外侧锁定联合内侧支持钢板与双支持钢板内固定修复胫骨平台骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.35.008

摘要/Abstract

摘要：

背景：胫骨平台骨折采用单侧支持钢板容易形成偏心支撑，易导致成角畸形，而若仅用外侧支持钢板又容易出现膝关节内翻畸形。
目的：比较双切口外侧锁定钢板联合内侧支持钢板与双支持钢板内固定修复复杂胫骨平台骨折的临床及影像学效果。
方法：回顾性分析2009年3月至2013年11月收治86例复杂胫骨平台骨折患者的临床资料。根据其内固定方式分为2组，外锁定内支持组采用外侧锁定钢板固定骨折情况相对较复杂及粉碎程度较重的外侧，内侧采用支撑钢板；内外支持组则内外侧均采用支撑钢板固定。术后随访2年，对比两种内固定方式的临床及影像学效果。
结果与结论：所有随访患者创口均Ⅰ期愈合，骨折均获得骨性愈合。两组患者的手术时间、上止血带时间及术中出血量比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。术后随访发现，除完全负重时间外锁定内支持组明显早于双支持钢板组外(P < 0.05)，两组骨折愈合时间、膝关节功能评分、膝关节活动度、术后胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾及术后1年胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾差异均无显著性意义(P > 0.05)。提示双切口双钢板置入内固定修复胫骨平台骨折具有良好的临床及影像学效果，与双支持钢板相比，外侧锁定钢板联合内侧支持钢板在完全负重时间上更具优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 胫骨平台骨折, 锁定钢板, 支持钢板

Abstract:

BACKGROUND: Unilateral support plate in the treatment of complex tibial plateau fractures easily formed eccentrically brace, and easily led to angular deformity. The outer support plate alone is prone to knee varus deformity.
OBJECTIVE: To compare the clinical and imaging effects with the outer locking plate combined with inner support plate fixation and double support plate using dual lateral incision in the repair of complex tibial plateau fracture.
METHODS: We retrospectively analyzed the clinical data of 86 patients with complex tibial plateau fractures from March 2009 to November 2013. According to the different fixations, patients were divided into two groups. Outer locking plate combined with inner support plate group: lateral locking plate fixation for complex and comminuted fractures, and support plate was used in the inner side. Double support plate group used internal and external support plates. Patients were followed up for 2 years after the surgery. Clinical and imaging effects of two different fixations were compared.
RESULTS AND CONCLUSION: Wounds were stage I healing in all the follow-up patients. Bone healing was conducted. No significant difference in operation time, time of tourniquet and intraoperative blood loss was detectable between both groups (P > 0.05). Postoperative follow-up demonstrated that full load time was significantly earlier in the outer locking plate combined with inner support plate group than in the double support plate group (P < 0.05). No significant difference in fracture healing time, hospital for special surgery score, range of knee motion and postoperative tibial plateau angle, posterior slope angle and postoperative 1 year tibial plateau angle, posterior slope angle was detected between the two groups (P > 0.05). These data confirmed that dual lateral incision double plate fixation in the repair of tibial plateau fractures had well clinical and imaging features. Compared with the double support plates, outer locking plate combined with inner support plate has superiority in full load time.

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Key words: tibial fractures, internal fixators, fracture healing, follow-up studies

中图分类号:

R318

马运宏. 外侧锁定联合内侧支持钢板与双支持钢板内固定修复胫骨平台骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(35): 5616-5621.

Ma Yun-hong. Lateral locking combined with medial support plate versus double support plate for repair of tibial plateau fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(35): 5616-5621.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，共纳入复杂胫骨平台患者86例，分为2组，外锁定内支持组46例，内外支持组40例，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 基线资料比较 比较两组患者的一般资料，发现两组患者的性别、年龄、Schatzker分型、侧副韧带损伤情况、前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤、半月板损伤等情况比较差异无显著性意义，具有可比性，见表1。

2.3 两组患者手术情况比较 本组所有患者均顺利完成手术，手术过程中未发生相关并发症。外锁定内支持组患者的手术时间以及上止血带时间多于内外支持组；外锁定内支持组患者的术中失血量少于内外支持组，但两组患者数据比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 两组患者术后情况及功能评估结果比较 所有患者均通过门诊、电话等完成随访，随访发现所有患者切口均获得Ⅰ期愈合，且两组患者通过X射线检查发现骨折均获得骨性愈合，外锁定内支持组患者骨折愈合时间短于内外支持组患者，外锁定内支持组患者膝关节功能评分、术后2年关节活动度均高于内外支持组患者，但两组患者数据比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。外锁定内支持组患者开始完全负重时间明显短于内外支持组，差异有显著性意义(P < 0.05)。1年后随访，测量胫骨平台内翻角和胫骨平台后倾，发现两组患者的胫骨平台内翻角和胫骨平台后倾比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5 典型病例 女性患者，42岁，右膝车祸后疼痛1年，右小腿内旋畸形，根据术前正、侧位X射线平片诊断为复杂胫骨平台骨折，采用外侧锁定联合内侧支持钢板与双支持钢板修复治疗，术后1个月随访复查正、侧位X射线平片。未见不良事件，见图1。

2.6 不良事件 两组患者均未见任何不良事件发生。

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引言

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折之一，占全身骨折的1%-4%。胫骨平台骨折分6型(按照Schatzker分型法^[1])，而复杂胫骨平台骨折是指骨折已经累及整个内侧平台、双侧平台或伴有骨干与干骺端分离，常由交通事故伤或者高空坠落伤所致，而严重运动伤及其他中重度暴力也可造成复杂胫骨平台骨折^[2-3]。尤其易发于老年骨质疏松患者，随着国内老年化进程的不断加速，此类骨折的发生率也呈明显的上升趋势^[4]。

复杂胫骨平台骨折为高能量损伤造成骨折，一般指Schactzker分型中的Ⅴ型(双髁骨折)，Ⅵ型(关节面骨折合并干骺端和骨干完全分离)，复杂胫骨平台骨折常合并有膝关节周围软组织损伤以及神经血管的损伤，严重者常见膝关节脱位^[5]。

复杂胫骨平台骨折因伤情复杂，并发症多，复位固定困难，已经成为骨折治疗方面的难题^[6]。临床诊断和治疗时可以采用X射线进行常规拍摄膝关节正侧位片，或行膝关节CT扫描及三维重建，若怀疑患者伴有韧带损伤，可酌情选用MRI检查^[7-8]。

目前，手术方法是临床治疗复杂胫骨平台骨折的主要手段，此类骨折常合并有交叉韧带和内外侧副韧带以及半月板和神经血管损伤等，这样就加重了手术难度，且显著增加各种术后并发症的发生概率。而一旦处理不当，可能导致患者膝关节功能障碍、创伤性关节炎，严重者甚至可能导致患者膝关节内翻或者膝外翻畸形等^[9-10]。常规治疗常采用单侧支持钢板或仅用外侧支持治疗胫骨平台骨折，而单侧支持钢板很容易形成偏心支撑，易导致成角畸形，而若仅用外侧支持钢板又容易出现膝关节内翻畸形^[11]。

复杂胫骨平台骨折在治疗过程中需要对受伤关节进行精确解剖复位，并给予可靠的内固定，尽最大可能地恢复和维持患者受伤关节面的平整，因此，对手术治疗操作者的业务素质要求更高，用于固定关节的材料选择更加严格^[12-13]。而与传统钢板比较，锁定钢板具有角稳定固定、结合AO的点接触和微创稳定系统的优点，对骨折断端的保持力也更好，且其本身不与骨面接触，能较好地保持胫骨平台骨折患者的骨膜的血运，有利于患者尽快恢复，已普遍应用于胫骨平台骨折的治疗，尤其适合应用于干骺端骨折和粉碎性骨折患者的治疗^[14-15]。

为了探讨外侧锁定联合内侧支持钢板与双支持钢板修复复杂胫骨平台骨折，文章回顾性分析2009年3月至2013年3月苏州大学附属无锡九院骨科收治的86例累及双侧平台的复杂胫骨平台骨折患者，分别采用外侧锁定钢板联合内侧支持钢板和双支持钢板治疗。通过分析两组患者的临床资料，比较两种方式的手术时间、上止血带时间及术中出血量、骨折愈合时间、膝关节功能评分、膝关节活动度、术后胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾及术后1年胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾情况，取得不错的效果，为临床治疗此类疾病提供了参考。

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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2009年3月至2013年11月在苏州大学附属无锡九院骨科完成。

对象：纳入复杂胫骨平台患者86例，根据内固定方式分为2组。

纳入标准：①患者行膝关节正侧位X射线摄片均符合Schatzker分型中的Ⅴ型或Ⅵ型胫骨平台骨折^[16]。②有明确的外伤史，且骨折均为闭合性骨折，骨折发生至入院手术时间≤2周。③无重要神经、血管损伤者。④生化检查、心电图、胸片等其他的辅助检查结果正常，能耐受手术。⑤患者及家属均知情同意。

排除标准：①病理性骨折，如骨纤维瘤、骨巨细胞瘤、骨囊肿等。②开放性骨折、陈旧性骨折、骨质疏松。③并发重要神经、血管损伤，严重软组织损伤，骨筋膜式综合征不宜内固定者。④有重型颅脑损伤及其他精神系统疾病等不能够配合治疗者。⑤存在有严重的全身性疾病或其他的手术禁忌证者。

外锁定内支持组46例，男26例，女20例，年龄24-60岁，平均39.2岁。左侧23例，右侧22例，双侧1例。按照Schatzker分型：Ⅴ型18例，Ⅵ型28例，其中合并外侧副韧带损伤2例，前交叉韧带撕脱者3例，后交叉韧带损伤5例，半月板损伤1例。

内外支持组40例，男19例，女21例，年龄22-58岁，平均38.3岁。左侧17例，右侧21例，双侧2例。按照Schatzker分型：Ⅴ型17例，Ⅵ型23例，其中合并外侧副韧带损伤1例，前交叉韧带撕脱者1例，后交叉韧带损伤3例，半月板损伤2例。

材料：本组所选用的外侧锁定钢板、内侧支持钢板、双支持钢板由美国捷迈公司(国食药监械(进)字2011第3461086号)生产，钢板型号：00-2357-090/ 010-6/8/10/14，钢板螺钉型号00-2347-X20-XX，长度10-150 mm。钢板部件由ISO5832-1可锻不锈钢材料制成，钢板螺钉部件均采用符合ASTMF1314可锻高氮不锈钢材料制成。具有良好的生物力学性能、优异的耐蚀性和生物相容性。

方法：

治疗方法：两组患者均于入院后给予CT检查，均行石膏外固定及跟骨牵引7-10 d后，待肿胀消退，皮纹出现，软组织情况允许后再行手术治疗^[4]，手术采用仰卧位持续硬膜外麻醉方式，由同一组医生完成。

手术采用内、外侧双切口入路显露骨折断端。麻醉满意后，患肢大腿根部上止血带驱血后维持压力于79.8 kPa。内侧切口：患肢外旋，在平行于胫骨近端的后内侧缘做皮肤切口，分离皮下组织，暴露至“鹅足”，牵开“鹅足”显露内侧干骺端骨折。前外侧切口：垫高患肢，在相距内侧切口皮间大于7 cm的膝关节外侧中轴线上，沿Gerdy’s结节行一曲形切口，下止于胫骨前外侧缘1 cm处，半月板下打开深筋膜并显露外侧胫骨平台及关节面骨折端。直视下通过牵拉、挤压、拔撬等各种方法复位胫骨平台骨折，至关节面恢复平整，克氏针临时固定后，行术中C臂X射线透视检查，确认骨折对线、对线满意后，取自体髂骨移植于骨缺损区。外锁定内支持组采用外侧锁定钢板固定骨折情况相对较复杂及粉碎程度较重的外侧，内侧采用支撑钢板；内外支持组则内外侧均采用支撑钢板固定。术中尽量修复损伤的半月板，交叉韧带的损伤待骨折愈合后再择期重建。

术后处理：所有患者术后的处理方式及康复训练方法相同。术后抬高患肢，减轻患肢肿胀，常规抗生素预防感染。术后据伤口引流情况两至三天拔除引流管，拔管后开始CPM被动活动膝关节，待病情允许后在康复医生指导下行康复训练，术后6周，开始下床并根据患者具体病情逐渐开始负重。

主要观察指标：记录两种治疗方式的手术时间、止血带应用时间、术中失血量、骨折愈合时间、术后并发症发生情况。随访于患者术后半年内1个月随访1次，此后3个月随访1次，随访2年。

膝关节功能按照美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节临床功能评分标准进行评分，检查膝关节活动度，通过X射线了解骨折愈合情况。

HSS评估标准分为7个项目，包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、稳定性(10分)以及一些减分项。满分为100分，得分越高表明患者的膝关节功能越好^[17]。

统计学分析：由马运宏采用SPSS 19.0统计软件对所有数据进行统计学分析。计量资料以x(_)±s表示，组间比较采用独立样本t 检验；两组构成比比较采用χ²检验；检验水准α=0.05。

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讨论

复杂胫骨平台骨折为胫骨髁部的严重骨折，常为高能量损伤造成的骨折，其骨折情况复杂并发症多，治疗不当易导致膝关节功能丧失，对治疗效果要求较高^[18]。临床治疗上以力求达到关节面解剖复位及妥善固定，纠正成角旋转等畸形，恢复正常对线、对位，保持关节面平整，恢复下肢力线，尽早功能锻炼，促进骨折愈合，最大限度恢复膝关节功能^[19-20]。

胫骨平台骨折因其伤情复杂性及膝关节功能恢复的重要性，常需积极手术治疗^[21]。目前常见的手术治疗主要有传统加压钢板及螺钉固定，外固定架固定，关节镜下复位固定，以及微创钢板(LISS)内固定。外固定架因其易致针眼感染及固定失效，患者膝关节活动时不便而降低其依从性^[22-23]。微创钢板内固定对手术者要求较高，操作较复杂，价格较贵，难以广泛应用，且对于复杂胫骨平台骨折难以达到理想的治疗效果。传统加压钢板影响血运，延迟骨折愈合。双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折具有其独到的优势^[24-25]。

锁定钢板因其螺丝孔内有螺纹与螺纹钉尾部相互锁扣而使螺丝不易松脱、松动，固定有有较强的剪切力，对关节面起到很好的支撑及较好的稳定性，且复位角度不易丢失，另外因其锁定螺丝钉与钢板角度有5°的偏差，从而降低钢板对骨膜的损伤，有利于骨折端骨膜血运的保持，有利于骨折的愈合，促进膝关节功能恢复^[26-27]。

本文回顾分析本院治疗的复杂胫骨平台骨折，统计发现两组病例资料在性别、年龄、骨折类型、伴随的韧带、半月板等损伤情况差异无显著性意义(P > 0.05)，从而使得两种不同手术方式的病例资料具有可比性，结果数据具有可信度。统计发现两种不同手术方式、手术时间、上止血带时间以及术中失血量差异均无显著性意义(P > 0.05)，通过随访发现骨折愈合时间、HSS评分、膝关节活动度、术后胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾及术后1年胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾差异均无显著性意义(P > 0.05)。研究发现两组患者术后完全负重时间有明显差异，外侧锁定钢板结合内侧支持钢板组明显早于内外侧支持钢板组，这可能与锁定钢板的结构特点相关，能降低骨膜损伤，利于骨折愈合，而外侧锁定联合内侧支持钢板与双支持钢板并没有增加患者手术风险以及影响患者功能功能的恢复^[28]。本文采用外侧锁定联合内侧支持钢板与双支持钢板为复杂胫骨平台骨折患者提供了非常稳定的、持续的固定和支撑作用，有效降低患者骨折部位出现再次移位的概率，减少胫骨平台发生塌陷的可能，这样也为患者在手术后尽早进行功能锻炼提供了可能^[29-30]。

本组外侧锁定联合内侧支持钢板与双支持钢板患者在手术后第2天就可以进行CPM机进行功能锻炼，并很快进行扶拐非负重行走，这样可以有效促进患者下肢静脉的血液回流，减少受伤组织的水肿，防止关节发生粘连，还可以促进患者关节囊分泌滑液，促进患者关节面软骨组织损伤后的尽快修复，从而降低各种并发症，尤其是骨关节炎的发生^[31-33]。

相关研究也表明患者在术后尽早在医师的指导下进行不负重的患膝主动或被动屈伸功能锻炼，有利于患者膝关节功能的迅速恢复^[34-35]。

复杂胫骨平台骨折的复位和固定均有较大困难，良好的手术入路是取得良好治疗效果的关键^[36]，相关学者认为复杂胫骨平台骨折治疗原则是解剖复位，坚强的内固定，若塌陷骨折复位后必须给予植骨治疗^[37-38]。本组采用内、外侧双切口入路显露骨折断端，可以在手术过程中保证直视下复位胫骨内外侧平台并予以双钢板支撑固定。传统内固定钢板强度不足，而普通螺钉的把持力不足，容易导致螺钉松动脱出，显著减少钢板的支撑作用，极易导致患者手术后发生平台塌陷^[39]。而本文采用锁定加压板具有固定和加压双重功能，具有角稳定和轴向稳定性等优点，外侧锁定联合内侧支持钢板与双支持钢板则更进一步加强其稳固作用，从而可以最大可能的防止钢板在应力作用下发生错位。此外，锁定加压板还可以降低骨膜损伤，保留骨折区域血供，有利于患者骨折的迅速愈合^[40-41]。

本文尚存在一些不足之处有待在下一步研究中进行改进和完善，在组别设置上，仅对外侧锁定方法和外侧锁定联合内侧支持钢板与双支持钢板修复治疗进行疗效比较，与其他固定方法的对比还有待进一步研究。本文入组患者例数较少，复杂性差，并发症相关研究尚显不足，随访时间相对较短，虽然患者的骨折已愈合，但延长随访时间有利于观察到两组患者更为准确的治疗疗效和并发症发生情况。

综上所述，复杂胫骨平台骨折双切口双钢板固定均能达到满意的临床效果及影像学效果，说明两种治疗方法均能恢复患者膝关节功能，改善生活治疗，但在完全负重上，外侧锁定钢板结合内侧支持钢板体现了其优势，值得临床推广应用。

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