结果显示：WMD的合并效应量为-0.90，其95%CI为(-1.50，-0.31)，Z=2.97，P=0.003，即差异有统计学意义，NaOCl冲洗液会降低纤维桩根管粘接强度。纳入的25篇独立研究中，8篇研究差异有统计学意义，认为NaOCl溶液的冲洗会降低纤维桩粘接强度^[23，25-27]；5篇研究差异有统计学意义，认为NaOCl溶液的冲洗会增加纤维桩粘接强度^{[20，22，24]}；12篇研究差异无统计学意义，尚不能认为NaOCl溶液的冲洗会影响纤维桩粘接强度^{[18-19，21-23，25，27-28]}(图3)。

2.4.2 亚组分析分析异质性可能的来源。

NaOCl冲洗液对全酸蚀粘接系统粘接强度的影响：全酸蚀组中，共纳入2篇文献，包含4组研究，统计学异质性较明显，I²=83%>50%，其原因可能是由于样本切片厚度的不同造成。使用随机效应模型进行分析，结果显示：WMD的合并效应量为-2.38，其95%CI为(-4.86，0.10)，Z=1.88，P=0.06。即对于全酸蚀系统，实验组与对照组对纤维桩根管粘接强度的影响无统计学差异，尚不能认为NaOCl冲洗液会对全酸蚀系统的纤维桩根管粘接强度造成影响(图4)。

NaOCl冲洗液对自酸蚀粘接系统粘接强度的影响：自酸蚀组中，共纳入2篇文献，包含5组研究，统计学异质性较明显，I²=58%>50%，其原因可能是由于标本贮藏时间的不同造成。使用随机效应模型进行分析，结果显示：WMD的合并效应量为-1.22，其95%CI为(-2.17，-0.28)，Z= 2.55，P=0.01。即对于自酸蚀系统，实验组与对照组对纤维桩根管粘接强度的影响存在明显统计学差异，NaOCl冲洗液会降低自酸蚀系统的纤维桩根管粘接强度(图5)。

NaOCl冲洗液对自粘接系统粘接强度的影响：自粘接组中，共纳8篇文献，其中3篇文献的研究与其他研究存在临床异质性：Ertas等^[20]、夏勇等^[24]的研究中，根管预备过

程中提前使用了2.5%浓度NaOCl冲洗液；Alkhudhairy等^[22]

的研究中，根管预备过程使用了乙二胺四乙酸，故排除。余下的5篇文献，包含9组研究，同质性较好，I²=13%<50%。

使用固定效应模型进行分析，结果显示：WMD的合并效应量为-1.97，其95%CI为(-2.30，-1.64)，Z=11.73，P < 0.000 01。即对于自粘接系统，实验组与对照组对纤维桩根管粘接强度的影响存在明显统计学差异，NaOCl冲洗液会降低自粘接系统的纤维桩根管粘接强度(图6)。

2.4.3 敏感性分析对NaOCl处理后纤维桩粘接强度进行敏感性分析，每次剔除1个研究后将剩余研究合并，发现单独剔除1个研究对结果影响不大，森林图结果未发生质的改变。

2.4.4 发表偏倚分析采用 CMA v2软件绘制漏斗图，结合剪补法进行分析，漏斗图基本对称，不存在潜在的发表偏倚(图7)。

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[43]Ishizuka T,Kataoka H,Yoshioka T,et al.Effect of NaClO treatment on bonding to root canal dentin using a new evaluation method.Dent Mater J.2001;20(1):24.

引言

材料方法

1.1 文献检索由2位研究者通过计算机检索PubMed、EMbase、Web Of Science、OVID、ClinicalKey、生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库和万方数据库，加以手工检索《口腔医学研究》、《华西口腔医学杂志》、《实用口腔医学杂志》、《国际口腔医学杂志》及《中华口腔医学杂志》，检索时间为建库截止至2016年12月31日。同时检索所有纳入文献所引用的参考文献，按照制定的纳入及排除标准，选出有关NaOCl冲洗液对纤维桩根管粘接强度影响的随机对照实验。

以PubMed为例，英文检索策略为：#1：fiber post； #2：irrigation；#3：bond或adhesion或cementation；#4：#1和#2和#3。以CBM为例，中文检索策略为：#1纤维桩；#2冲洗；#3粘接或黏结或黏接；#4：#1和#2和#3。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型：随机或半随机对照；②研究对象：人离体牙为实验标本的纤维桩粘接强度研究；③干预措施：NaOCl溶液行根管冲洗为实验组，纯水或生理盐水行根管冲洗为对照组；④评价指标：粘接强度值(MPa)。

排除标准：①非随机或非半随机对照实验；②使用非离体牙或动物牙进行的研究；③使用非纤维桩进行的研究。④粘接强度值未提及或非MPa表示的研究；⑤NaOCl溶液浓度超过5.25%的研究；⑥未设置对照组；⑦临床报告、综述、讲座、会议报告等文献；⑧重复发表文献。

1.3 数据提取由2名研究员根据纳入及排除标准独立筛选文献、提取数据并交叉核对，如意见不能统一，通过讨论解决或交由第3方裁定。数据提取的内容包括：文献题目、作者姓名、出版年限、样本大小、实验组NaOCl溶液浓度、粘接系统类型、测量实验类型、测量切片厚度、测量切片位置。提取的测量指标为粘接强度值(MPa)。

1.4 文献质量评价本研究纳入随机或半随机对照实验，由两名研究员使用 Cochrane风险评估工具对纳入文献进行评估，如意见不能统一，通过讨论解决或交由第3方裁定，直到达成一致。评价指标包括：随机序列产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结果盲法评价、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他可能的偏倚来源。评估结果分为低度偏倚风险、偏倚风险不确定和高度偏倚风险。若有4个及以上标准判定为高度偏倚，则将文献排除。

1.5 统计学分析采用Cochrane协作网提供的Revman 5.2软件对数据进行Meta分析。本研究纳入的资料为计量资料，采用加权均数差(WMD)，以95%CI作为效应分析统计量。采用I²定量评价纳入研究间的异质性，若I²≤50%，可认为各研究具有同质性，选择固定效应模型进行分析，反之如果具有统计学异质性，则采用随机效应模型分析。若研究之间异质性过大，则行敏感性分析。对潜在的发表偏倚，采用CMA v2软件绘制漏斗图进行分析，检验其是否有潜在的发表偏倚。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

讨论

文章通过Meta分析评价关于临床上NaOCl冲洗液处理根管表面是否会对纤维桩粘接造成影响。Meta分析共纳入11篇文献，1 001个样本，通过粘接强度测试实验测得实验组和对照组粘接强度，合并效应量得出结果显示NaOCl会降低纤维桩粘接强度。由于纳入文献异质性较高，故进行亚组分析讨论异质性来源。亚组分析显示，对于全酸蚀系统，尚不能认为NaOCl冲洗液会对纤维桩粘接有影响，其差异无统计学意义。对于自酸蚀与自粘接系统，NaOCl冲洗液会降低纤维桩粘接强度。但全酸蚀组与自酸蚀组纳入样本量较小，且异质性仍然较大，其结果可能不具有代表性，尚需更多研究的进一步跟进。而对于自粘接组，其纳入文献之间的异质性较小，可以认为NaOCl冲洗液会降低自粘接系统的粘接强度。

随着口腔材料的不断发展，纤维桩由于良好的生物机械性能和美观的效果，受到越来越多临床医生的青睐。如前所述，由于纤维桩具有接近牙本质的高抗弯强度和弹性模量，能够使修复后根管内的应力均匀分布，从而有效降低了根折风险。目前常用的纤维桩种类主要有玻璃纤维桩、碳纤维桩、硅纤维桩、石英纤维桩等几类。相对于传统的金属桩核，纤维桩没有发生电化学腐蚀的风险，不会导致金属离子电解引起牙齿变色，具有较好的美学效果，特别对于前牙区牙体修复具有重要意义。此外，纤维桩不会释放腐蚀性金属离子影响根管壁表面，进而减少了根折的风险。由于其具有良好的生物相容性，也不会导致细胞毒性或过敏反应。随着纤维桩临床应用越来越广泛，不少医生也开始着眼于如何降低纤维桩修复失败的风险。现在较为广泛的观点是，纤维桩修复失败最常见的原因是混合层破坏导致的树脂-牙本质界面失粘接^[2-3]，这一观点也得到不少临床研究的佐证^[29-32]。一些研究表明某些冲洗液的应用^[2，4-9]、粘接系统类型等因素都有可能对树脂-牙本质界面造成影响^[3，10]，进而影响纤维桩的粘接强度。

临床上常用的根管冲洗液有NaOCl、乙二胺四乙酸、氯己定(双氯苯双胍己烷)、过氧化氢等。其中NaOCl作为最常用的冲洗液之一，能够去除牙本质的有机组分(主要是胶原蛋白)，增加单体分子对脱矿牙本质的渗透。然而NaOCl作用于牙本质之后，自身能分解成为氯化钠和氧气。Ari等^[17]研究表明，氧气对树脂粘接材料界面的聚合有较强抑制作用。此外，以NaOCl处理后，牙本质中残留的活性自由基可能与光固化粘接过程中产生的自由基发生拮抗作用，导致反应链提前终止或固化不完全^[33-35]。有研究认为单独应用5%NaOCl冲洗液并不能有效去除根管内的玷污层及残留的根充糊剂。Perdigão等^[36]的研究发现，随着NaOCl作用于牙本质表面的时间增加，粘接强度降低越明显。这可能是由于残余NaOCl附着于多孔的牙本质表面，导致牙本质与粘接层之间的树脂单体聚合不完全。

目前临床上常用的粘接系统主要分为3种：全酸蚀粘接系统、自酸蚀粘接系统、自粘接系统。全酸蚀系统主要通过在粘接界面形成广泛的微机械扣锁结构来获得固位力；自酸蚀系统主要通过酸性单体在粘接界面形成化学-微机械结构来获得固位力，但其酸蚀和粘接一般分为2步或3步独立进行；自粘接系统也是通过化学-微机械结构来获得固位力，但其酸蚀和粘接同步进行。值得注意的是，一些学者认为，相比自酸蚀和自粘接系统，全酸蚀系统形成的微机械扣锁结构能提供更高的粘接强度^[37-39]。且全酸蚀系统使用的磷酸酸蚀剂为强酸性，具有更强的去除玷污层的能力，就本研究而言，全酸蚀系统的蚀刻-冲洗过程在有效去除玷污层的同时，可能会去除部分NaOCl作用后残余的自由基，减少NaOCl对粘接强度的影响。而多数自酸蚀系统与自粘接系统处理剂为弱酸性(pH约为2)，蚀刻性较弱，一些学者怀疑其不能穿过根管内壁的玷污层，形成有效的粘接^[40-41]。此外，自酸蚀系统与自粘接系统并没有去除玷污层，而是直接与玷污层作用，形成杂合层来获得粘接力。因此可以推测，相对于全酸蚀系统，自酸蚀与自粘接系统去除残余自由基的作用较弱，其粘接强度更容易受到残余自由基的影响。这也与本研究得出的结果一致。有研究认为，NaOCl与乙二胺四乙酸联用可减少对纤维桩粘接强度的影响^[42-43]，但其结果仍然存在争议，有待进一步研究。

综上所述，单独应用NaOCl冲洗液进行根管冲洗，会降低自粘接系统的纤维桩粘接强度。如何避免其对粘接带来的影响，还需要进一步研究。本研究的纳入文献为质量较高的临床随机对照研究，但也存在一些不足，如全酸蚀组、自酸蚀组纳入文献较少，样本量较小，得出的结论可能不具有代表性，且其临床异质性较高，尚不能认为NaOCl冲洗液会对此两种系统的粘接效果产生影响，其原因有可能是由于样本切片厚度的不同、标本贮藏时间不同、纳入患者牙体组织状态、纤维桩品牌等因素造成。由于样本量过小，未能进行亚组分析寻找异质性来源，要得出可靠结论尚需要更多相关研究数据的跟进；此外，纳入的部分文献对于风险评估的某些项目未明确说明，影响了风险评估结果。希望未来能有更多相关的高质量随机对照研究，提供大样本随机对照实验数据，为临床医生降低纤维桩粘接的失败率提供更多理论依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程