单侧与同期双侧膝关节置换的安全性、经济性及成效性对比

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.13.001

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

同期双侧膝关节置换：双侧膝关节均存在置换适应证的患者在一次手术中完成双侧病变膝关节的置换。与此种置换方式对应的为单侧置换，即一次手术只进行一侧关节的置换，两侧关节置换分2次完成。同期双侧置换可使患者通过一次手术即彻底地消除疼痛和畸形，达到完全的功能重建，但同时会不可避免地带来手术风险的增长。其所带来的收益提高与风险增加的权衡一直是置换前决策中需要重点考虑的问题。目前仍无确切证据表明双侧膝关节置换更宜于同期进行。

术后30 d再入院率：术后30 d是身体从应激恢复常态的较为敏感的时段，是各种手术并发症发生的高峰期，因此术后30 d再入院率是反映手术质量与安全的重要指标，美国的NSQIP数据库很早就将其纳入考核指标。

背景：由于行膝关节置换的患者多为双侧病变，在采取双侧膝关节同期置换还是单侧置换上一直存在着争议，争论的焦点是双侧同期置换是否可在保证不增加手术风险的前提下使修复效果得到确实的提升，对于此问题人们一直没有形成共识。

目的：从安全性、经济性、成效性3个角度对同期双侧与单侧全膝关节置换进行对比分析。

方法：选择安徽医科大学第一附属医院关节与骨肿瘤外科于2011年4月至2014年4月收治的因重度双侧膝骨关节炎行全膝关节置换的患者118例，根据置换方案分为2组，同期双侧置换组47例，单侧置换组71例。设定反映安全性、经济性、成效性的指标进行归集，最终通过对比、评价得出结论。

结果与结论：同期双侧置换组与单侧置换组在安全性方面差异无显著性意义(P > 0.05)，但在经济性、成效性上，同期双侧置换组显著优于单侧置换组(P < 0.05)。提示在同一严格的手术管理条件下，以及患者耐受的情况下，更倾向于行同期双侧全膝关节置换。但对置换前合并心血管疾病者，行同期双侧全膝关节置换要持慎重态度。置换前合并糖尿病者，要注意置换后感染的监控。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0002-7634-7444(刘元昆)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 关节成形术, 同期双侧, 经济性, 安全性, 成效性, 对比研究

Abstract:

BACKGROUND: Patients with knee arthroplasty mostly had bilateral lesions. It is still controversial to perform simultaneous bilateral surgery or unilateral arthroplasty. The focus of controversy is that bilateral arthroplasty of the same period can get a real upgrade of the repair effect if it does not increase the risk of surgery. There have always existed controversies.
OBJECTIVE: To comparatively analyze simultaneous bilateral and unilateral arthroplasty from aspects of safety, economy and effects.
METHODS: 118 patients suffering from severe bilateral knee osteoarthritis and treated by total knee arthroplasty in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from April 2011 to April 2014 were divided into simultaneous bilateral arthroplasty group (n=47) and unilateral arthroplasty group (n=71). Variables reflecting safety, economy and effects were set up and data were collected and analyzed.
RESULTS AND CONCLUSION: There was no evident difference in safety between simultaneous bilateral arthroplasty and unilateral arthroplasty groups (P > 0.05). In economy and effect, simultaneous bilateral arthroplasty group was significantly better than unilateral arthroplasty group (P < 0.05). These results suggest that with the same surgical management level, if the patient could resist, simultaneous bilateral surgery should be more welcomed, while performing simultaneous bilateral surgery in patients with preoperative cardiovascular diseases should be decided carefully. Patients with diabetes mellitus preoperatively should be guarded against postoperative infection.

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刘元昆，尹宗生. 单侧与同期双侧膝关节置换的安全性、经济性及成效性对比[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(13): 1829-1837.

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图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入观察对象118例，分为两组，同期双侧全膝置换组47例94膝，单侧全膝置换组71例71膝。全部进入结果分析，无脱落。

2.2 基线资料比较人口学变量中的年龄、性别比、身高两组差异无显著性意义(P > 0.05)，体质量差异虽有显著性意义(P < 0.05)，但最终的体质量指数差异无显著意义(P > 0.05)。置换前合并症、置换前实验室检测的7项指标差异无显著性意义。置换前膝关节功能评分差异无显著性意义，见表1。

2.3 隐性安全风险对比反映隐性的安全风险的变量，本文归集了8项，分别为置换后血红蛋白、置换后白蛋白、置换后总蛋白、创口引流量、总出血量、总输血量、手术时长、住院时程。对比8项变量，同期双侧全膝置换组与单侧全膝置换组的差异有显著性意义(P < 0.05)，见表2。

2.4 显性安全风险对比同期双侧全膝置换组置换后并发症11例(23%)，单侧全膝置换组置换后并发症8例(11%)，两组差异无显著性意义(P > 0.05)。将置换后并发症细分化，在死亡、肺栓塞、深静脉血栓形成、脂肪栓塞、切口感染等几种主要的并发症方面差异均无显著性意义；心血管系统、消化系统、神经系统、呼吸系统、泌尿系统并发症的差异两组亦无显著性意义(P > 0.05)。2个反映手术质量与安全的重要指标 “二次手术”与“置换后30 d内再入院”，两组发生率均为零，见表3。

2.5 经济性对比同期双侧全膝置换组的住院费用 (16 136±1 109)元显著低于单侧全膝置换组(29 142± 2 017)元，二者的差异有显著性意义(P < 0.05)。其中住院费用为除去假体后的费用，单侧全膝置换为除去假体后的双倍住院费。

2.6 成效性对比反映成效性的变量，本文归集了4项：HSS评分同期双侧全膝置换组显著高于单侧全膝置换(P < 0.05)；活动度两组差异无显著性意义(P > 0.05)；屈曲挛缩度同期双侧全膝置换组显著低于单侧全膝置换组(P < 0.05)；疼痛评分单侧全膝置换组显著高于同期双侧全膝置换组(P < 0.05)，见表4。

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引言

全膝关节置换经长期实践证实为修复退变性膝关节病安全有效的方法，可解除疼痛症状，恢复关节功能，矫正肢体畸形，显著提高生活质量^[1-4]。由于老龄化程度加重，肥胖人口增加，症状性膝骨关节炎的发患者数不断上升，而伴随全膝关节置换适应证的放宽，其需求量便出现了成对数的增加^[5]。一般而言，退变性膝关节炎多表现为双侧膝关节均有症状和畸形，那么在具体的治疗上，是采用同期双侧还是分期手术，就成了临床上经常要面对的问题。在过去的30年里，人们对同期双侧全膝关节置换的适应证和安全性展开了激烈的辩论。赞成者认为，与分期双侧全膝关节置换相比，接受同期双侧的患者只需要一次住院，一次麻醉，达到完全恢复所需的时间缩短，而功能恢复的程度相当。持反对意见的人则认为，双侧全膝关节置换应分期施行，二次手术的间隔时间为3个月或更长^[5]，其理由主要是与分期置换相比，同期置换的风险增高并可能会增加主要并发症的发生率^[6]。直到今天，骨科医师、健康专家以及卫生管理者依然对上述问题进行着争议。由于缺乏权威的被广泛认同的结论，同时，也由于没有公认的行同期双侧膝关节置换的指征，骨科医师更多地是靠着经验和对积累的资料进行分析从而对采用单侧分期全膝关节置换还是同期双侧全膝关节置换作出选择。

文章选取安徽医科大学第一附属医院近3年因双膝重度骨关节炎而进行全膝关节置换的病例，按同期双侧与单侧分成两组，从安全性、经济性和成效性3个角度进行对比分析，以期为全膝关节置换前的决策提供借鉴。

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材料方法

1.1 设计对比观察试验。

1.2 时间及地点于2011年4月至2014年4月在安徽医科大学第一附属医院关节与骨肿瘤外科完成。

1.3 材料文章所应用的人工关节为美国强生公司生产的PFC SIGMA膝关节系统，该系统由股骨髁假体、胫骨垫片、髌骨和胫骨托与相应的辅助工具等组成，其中股骨髁假体材料采用铸造钴铬钼合金，胫骨垫片、髌骨材料采用超高分子聚乙烯，胫骨托材料采用钛合金，辅助工具材料为不锈钢。其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，较高的强度使植入物不容易疲劳折断及磨损。注册号：国食药监械(进)字2004第3461276号。

1.4 对象选择2011年4月至2014年4月安徽医科大学第一附属医院关节与骨肿瘤外科收治的因双下肢原发性、退变性膝关节炎而需要进行全膝关节置换的患者118例(216膝)，其中男48例，女70例；年龄56-78岁，平均(65.15±5.68)岁。

纳入标准：依照美国风湿病学会关于膝关节骨关节炎的诊断标准^[7]，被确诊为原发性、退变性的膝关节炎，而且双膝均有病变，按Michel Leguesen推荐的膝关节骨关节炎严重性判断方法^[7]，病情为严重以上，疾病进程为晚期，而且均历经主动的保守治疗后，无明显效果。所有纳入者均为初次全膝人工关节置换。患者对治疗方案知情同意。

排除标准：各种继发性膝骨关节炎，包括类风湿性关节炎、血友病性关节炎，痛风性关节炎和创伤后膝关节炎，以及各种原因导致的膝关节翻修、置换髌骨的患者均在排除之列。分期双侧全膝关节置换手术中的二期手术者不被纳入。80岁以上的患者被排除。

分组：医生在充分尊重患者意愿的前提下，形成全膝关节置换的方案。方案仅有2种：①同期双侧全膝置换：即由同一组医生，在一次麻醉下，完成一侧置换后，续贯进行对侧手术。②单侧全膝置换：在一次麻醉下，由一组医师仅完成一侧膝关节置换。按置换方案，所有患者分为两组，同期双侧全膝置换组47例94膝，单侧全膝置换组71例142膝。

1.5 方法

1.5.1 置换前管理

置换前评估：首先要做好手术耐受性评估。在认真询问病史、体格检查的基础上，全面做好各项常规检查，如心电图、胸片、下肢血管彩超及包括三大常规检查在内的各项实验室检测，从而正确评价患者对置换手术的耐受程度。其次，做好术前的技术性评估。对膝关节进行重点的检查，运用美国特种外科医院(Hospital for special surgery，HSS)评分系统对膝关节进行功能评价；进行X射线检查包括前后位像、侧位像、髌骨merchant像和负重位下肢全长像，从而做好全膝关节置换技术性评估。

置换前计划：在正确评估的基础上，完成术前计划，包括骨赘处理，下肢对线的确定，截骨角度的确定、假体类型选择。其中假体类型均为骨水泥型不保留后交叉韧带的后稳定型人工关节。

置换前控制：血压控制的值为< 160/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，空腹血糖稳定在7.0-8.0 mmol/L以下，气道通畅，无咳嗽、咳痰、喘息等。术前禁止吸烟，术前12 h禁食，4 h禁水，术前30 min静脉滴注抗生素。

1.5.2 人工全膝关节置换方法

切口与入路：所有手术由同一组高年资医师施行，使用同一处100级层流净化手术室，患者取仰卧位，留置导尿管，全身麻醉满意后，常规消毒、铺巾、使用电子止血带。屈膝位下取纵向正中直切口切开皮肤，沿髌骨内侧缘切开关节囊，显露关节腔，分离、切除、切断有关组织后，将胫骨外旋脱位以充分暴露胫骨平台和股骨髁。所有患者均不保留后交叉韧带，并不行髌骨置换。

截骨与试模：初步松解内外侧韧带，行髓外定位，胫骨近端截骨；髓内定位，股骨远端4°-6°的外翻截骨；而后股骨前后髁截骨，股骨远端的前后斜面截骨，股骨髁间截骨。完成截骨，适时清理，进行试模的安装调试。结合截骨与试模，对曲伸间隙进行检查调整，以达到等距离的结果，同时适量松解或紧缩做好软组织平衡，最后用no thumb试验，检查髌骨轨迹。

安装与闭合：彻底冲洗骨面并拭干，调和骨水泥，用以固定假体。屈伸膝关节，再次检查稳定性及髌骨滑行轨迹，彻底冲洗术野至无任何残留，留置负压引流管，屈膝45°-60°位闭合切口。

1.5.3 置换后管理置换后24 h拔除引流管，用氟比洛芬酯针镇痛，静脉滴注抗生素预防感染，口服利伐沙班及皮下注射低分子肝素钠预防血栓形成，密切监测生命体征，有输血指征者，及时予以输血。置换后当天即开始康复训练。结合持续被动运动机(CPM)练习，进行踝泵、股四头肌收缩、臀肌收缩和足跟滑移等主动练习。渐次进行站立、助行器协助下行走、独立行走。不断提高下肢功能。

1.6 主要观察指标

1.6.1 随访对全部纳入研究的118例患者在出院后进行跟踪随访。随访的时间点分别为满1个月、满3个月、满6个月、满1年。无失访病例。随访中首先对出院后发生的各种并发症进行调查记录，其次对“二次手术”、“出院后30 d再入院”的情况进行详尽登记；最后，重点是对膝关节功能的恢复情况进行评价，评价从4个方面进行：①用HSS评分系统对膝关节功能进行评估，评估标准：优：85分或更多；良：70-84分；可：60-69分；差：≤ 60分。②用目测类比评分法评估疼痛度，目测类比评分法是临床上最常用的疼痛程度的定量方法：即在纸上画一条10cm长的直线，两端分别标明“0”和“10”的字样，“0”代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛，让患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上标出相应位置，起点至记号点的距离(以cm表示)，即为评分值，分值越高，表示疼痛程度越重。③测量活动度。④测量屈曲挛缩度。所有评价均详细记录。

1.6.2 数据的归集全面、系统、详尽地搜集患者在入院、置换、随访过程中的各种数据，按4个方面进行归集。

基线变量的数据归集：基线变量包括人口学变量、置换前合并症、置换前实验室检测，置换前膝关节功能评分，共4个大的类别。

安全性变量的数据归集：把反映置换安全性的变量分为2类：一类是反映隐性安全风险的变量，包括置换后血红蛋白、置换后白蛋白、置换后总蛋白、创口引流量、总出血量、总输血量、手术时长、住院时程等。这些变量提示的不是病理状况，而是潜在的安全威胁；所以，本文称其为隐性的安全风险变量。另一类是显性的安全风险变量，包括，“置换后并发症”、“二次手术”、“置换后30 d内再入院”，这些变量提示的是真实的病理状况，本文称其为显性的安全风险变量。

经济性变量的数据归集：主要是住院费用。为了更好地对比，归集的住院费用剔除了假体价格。

成效性变量的数据归集：主要是置换后膝关节功能评价HSS评分以及细分化的3个主要项目：置换后膝关节活动度、屈曲挛缩度、疼痛。

1.7 统计学分析对归集的数据，运用SPSS 20.0软件进行处理，计量数据以x(_)±s表示，计数资料以%表示。组间计量数据对比行t 检验，组间计数资料对比行卡方检验，设定P < 0.05时差异有显著性意义。数据处理完毕，从基线变量的全面、均衡、公平性，置换的安全性，置换的经济性，置换的成效性4个方面进行对比分析。

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讨论

3.1 基线变量的分析全面、均衡、公平的基线变量才能保障研究结果的信度。本文中的基线变量基本上符合上述3个特点。

3.1.1 全面性术前基线变量中人口学特征，不仅包括年龄、性别，还包括体质量、身高、体质量指数等。术前合并症涵盖了各系统的疾病，而且增加了2项被许多研究者忽视，但事实上对置换后并发症有着重要影响的变量，“吸烟”与“激素应用史”。术前实验室检测列举了7项变量，其中肌酐、血尿素氮、血小板这3项较少被研究者观察。术前膝关节功能评价包括HSS评分、活动度、屈曲挛缩度、疼痛评分共4项。总之，本文中列举的基线变量较为全面，较完备地反映了患者术前的一般状况、生理、病理状况，及膝关节的功能状况，有效地避免了混杂偏倚。

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3.1.2 均衡性年龄会提高全膝关节置换后并发症的发生率，但在年纪相同的情况下，在置换后并发症方面同期双侧全膝置换与单侧全膝置换差异并无显著性意义。对于年龄大于80岁的患者，无论是双侧还是单侧，置换后的并发症均显著提高^[8]，但也有文献报道80岁以上的患者全膝关节置换后并发症，同期双侧显著高于单侧^[9]。本研究中未选取80岁以上的患者，避免了因80岁以上患者在组间的分布不均可能产生的误差，本文中行同期双侧全膝置换的年纪较单侧全膝置换要小一些，但差异无显著性意义。

肥胖也是提高术后并发症发生率的因素，体质量指数超过40 kg/m²可显著增加术后并发症^[10-11]，本文选取的病例，虽体质量同期双侧全膝置换组较单侧全膝置换差异有显著性意义(P < 0.05)，但体质量指数均在40 kg/m²以下，且差异无显著性意义(P > 0.05)，其他的，如性别比、身高，差异均无显著性意义。因此，在人口学方面，两组的基线变量总体上是均衡的。

一般而言，行同期双侧全膝置换的患者，较之于单侧全膝置换前合并症较轻，身体各项状况较好，耐受性较强，但本文两组患者的术前合并症、实验室检测、膝关节的功能评价差异均无显著性意义，因此，两组的术前基线变量基本对称，避免了选择性偏倚。

3.1.3 公平性假体类型、手术径路、止血带的使用、医生的技术水平等方面都是与关节置换紧密联系的变量，通过严格的手术管理使上述变量在组间高度趋同，从根本上保证了上述变量在组间的公平性。

3.2 同期双侧全膝关节置换与单侧全膝关节置换的安全性分析

3.2.1 隐性的安全风险分析置换后血红蛋白、置换后白蛋白、置换后总蛋白、总失血量、创口引流量、总输血量、手术时长、住院时程，这8项指标提示的不是身体常态的病理状况，而是潜在的安全威胁，所以，本文将其称为隐性的安全风险。置换后血红蛋白、置换后白蛋白，置换后总蛋白的降低，以及总失血量的增加，提示全身机能下降、肌体应激加大，相关器官负荷加大，置换后并发症发生的风险增加^[12]；创口引流量增加，提示切口创伤大，切口感染与切口延迟愈合的风险的增加^[13-15]；手术时间长，提示术中安全风险大，相关术后并发症发生的风险增加；住院时间长，提示医院感染风险增加，身体恢复的时间加长；输血量的增加，加大了输血相关传染病的风险^[16]。同期双侧全膝置换组的手术时长、住院时程显著高于单侧全膝置换组(P < 0.05)，创口引流量、总失血量、总输血量，同期双侧全膝置换组显著高于单侧全膝置换组(P < 0.05)，置换后血红蛋白、置换后白蛋白及置换后总蛋白同期双侧全膝置换组明显低于单侧全膝置换组(P < 0.05)，因此，同期双侧全膝关节置换组的隐性安全风险显著高于单侧全膝置换组。

3.2.2 显性的安全风险分析与隐性的安全风险指标相对，置换后并发症率、二次手术率、置换后30 d再入院率，提示的是身体的病理状况，本文将其称为显性的安全风险指标。

有研究者认为，全膝关节置换后并发症发生率，同期双侧显著高于单侧^[17-18]，但也有文献报道，二者差异无显著性意义^[19-23]。本文的同期双侧全膝置换组，置换后总并发症11例(23%)，单侧全膝置换组，置换后总并发症8例(11%)，虽然同期双侧组的总并发症率高于单侧组，但没有显著性意义。

死亡是最重要的置换后并发症，但本研究的两组死亡例数均为0。除死亡外的其他的几项严重的并发症，如腓总神经损伤、脑血管意外、肺栓塞、脂肪栓塞、切口深部感染均未出现。

深静脉血栓形成也是一项严重的并发症，本文中同期双侧全膝置换组出现1例深静脉血栓形成(2%)，单侧全膝置换组未出现，但两组差异没有显著意义(P > 0.05)，同期双侧全膝置换组出现2例切口感染(4%)，单侧全膝置换组出现1例切口感染(1%)，虽然上述切口感染均为浅层感染且两组差异无显著意义，但也提示同期双侧组术后感染风险较高。3例切口感染中2例术前有糖尿病合并症。两组整体感染率为3%，而术前糖尿病合并症者术后感染率高达7%，提示术前有糖尿病合并症的患者术后更易感染。有研究持相近观点^[18^，^24-25]。

除上述死亡、几种严重的并发症外，其他系统的其他置换后并发症，两组差异均无显著性意义。但其中心血管系统的疾病要引起重视。同期双侧全膝置换组心血管系统并发症共有5例(10%)高于其他系统的并发症的发生率，也高于单侧组(2.8%)，这提示同期双侧置换更易诱导术后心血管并发症。有研究持同样的观点^[12^，¹⁸^，^26]。两组置换后心血管并发症合计为7例(整体发生率为5.93%)，这7例中有术前心血管合并症的为5例，以术前心血管合并症为基数计算，置换后心血管并发症发生率则高达到7.2%，这提示术前心血管合并症为置换后心血管病发生的高危因素。有文献报道显示了与本文相同的结果^[27-29]。因此，术前有合并心血管疾病的患者选择同期双侧全膝关节置换要慎重。

二次手术指因关节疼痛、关节僵硬、假体松动、假体周围骨折、深部感染等而进行的翻修术，是反映手术质量与安全的一项重要指标。

术后30 d是身体从应激恢复常态的较为敏感时段，是各种手术并发症发生的高峰期，因此术后30 d再入院率是反映手术质量与安全的重要指标，美国的NSQIP数据库很早就将其纳入考核指标^[30-31]。所谓术后30 d再入院，指的是因各种原因入住任何医院。本文将二次手术率与置换后30 d再入院率作为显性安全风险的考核指标可以更加深入全面地反映置换的安全性。研究发现，两组的二次手术率与置换后30 d再入院率均为0。

置换后总并发症两组差异无显著性意义，具体到各严重的并发症，各系统的其他并发症，两组差异亦无显著性意义。2个特设的反映手术质量与安全的重要指标，两组均为0。上述结果提示在显性安全风险方面，同期双侧与单侧差异无显著性意义。

但要指出的是，本文研究的患者例数较少，全膝关节置换后并发症的发生率、二次手术率及30 d再入院率相对较低，在样本量较少的情况下，存在着显著性差异无法体现的可能性，对于两组显性安全风险差异无显著性意义的对比结果，作者无法绝对排除是由样本量少所导致的可能性。增加患者的例数，提高对比的信度，是今后研究努力的一个方向。

隐性安全风险与显性安全风险是互相联系的，前者通过后者体现，虽然同期双侧的隐性安全风险显著高于单侧，但二者在显性安全风险上却差异无显著性意义，提示隐性安全风险最终并没有转化为显性的安全风险。可能的原因在于严格的手术管理特别是术后管理有效化解了隐性安全风险向显性安全风险的转换。

既然隐性的安全风险最终没有落实到显性的安全风险上，因此，在同一严格的手术管理条件下，虽然同期双侧全膝关节置换的隐性安全风险显著高于单侧全膝关节置换，但由于二者显性安全风险方面差异无显著性意义，所以最终可以认为同期双侧全膝关节置换与单侧全膝关节置换在安全性方面差异无显著性意义。

3.3 经济性分析对重度双膝骨性关节炎患者，是选择同期双侧还是分期单侧，其经济意义不仅牵涉个人微观层面，也牵涉到国家宏观层面。

同期双侧全膝置换组的平均费用显著低于单侧全膝置换组(P < 0.05)，费用差额近1.3万元。目前医保的平均报销比例为60%，个人负担40%行同期双侧比分期双侧个人要少负担住院费用13 000.00×40%= 5 200.00元。同期双侧平均住院时程为16.6 d，单侧为15.4 d，因此，行全膝关节置换手术患者，分期双侧比同期双侧住院时程要增加15 d左右，对于部分未退休的患者，这意味着分期双侧要增加15 d的误工损失。虽然按有关法律规定，职工生病期间基本工资照付，但效益性工资要扣除，按2014年合肥人均工资4 121元计算，效益工资大约为：4 121×60%=2 473元。15 d的误工损失约为1 236元。仅此二项，同期双侧全膝置换组就要比单侧全膝置换组少负担费用6 436元。如果加上陪护方面产生的人工，同期双侧全膝置换组的经济性更显著。

在国家宏观层面，同期双侧全膝关节置换的经济性更加巨大。保守估计，每年国内行全膝关节置换的患者6万人左右^[32]，须进行双侧手术的约为2万人，假设均行同期双侧，则国家负担的医药费为：2万×1.6万元× 60%=1.9亿元，若均行分期双侧，则国家负担医药费用2.9万×2万×60%=3.5亿元，二者相差1.6亿元。由于人口老龄化加重、肥胖人口增加，原发性膝关节炎患者人数不断上升，随着全膝关节置换手术适应证的放宽，其需求量呈对数增加^[5]，2008年美国行全膝关节置换的人数达到40万，预计到2020年，人数将会达到140万^[33]。国内的全膝关节置换起步较晚，但人口基数大，是美国的10倍，可以肯定未来行全膝关节置换的人数会越来越多，因此行同期双侧全膝关节置换的宏观经济效益更加显著。

3.4 成效性分析本文对膝关节功能进行评价，是从HSS评分、膝关节活动度、屈曲挛缩度、疼痛度4个方面进行的。置换前组间4个方面的对比差异均无显著性意义(P > 0.05)，提示两组患者的膝关节功能均很差。两组组内置换前置换后4个方面对比，差异均有显著性意义(P < 0.05)，提示置换后两组患者的膝关节功能均有明显改善。但置换后1年，两组间4个方面的对比发现，HSS评分同期双侧组显著高于单侧组(P < 0.05)，活动度差异无显著性意义，屈曲挛缩度、疼痛同期双侧组均明显优于单侧组(P < 0.05)。综合4个方面置换后1年评价，本文认为同期双侧全膝关节置换后成效性明显优于单侧全膝关节置换，王致华^[34]、张延杰等^[35]的研究结果与本文相同。重度膝关节炎患者，一般双侧均有症状。行单侧手术者，术侧膝恢复了正常的生理结构，而对侧膝则仍处于病理状态，在对侧膝的影响下，术侧膝时时处于不良状态，生理正常功能的恢复受到阻碍。而同期双侧手术者，双侧膝关节同时恢复了正常的生理结构，二者之间没有不良影响，术后生理功能恢复的效果自然要显著优于单侧全膝关节置换者^[36]。

结论：对于重度、双膝的骨性关节炎患者，初次行全膝关节置换，在相同严格的手术管理条件下，同期双侧置换与单侧置换在安全性方面差异无显著性意义，但在经济性与成效性上，前者明显优于后者。因此，上述患者在手术耐受的前提下，更应倾向于选择同期双侧全膝关节置换，而不是分期双侧。

但对术前有合并心血管疾病者，在选择同期双侧膝关节置换时要持慎重态度，临床医师要认真做好术前评估，慎密地分析患者手术的耐受性以做出最切实的选择；如果选择了同期双侧膝关节置换，置换后要严格地做好心血管疾病的监护与及时处理工作。

置换前合并糖尿病的患者，选择同期双侧膝关节置换时，要特别注重感染的监控。