自体与同种异体组织移植重建膝关节前十字韧带

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.51.024

摘要/Abstract

摘要：

背景：关节镜辅助下重建前十字韧带的移植物主要有自体组织移植物、同种异体组织移植物，各具优势，对于如何选择移植物存在较多争议。

目的：评价关节镜辅助下自体与同种异体组织重建膝关节前十字韧带的疗效。

方法：回顾性分析2010年6月至2013年6月于阿克苏地区第一人民医院骨科行关节镜辅助下膝关节十字韧带重建52例患者的临床资料，其中自体组织移植组27例，同种异体组织移植组25例。

结果与结论：与同种异体组织移植组相比，自体组织移植组重建后住院天数和发热天数均减少(P < 0.05)。两组重建后物理学检查、功能试验、国际膝关节文献编制委员会分级评估标准与Lysholm-Tegner膝关节综合功能评定结果比较差异无显著性意义(P > 0.05)。结果证实，关节镜辅助下自体与同种异体组织重建膝关节前十字韧带均是安全可行的手术方案；自体组织移植与同种异体组织移植重建前十字韧带重建后膝关节功能恢复疗效相同，但两组间住院天数和发热天数之间的差异将影响人们对移植物的选择。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 前十字韧带, 关节镜, 膝关节, 损伤, 自体组织, 同种异体组织, 移植, 重建后住院天数, 重建后体温, 重建后功能恢复

Abstract:

BACKGROUND: There are two kinds of grafts used in anterior cruciate ligament reconstruction: autograft and allograft, each of which has its own advantages and disadvantages. There are a lot of debates on the selection of grafts.

OBJECTIVE: To compare the clinical outcomes and differences of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using allografts and autografts.

METHODS: Form June 2010 to June 2013, 52 patients with anterior cruciate ligament injuries were divided randomly into two groups: 27 patients received autografts and 25 patients underwent allografts.

RESULTS AND CONCLUSION: The average hospitalization days and postoperative fever days were fewer in the autograft group than the allograft group (P < 0.05). There was no significant difference between the two groups in terms of physical examination, functional tests, grading evaluation and Lysholm-Tegner evaluation (P > 0.05). These findings indicate that both autografts and allografts for arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction are safe and feasible. There is no difference in functional recovery between allografts and autografts, but the their difference in hospitalization days and postoperative fever days can influence the choice of grafts.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: tissue engineering, arthroscopes, knee joint, ligaments, transplantation

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

设计：回顾性调查分析。

时间及地点：于2010年6月至2013年6月于阿克苏地区第一人民医院骨二科完成。

对象：2010年6月至2013年6月在本院行关节镜辅助下前十字韧带重建治疗的患者，从病历资料及患者电话回访资料中，选出行关节镜辅助下前十字韧带重建治疗的成人患者52例。

纳入标准：所纳入的患者为经MRI、应力X射线片、临床物理学检查和关节镜检查证实为孤立性Ⅲ度前十字韧带损伤，文章术式选择主要根据术者的临床技能、经验以及患者的经济条件所决定，纳入患者均对治疗知情同意。

排除标准：严重的原有患肢畸形，神经肌肉系统疾病，合并后交叉韧带、后外侧复合体损伤及严重的血管损伤，膝关节骨折，开放损伤等情况。

方法：

分组及干预：根据韧带重建所选用的材料分为自体组织移植组27例，同种异体组织移植组25例。

移植物的获取及准备： ①自体组织移植组：取同侧股薄肌及半腱肌，长18-20 cm，编织缝合成直径约8 mm肌腱。②同种异体组织移植组：取在-70 ℃至-80 ℃深低温韧带组织库保存10 d以上的同种异体移植物，同种异体肌腱由山西澳瑞生物公司骨组织库提供，常温生理盐水中解冻。根据重建需要修整移植物，编织缝合成直径约 8 mm肌腱。

重建方法：使用同种异体移植物或自体移植物完成膝关节前十字韧带重建，均由同一术者完成，麻醉生效后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，上止血带，压力70 kPa，膝眼常规前入路，进入关节镜及工具，清除部分增生滑膜，切除残存的前交叉韧带，清理髁间窝，实用硬膜外针芯在内侧膝眼内侧定位，做一辅助入路，显露前交叉韧带前内侧束及后外侧束股骨侧止点，在两止点中间定位股骨隧道，先沿辅助入路，打入隧道定位导针，用空心钻钻通股骨侧隧道，测量隧道总长度后计算所用Endobutton的型号，再用隧道钻钻合适深度的股骨侧隧道，然后在胫骨侧定位器协助下钻胫骨侧隧道，自胫骨隧道向股骨隧道拉入已编织好的韧带，用Endobutton固定股骨侧，拉紧重建韧带的胫骨端，用胫骨旋转翼加PEEK螺钉固定胫骨侧。

所有患者重建后佩带膝关节角度锁定支具，角度锁定在15°-70°，2周后扩大至15°-90°；4周后解除锁定，但仍用支具保护。

重建后疗效评价：

一般情况比较：重建后住院天数和发热天数。

物理学检查：①Lachman与中立位前抽屉试验(anterior drawer test)：根据胫骨平台在股骨髁上向前移动的距离分为1-3度，其中1度为0-5 mm，2度为6-10 mm，3度为> 10 mm。②轴移试验：0度，无轴移现象；1度，胫股关节之间有滑动感；2度，有跳跃感；3度，有一过性的交锁。

功能试验：采用Daniel’s单腿水平跳跃与Harner’s垂直跳跃，每条腿跳跃3次，取平均值计算水平或垂直跳跃指数(患侧/健侧×100%)，≥90%为正常，71%-89%为接近正常，50%-70%为异常，< 50%为严重异常或不能测试。

采用国际膝关节文献编制委员会分级评估标准和Lysholm-Tegner膝关节综合功能评定标准评分^[8-9]。

主要观察指标：记录并比较两组患者的重建后住院时间及重建后住院期间体温，统计重建后 1 年膝关节物理学检查、Lysholm-Tegne评分及国际膝关节文献编制委员会分级评估标准，评价关节功能^[10-11]。

统计学分析：数据分析采用SPSS 19.0统计学软件。计量资料用x(_)±s表示，计数资料用百分率表示，组间数据差异的比较采用两样本t 检验和χ²检验，P < 0.05 为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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讨论

前十字韧带损伤后易出现膝关节稳定性降低，易出现膝关节退行性改变加速，最有效的治疗方案是行经关节镜前十字韧带重建。

目前主要移植物有自体移植物、同种异体移植物。在自体移植物中自体骨-髌腱-骨复合体被认为是重建韧带的最佳选择^[12-13]，其存在易再血管化、抗拉强度最好、等长重建等优点。然而随着手术技术的不断完善，越来越多的研究结果发现自体股薄肌/半腱肌移植物与骨-髌腱-骨的长期疗效无明显差别^[14-17]，且自体骨-髌腱-骨移植后易出现髌骨软化、膝前疼痛、髌韧带短缩，甚至髌腱断裂和髌骨骨折等^[18]。但有学者研究认为膝关节屈曲及内旋于股薄肌/半腱肌有关，取腱后易出现膝关节屈曲及内旋力量降低^[19-20]。目前，自体股薄肌/半腱肌和同种异体肌腱在临床上应用最多，关于两者的应用存在争议^[21-22]。

随着技术的发展，同种异体肌腱越来越多的使用于韧带重建，是自体肌腱的良好替代品，其最大的优点是消除了供区并发症，另外还具有切口小、重建时间短的优点^[23-24]，适合于自身肌腱质量较差，无法满足手术使用及复合韧带损伤需行多处韧带重建。但重建中使用同种异体组织存在较多制约，首先是疾病传播及感染，尤其是艾滋病及乙型肝炎的传播，有报道显示^[25]：艾滋病的发生率为1/600 000。其次是植入物的保存及重建前消毒灭菌，有研究表明同种异体骨-髌腱-骨植入体内后患者出现化脓性关节炎，植入前细菌培养的阳性率可达到13.25%^[26]。所以，在同种异体组织的使用中要严格地筛选供体外，还要在严格的无菌条件下获取、无菌密封深低温保存移植物及植入前应用抗生素。既往许多学者对使用自体肌腱和同种异体肌腱的效果进行了研究，但研究过程中存在许多影响最终结果的干扰因素^[27]，如患者性别、年龄、日常活动情况、患者对治疗的理解程度和伦理等，无法完全按照预期实验步骤进行操作，文章中所纳入患者也受上述干扰因素的影响，无法真正做到随机化。

文章研究显示，无论自体组织或是同种异体组织，随着患者重建后恢复期的延长，移植物附着强度的逐渐提高、移植物的再塑、关节辅助限制结构的逐渐代尝，关节的稳定程度将不断改善，通过研究，重建后膝关节稳定性的提升，主要取决于重建中需要合理的选择移植物的宽度，需要重建后积极行功能康复训练。

文章结果显示，自体组织移植组与同种异体组织移植组相比，除重建后住院天数，重建后发热天数两组之间有明显差异外，两组之间的并发症、物理学检查、功能试验、国际膝关节文献编制委员会分级评估标准与Lysholm- Tegner膝关节综合功能评定无明显统计学差异，其疗效相近，于近年来许多报道一致^[28-30]。

对于多发韧带损伤、自体组织供给不足，韧带翻修重建手术，中老年或运动量较少的患者，同种异体组织是自体移植物的良好替代物^[31-55]，另外需要说明的是，除了移植物的合理选用外，重建中骨道的建立、精确的解剖重建及重建后的功能训练同样是手术成功的关键，需要多加重视。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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