斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定修复跟骨骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.53.011

摘要/Abstract

摘要：

背景：采用开放性手术治疗跟骨骨折，容易造成较大的创伤。

目的：探索斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的临床效果。

方法：回顾性分析73例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的临床资料，按照治疗方法分为常规组(n=36)和实验组(n=37)，分别实施常规切开复位内固定治疗和斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗。

结果与结论：与常规组相比，实验组患者住院天数缩短，住院费用降低，美国足踝创伤协会之足部评分、Böhler角和Gissane角无明显变化，并发症发生率明显下降。表明对Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者实施常规切开复位跟骨板内固定治疗和斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗可以获得基本相当的临床效果，而斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗具有住院时间更短、费用更低的明显优势，同时也能有效控制并发症发生。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 跟骨骨折, 斯氏针, 撬拨复位, 闭合复位, 中空钉, 内固定, 修复, 跟骨骨折

Abstract:

BACKGROUND: The treatment of calcaneal fractures using open surgery is likely to cause greater trauma.

OBJECTIVE: To explore the clinical effect of steinmann pin poking closed reduction axial combined with lateral multiple hollow screws internal fixation in repair of Sanders II, III type calcaneal fractures.

METHODS: The clinical data of 73 patients with Sanders II, III type calcaneal fractures were retrospectively analyzed and divided into conventional group (n=36) and experimental group (n=37) according to the treatment method. Patients in these two groups were respectively treated with conventional open reduction internal fixation and steinmann pin poking closed reduction axial combined with lateral multiple hollow screws internal fixation.

RESULTS AND CONCLUSION: Compared with the conventional group, the hospital stays of patients in experimental group were shorter, hospital costs reduced. There were no obvious changes in the foot rating from the American Association of Ankle Injuries, Böhler angle and Gissane angle. The incidence of complications was significantly decreased. These results demonstrate that the treatment of Sanders II, III type calcaneal fractures with conventional open reduction and bone plate internal fixation and steinmann pin poking closed reduction axial combined with lateral multiple hollow screws internal fixation can obtain the basic equivalent clinical effect, however, the treatment of steinmann pin poking closed reduction axial combined with lateral multiple hollow screws internal fixation have more obvious advantages, such as a shorter hospital stays, less hospital costs, and also can effectively control the complications.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 7

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。

1.2 时间及地点试验于2013年5月至2014年5月在福建医科大学附属第二医院石狮分院完成。

1.3 对象福建医科大学附属第二医院石狮分院2013年5月至2014年5月收治的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者。

纳入标准：经跟骨侧位及轴位常规X射线检查以及跟骨冠状面CT扫描，确诊为SandersⅡ或Ⅲ型跟骨骨折(图1)^[6]。

排除标准：①局部软组织条件差者。②开放性骨折者。

剔除标准：对已被选入本临床研究，属于以下情况之一者，作为剔除病例。①不符合纳入标准，或符合排除标准者。②未完成整个试验者。③无任何记录者。

脱落标准：对已被选入本临床研究，属于以下情况之一者，作为脱落病例。 ①受试者依从性差，不能顺利接受治疗者。②受试者因个人原因不愿意继续进行临床试验，向主管医生提出退出者。

最终获得患者73例，其中男40例，女33例，年龄17-61岁，平均(42.15±12.16)岁。经Sanders分型Ⅱ型37例，Ⅲ型36例，均为新鲜骨折。患者及家属均知情同意。研究方案经福建医科大学附属第二医院石狮分院医学伦理部门审核。按照治疗方法分为常规组(n=36)和实验组(n=37)。两组一般资料差异无显著性意义(P > 0.05)。

1.4 材料 ①斯氏针由上海浦东金环医疗用品有限公司提供，注册号：国食药监械(准)字2010第3461261号。产品采用00Cr18Ni14Mo3不锈钢材料制成，灭菌或非灭菌包装。经检测，具有良好的抗氧化性及腐蚀性和生物相容性，无血液毒性。②中空钉，由Dieter Marquardt Medizintechnik GmbH提供，注册号：国食药监械(进)字2006第3460158号。产品由螺钉和螺钉垫片组成，螺钉材料采用ISO5832-1不锈钢、Ti₆Al₄V钛合金或ISO5832-11钛6铝7铌合金，螺钉垫片材料采用ISO5832-1不锈钢或ISO5832-11钛6铝7铌合金。非灭菌包装，经检测，具有良好的抗氧化性及腐蚀性和生物相容性，无血液毒性。

1.5 方法

1.5.1 术前准备术前对2组患者进行常规跟骨侧位、轴位、足前后位X射线片拍摄，并对相关指标进行测量。

1.5.2 内固定治疗实验组实施斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗，对患者实施常规腰麻或硬膜外麻醉，待达到理想麻醉效果之后，经C型臂X射线机透视，于跟骨结节上方，跟腱止点外侧，取斯氏针沿跟骨纵轴保持前下斜向状态钻入跟骨。观察透视效果，待斯氏针钻至下陷骨折块下方时停止钻入，开始进行复位。复位过程中，术者一手握住患者足部远端，保持跖屈，另一手同时利用斯氏针进行撬拨复位，将两骨折断端进行妥善对合，对塌陷的关节面进行复位，恢复距下关节面的正常平整状态。医助负责利用双手掌根部对患者跟骨两侧进行挤压，恢复足跟的正常宽度。然后，在骨折线上临时用克氏针对骨折块进行垂直固定。术中进行透视，待达到满意复位效果之后，于跟腱止点上外侧进针，沿跟骨纵向钻入粗导针，穿后关节面下方，在跟骨外侧1/2部分运行至跟骨前端。于第一粗导针入点下外方选择另一入点同样用粗导针纵向钻入，由后外朝向跟骨前、内侧方向运行，穿跟骨体部骨折线，至跟骨内前侧端。再用2枚细导针按照横向由外向内的方式，穿丘部或者后关节面骨折块钻入到跟骨前内侧壁上或者载距突上，细导针与后关节面呈平行状态。再次透视观察各导针的位置，达到满意位置之后，顺细导针横向拧入2枚适长直径4.5 mm中空钉，再顺粗导针纵向拧入2枚适长直径6.5 mm中空钉。术中注意螺钉入点和止点应选择在致密骨质处，螺钉要足够长(图2)。

常规组参考文献[7]实施常规切开复位内固定治疗，采用外侧延长“L”切口，直视条件进行骨折块和距下关节面复位。对于存在关节面塌陷性骨折复位后存在严重骨缺损的患者，予以植骨支撑辅助治疗。

1.5.3 术后处理常规组内固定后对患者实施常规跟部冷敷和患肢适当抬高，并予以抗生素治疗。观察组利用石膏托对患肢进行固定4周。内固定后4周，指导患者下地活动，内固定后8周后，使患者具体情况进行负重行走。记录2组患者的住院天数和住院费用。

1.5.4 修复效果评价标准内固定后12个月对患者进行美国足踝创伤协会之足部评分(Maryland评分)。其中，总分69分以下为差，70-79分为一般，80-89分为良，90-100分为优。

1.5.5 不良反应评价记录两组术后并发症发生情况。

1.6 结局观察指标主要结局观察指标为患者功能评分及影像学变化；次要结局观察指标为患者的住院天数和住院费用。

1.7 统计学分析利用SPSS 19.0软件进行数据分析，美国足踝创伤协会之足部评分等均予以t 检验，术后并发症发生率均予以χ²检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

骨折的治疗包括骨折复位、固定、功能锻炼三部分，也就是说骨折复位后，必须采用某种固定保障骨折不再错位，同时进行功能锻炼防止肌肉萎缩、关节粘连等并发症^[7]。如今现代化发展，因交通事故、高空坠落等高能量损伤的发生率明显提高，跟骨骨折患者人数不断增加^[8]。

跟骨骨折是一种常见的骨折类型，以往对跟骨骨折患者进行治疗的过程中，切开复位内固定的应用十分广泛^[9-11]。但是，切开复位内固定过程中容易对患者造成较大的创伤^[12-13]。内固定后有皮肤感染、坏死的可能性，导致骨延迟愈合、骨不愈合等手术切开复位内固定常见并发症的出现。跟骨撬拨复位术在C型臂X光机下，将钢针插入跟骨骨折的部位，将骨折处复位并用钢针固定好，治疗过程创伤小、治疗周期短^[15-18]。采用闭合复位或经皮克氏钢针撬拨复位骨折断端满意后，再进行中空钉内固定治疗，能够以最小的创伤，获得满意的复位及可靠的固定，符合现代医学发展的无创及微创趋势^[19]。

临床对跟骨骨折患者进行分型的时候可以采取不同的标准。其中，Sanders 分型是一种重要的分型标准，该标准按照冠状位以及轴位CT表现具体情况进行划分，根据不同患者后关节面的骨折情况，对跟骨关节内骨折进行分类。Sanders分型按照CT30°半冠状位扫描，最大程度显示距下关节后关节面，将跟骨平均分为3柱，跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的AB两线分为3个等大的区域，产生3种潜在的骨折块，外侧、中央、内侧。这一分类标准可以很好的反映出不同患者跟骨后关节面的损伤情况，对患者的骨折情况进行合理的划分。有助于按照不同的分型对患者实施诊断性的治疗，以更好的提高预后效果^[20]。本试验中SandersⅡ、Ⅲ型患者骨折明显移位。

现如今，治疗跟骨骨折的方法有很多，且主要分为功能疗法和Ⅰ期关节融合、开放复位内固定和闭合复位内固定，不同的治疗方法具有各自的特点以及适应症。以往大多采用保守治疗的方式。随着医学影像学的不断发展，手术治疗开始得到广泛的应用。但是，在跟骨骨折的治疗方法和相关技术等方面，依然存在不同的观点。现如今，临床治疗SandersⅡ、Ⅲ型的跟骨骨折的过程中，切开复位内固定撬拨复位内固定是两种应用十分广泛的方法^[21-23]。其中，通过切开复位内固定，可以应尽可能的实现解剖复位，对跟骨的正常形态予以有效的恢复，避免出现创伤性关节炎及其他并发症^[24]。具体的治疗过程中，大多采用外侧延长“L”切口。这种手术切口对患者周围结构的损伤小，并能够更加方便的在直视条件进行骨折块和距下关节面复位，最大程度减少对周围血管和神经以及肌腱等的损伤^[25-27]。实施切开复位内固定的时候，要注意掌握相应的手术适应症，术中要尽可能的减少反复复位等操作，以缩短手术时间，减少骨筋膜室综合症的出现，促进患者的术后恢复。撬拨复位内固定是一种简单易行的治疗方案，在透视情况下进行闭合复位，对患者的损伤较小^[28-30]。本试验发现，2组患者在疼痛和功能方面效果接近。2组患者的Böhler角和Gissane角较治疗前均得到显著改善，治疗前后2组患者的Böhler角和Gissane角差异无显著性意义。提示对Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者实施常规切开复位内固定治疗或者斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗，均可以获得良好的临床效果，有效改善患者的足部功能，获得理想的临床修复效果。试验结果还显示，实验组患者的住院天数和住院费用比常规组短，并发症发生率比常规组低。斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗具有住院时间更短、费用更低的明显优势。这是因为斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗的过程中造成的手术创伤更小，术中暴露更少，因此不会对患者的患处周围组织产生过多的影响，更有利于患者的术后恢复，且能偶有效减少各种术后并发症的出现^[31]。本试验结果也显示，常规组有4例出现切口开裂或皮瓣坏死，而实验组则无切口开裂病例。可能因为斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗过程中不会对患者的局部软组织产生较大的损伤，因此在术后伤口并发症相对较少^[32]。但斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗也存在一些缺点，包括术中需要依赖影像学透视结果以及操作者的经验进行复位，无法很好的对跟骨骨折断端予以显露，不利于后关节面塌陷及移位的重型骨折的复位^[33-35]。另外，在本试验中，受到研究时间以及实际条件等因素的影响，所纳入研究的病例总数十分有限，相应的观察指标等也较少，所获得的相关的结果以及结论等均有可能存在一定的不足之处。为此，进一步结果，还有待在今后的研究中通过增加观察指标、不断扩大样本容量、延长观察时间等方式予以探讨。另外，对于粉碎严重型跟骨骨折，闭合复位会较困难，斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗可能无法获得理想的效果。对于此类患者，可选择实施切开复位植骨支撑跟骨钢板内固定治疗。

综上所述，对Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者实施常规切开复位内固定治疗和斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗可以获得基本相当的临床效果，斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定治疗具有住院时间更短、费用更低的明显优势，同时能有效控制术后皮瓣坏死、感染等严重并发症的发生。临床治疗过程中，应根据患者的损伤程度、骨折类型、全身和局部情况以及技术条件，合理选择治疗方法，以提高临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程