四种金属植入物内固定修复老年股骨转子间骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.26.012

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (26): 4163-4167.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.26.012

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四种金属植入物内固定修复老年股骨转子间骨折的比较

李靖扬，周瑜博，乔为民，闫涛，王广东，王洪波

新疆医科大学附属中医医院，新疆维吾尔自治区中医医院骨三科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000

出版日期:2014-06-25 发布日期:2014-06-25
通讯作者: 乔为民，副主任医师，新疆医科大学附属中医医院，新疆维吾尔自治区中医医院骨三科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000
作者简介:李靖扬，男，汉族，硕士，副主任医师，主要从事组织缺损与修复重建研究。
基金资助:
新疆维吾尔自治区自然科学基金(面上项目)(2011211A091)

Comparison of four metal fixation implants for femoral intertrochanteric fractures in old patients

Li Jing-yang, Zhou Yu-bo, Qiao Wei-min, Yan Tao, Wang Guang-dong, Wang Hong-bo

Three Department of Orthopedics, Traditional Chinese Medical Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Online:2014-06-25 Published:2014-06-25
Contact: Qiao Wei-min, Associate chief physician, Three Department of Orthopedics, Traditional Chinese Medical Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Li Jing-yang, Master, Associate chief physician, Three Department of Orthopedics, Traditional Chinese Medical Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Supported by:
the Natural Science Foundation of Xinjiang Uygur Autonomous Region (General Project), No. 2011211A091

摘要/Abstract

摘要：

背景：对于老年股骨转子间骨折如何选择金属植入物，应根据不同患者的年龄、骨质疏松程度、围手术期状态、骨折类型等多因素进行考虑，制定个性化的治疗方案。
目的：比较4种不同金属植入物内固定修复老年股骨转子间骨折的疗效。
方法：回顾2009年9月至2012年9月收治的180例老年股骨转子间骨折患者，采用4种不同金属植入物内固定进行骨折修复，动力髋螺钉组、防旋型股骨近端髓内钉组、Gamma钉组和解剖型髋动力带锁钢板组各45例。比较各组手术时间、出血量、住院时间、内固定后Harris评分、骨折愈合时间和并发症发生情况。
结果与结论：解剖型髋动力带锁钢板组和防旋型股骨近端髓内钉组手术时间、出血量及住院时间均短于动力髋螺钉组和Gamma钉组(P < 0.05)，内固定后Harris评分优良率均高于动力髋螺钉组和Gamma 钉组(P < 0.05)，而前两组间差异无显著性意义(P > 0.05)。解剖型髋动力带锁钢板组和防旋型股骨近端髓内钉组内固定后并发症发生率明显低于Gamma组和动力髋螺钉组(P < 0.05)。提示解剖型髋动力带锁钢板和防旋型股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折内固定可靠、内固定后并发症少，是老年股骨转子间骨折植入物内固定治疗较为理想的选择。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨转子间骨折, 动力髋螺钉, 防旋型股骨近端髓内钉, Gamma钉, 解剖型髋动力带锁钢板, 新疆维吾尔自治区自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: The selection of metal implant for old patients with femoral intertrochanteric fracture should focus on patient’s age, osteoporotic degree, perioperative status and type of fracture. Individual therapeutic program should be made.
OBJECTIVE: To compare the therapeutic effects of four types of metal implant fixation for femoral intertrochanteric fracture in old patients.
METHODS: 180 old patients with femoral intertrochanteric fractures treated from September 2009 to September 2012 were analyzed. Four kinds of metal implants were used for repair of fracture. There were 45 patients in the dynamic hip screw group, proximal femoral nail anti-rotation group, Gamma nail group and anatomical dynamic hip lock nickelclad group, separately. Operation time, blood loss, hospital time, Harris score after operation, fracture healing time and complications in different groups were compared.
RESULTS AND CONCLUSION: Operation time and hospital time were shorter, and blood loss was fewer in the anatomical dynamic hip lock nickelclad group and proximal femoral nail anti-rotation group compared with the dynamic hip screw group and Gamma nail group (P < 0.05), but the excellent and good rate of Harris score after operation was higher (P < 0.05). No significant difference was detected between anatomical dynamic hip lock nickelclad group and proximal femoral nail anti-rotation group (P > 0.05). The incidence of complications was significantly lower in the anatomical dynamic hip lock nickelclad group and proximal femoral nail anti-rotation group compared with the Gamma nail group and dynamic hip screw group (P < 0.05). Results suggested that anatomical dynamic hip lock nickelclad and proximal femoral nail anti-rotation are reliable in treatment of intertrochanteric fracture in old patients, show less postoperative complications, and are ideal choices for implant fixation of femoral intertrochanteric fracture in old patients.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: femoral fractures, internal fixators, fracture healing, postoperative complications

中图分类号:

R318

李靖扬，周瑜博，乔为民，闫涛，王广东，王洪波. 四种金属植入物内固定修复老年股骨转子间骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(26): 4163-4167.

Li Jing-yang, Zhou Yu-bo, Qiao Wei-min, Yan Tao, Wang Guang-dong, Wang Hong-bo. Comparison of four metal fixation implants for femoral intertrochanteric fractures in old patients[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(26): 4163-4167.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 按意向性分析，试验共纳入老年股骨转子间骨折患者180例，依据患者接受内固定治疗时使用金属植入物的不同，分为动力髋螺钉组、防旋型股骨近端髓内钉组、Gamma钉组和解剖型髋动力带锁钢板组，每组45例。全部进入结果分析，无脱落。

2.2 各组患者基线资料比较 各组患者在性别、年龄、骨折的AO分型和病程等基线资料方面差异无显著性意义 (P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 各组患者手术时间、出血量、住院时间比较 经统计发现，解剖型髋动力带锁钢板组和防旋股骨近端髓内钉组手术时间、出血量及住院时间均短于动力髋螺钉组和Gamma 钉组(P < 0.05)，而解剖型髋动力带锁钢板组和防旋股骨近端髓内钉组间差异无显著性意义(P > 0.05)。4组间骨折愈合时间差异无显著性意义(P > 0.05，表2)。

2.4 各组患者植入物内固定后Harris评分比较 解剖型髋动力带锁钢板组、防旋股骨近端髓内钉组、动力髋螺钉组和Gamma钉组优良率分别为93%，96%，62%和56%，解剖型髋动力带锁钢板组和防旋股骨近端髓内钉组明显高于动力髋螺钉组和Gamma钉组，而前两组间比较差异无显著性意义(表3)。

2.5 各组患者植入物内固定后并发症发生情况比较 解剖型髋动力带锁钢板组和防旋股骨近端髓内钉组内固定后并发症明显低于Gamma组和动力髋螺钉组(P < 0.05，表4)。

2.6 典型病例 女性患者，67岁，EvansⅠa型股骨转子间骨折，采用动力髋螺钉置入内固定。置入过程顺利，术后无感染及发热等，置入后1周复查显示骨折对位良好，断端稳定，颈干角正常(图1)。随访8个月，期间无不良事件发生。

参考文献

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引言

人口老龄化快速进展，预计到2050年，髋部骨折数量将为20世纪90年代的2倍^[1]。约50%的髋部骨折发生在转子间区域^[2]，股骨转子间骨折主要是由低能量暴力引发，多见于高龄患者，原因在于老年人骨质疏松，骨质量差。传统的股骨转子间骨折多采用保守治疗。但保守治疗需长期卧床，缺点较多，如患者骨折处疼痛，并发压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、髋内翻畸形、下肢外旋畸形、短缩畸形等并发症。所以尽早手术治疗已成共识，其目的是固定骨折，防止髋内翻等并发症及早期功能康复。手术方式主要有髓内固定和髓外固定，对重度骨质疏松并且骨折粉碎的极高龄患者，亦可考虑行一期假体置换，以坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方法^[3]。植入物内固定治疗中常使用动力髋螺钉、防旋股骨近端髓内钉和Gamma钉，近年来出现了新型内固定材料如髋动力带锁钢板。有学者在2000至2006年进行多中心动力髋螺钉与经皮加压钢板比较研究的Meta分析中发现，经皮加压钢板在早期病死率方面有所下降，在金属植入物内固定时间、治疗中出血量、治疗后感染率及疼痛缓解方面都有下降，内固定后关节活动功能比较满意^[4]。

股骨转子间骨折若能有效处理，其生活质量和社会劳动能力将得到显著提高。而对于老年股骨转子间骨折如何选择金属植入物，应根据不同患者的年龄、骨质疏松程度、围手术期状态、骨折类型等多因素进行考虑，制定个性化的治疗方案。因此，骨科医生面对的突出问题就是如何选择合适的内固定金属植入物以取得满意疗效。

鉴于动力髋螺钉的相关缺点及不适用于逆转子间骨折等特点，有学者建议使用髓内固定来治疗这类骨折。防旋股骨近端髓内钉和Gamma钉为中心性固定，力臂短，负荷通过内固定物传递到骨折远端，且防旋股骨近端髓内钉和Gamma钉都采用了防止切割股骨头，增加把持力和防旋设计，在骨折端起到了有效的抗旋转作用，达到了坚强内固定的目的，利于早期功能锻炼。髋动力带锁钢板是一种新型的髋部内固定装置，有学者运用髋动力带锁钢板治疗股骨转子间骨折患者取得了满意的临床疗效。

以往的研究多为2种或3种不同金属植入物进行比较，且观察指标单一。文章采用临床常用的4种金属植入物--动力髋螺钉、防旋股骨近端髓内钉、Gamma钉和髋动力带锁钢板置入内固定修复股骨转子间骨折，以回顾性研究的方法从多方面、多角度进行比较分析，找出其优缺点，以期为临床提供参考数据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

设计：随机对照试验。

时间及地点：所有观察病例来自于2009年9月至2012年9月新疆医科大学附属中医医院骨科。

对象：选择180例老年股骨转子间骨折患者，均经X射线检查确诊以排除其他髋部骨折。其中男81例，女99例；年龄60-88岁，平均75岁。骨折按AO分型，A1型67例，A2型92例，A3型21例。有合并症患者共123例，合并高血压34例，糖尿病30例，冠状动脉粥样硬化性心脏病27例，呼吸系统疾病17例，脑血栓后遗症15例。所有患者从受伤到内固定治疗4-16 d，平均(6.2±4.9) d。动力髋螺钉组、防旋股骨近端髓内钉组、Gamma钉组和解剖型髋动力带锁钢板组各45例。

纳入标准： ①具有明显的外伤史且选择植入物内固定治疗的患者。②闭合性不稳定型股骨转子间骨折患者。③具有明显的手术指征。④对治疗方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。

排除标准： ①存在植入物内固定治疗禁忌证者。②开放性骨折或者合并其他部位骨折者。③患有严重心脑血管与内科疾患者。④病理性骨折患者。⑤未完成试验者。

方法：

随机分组：随机方法由本院统计教研室提供以及监督实施。采用随机数字表法将纳入的180例患者分为动力髋螺钉组、防旋股骨近端髓内钉组、Gamma钉组和解剖型髋动力带锁钢板组，每组45例。

修复方案：所有患者均充分做好内固定前准备，治疗内科疾病。施行硬腰联合阻滞或全麻，在C型臂X射线机透视下牵引、复位满意后进行植入物内固定。记录从开始切皮到切口缝合完成的手术时间和出血量。

解剖型髋动力带锁钢板组：穿过股骨头部从大转子下方1 cm处钻1枚克氏针。放置解剖型髋动力带锁钢板，内插有1枚克氏针的导向套管由钢板的前锁定孔拧入，转子下2 cm进针，导针与颈前方插入的克氏针平行。测量进针深度后沿导针扩孔攻丝后拧入锁定钉，1枚皮质骨螺钉置入钢板移行孔内，钢板贴于皮质骨。其余拉力锁定螺钉同样置入，有需要可行拉力钉加压，4.5 mm皮质骨螺钉在远端固定钢板。

防旋股骨近端髓内钉组：手法复位后从大转子顶点向近侧做直形切口，钝性分开外展肌纤维至大转子顶点，凿穿其骨皮质进入髓腔，导针由开口处向髓腔方向插入，经由导针指引，从小到大经过该孔扩大髓腔，进钉处髓腔应常规扩大。X射线平片下置入适宜主钉，1枚防旋转钉钻入股骨颈，远端置入股骨锁钉。

Gamma钉组：患者于骨科牵引床上，以大转子为中心近侧切开显露进针点于股骨转子间窝近大转子顶点侧，骨钻钻孔扩大股骨髓腔。透视下插入Gamma钉，连接定位器，导针在股骨大转子外侧打入，前倾角10°，通过Gamma钉斜孔进入股骨头顶部，前后位导针在股骨头下方5 mm，侧位在股骨头中心，拉力螺钉在空心钻钻骨孔经导针插入后拧入，在股骨干外侧确定钻孔位置，钻入导针通过Gamma钉下端横孔，空心钻头沿导针插入钻透骨皮质，拧入2枚螺钉。

动力髋螺钉组：仰卧于骨科牵引床，牵引复位后，用C臂拍正侧位片。以大转子为顶点向下延伸，做约10 cm切口，显露大转子下方，无需暴露骨折端。动力髋螺钉130°颈干角定位器定位后，1枚克氏针向股骨头颈方向打入，透视下测深，用三联扩孔器扩孔后攻丝且拧入螺纹钉，置入套筒钢板并固定，拧紧加压的尾钉。注意内侧皮质骨和小转子的复位。

内固定后处理：植入物内固定治疗前应用抗生素1次，内固定后连用三至四天。内固定后用低分子肝素1周，预防下肢深静脉血栓形成。内固定后2 d鼓励患者床边进行肌肉舒缩锻炼，3-7 d鼓励患者进行髋膝关节功能锻炼。根据患者的身体恢复状况、骨折类型、患肢内固定后稳定性和X射线检查状况综合考虑以确定部分或完全负重时间。

主要观察指标：比较各组手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间、内固定后Harris评分和并发症情况。Harris评分标准：所有患者均应用Harris评分进行髋关节功能评估，内容包括疼痛、功能、下肢畸形和髋关节活动度。满分为100分，优：90-100分；良：80-89分；可：70-79分；差：小于70分^[5]。

统计学分析：Epi Data3.0录入，设置核对文件。采用SPSS 13.0软件进行统计分析。各组间计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用χ²检验，P < 0.05表明差异有显著性意义。

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讨论

股骨转子间骨折的老年患者多伴有骨质疏松和其他内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未得到及时有效的治疗，极易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症；甚至因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系统感染、压疮等严重危及生命的并发症^[6-8]。现多主张对有条件的股骨转子间骨折患者尽早行植入物内固定治疗^[9-11]，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。动力髋螺钉是常用的一种髓外固定方法，具有静力性和动力性加压原理，动力髋螺钉系统固定于股骨上端外侧皮质，属于偏心的钉-板结构，起到张力带作用，对骨折端有持续的动态轴向加压作用，可刺激骨折断面，促进早期愈合，其优点在于有滑动加压功能，使作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，其不但有静力加压还有动力加压作用^[12-13]。该内固定方式至今仍然是国内外治疗股骨转子间骨折的重要内固定方式之一，缺点是滑动固定系统存在相对不稳定，抗旋转能力弱，因钢板位于负重线外侧，固定力臂较大，不适用于逆转子间骨折。另外，它切口大、出血多、抗旋转能力差，主钉易引起股骨头切割，力臂较长。有研究已经指出，年纪大且伴有骨质疏松的粉碎性骨折患者应慎用动力髋螺钉^[14-18]。鉴于动力髋螺钉的相关缺点及不适用于逆转子间骨折等特点，有学者建议适用髓内固定来治疗这类骨折。防旋股骨近端髓内钉和Gamma为中心性固定，力臂短，负荷通过内固定物传递到骨折远端，且防旋股骨近端髓内钉和Gamma都采用了防止切割股骨头，增加把持力和防旋设计，在骨折端起到了有效的抗旋转作用，达到了坚强内固定的目的，利于早期功能锻炼^[19-21]。临床实践也证实，髓内固定较髓外固定具有创伤小的特点。防旋股骨近端髓内钉其螺旋刀片具有加压和抗螺旋作用，打入刀片时，由于其宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，可填压螺旋刀片周围骨质，骨量得到保留，同时提高了刀片周围松质骨的骨密度，螺旋刀片的锚合力及张应力相应减少，局部加压作用更直接，更接近生物力学，也可进而增大^[22-24]，其固定力臂短、间距小，作用于骨折端的压应力以早期康复锻炼及负重，可采取闭合复位固定，创伤小、出血少、手术时间短，尤其适用于老年骨质疏松患者。但Gamma钉拉力钉较为粗大，又只是单枚螺钉，抗旋转能力较差，螺钉在股骨头中切割的发生率较高。Gamma钉扩髓时髓腔血管破坏，手术的内在创伤性失血仍然较大^[25]。髋动力带锁钢板是一种新型的髋部内固定装置。有学者运用髋动力带锁钢板治疗股骨转子间骨折患者取得了满意的临床疗效^[26-28]。髋动力带锁钢板近端用拉力螺钉固定，3个拉力钉呈三角排列，与Ward“△”的应力分布原理相符，4钉的水平夹角与纵向夹角使其能有效地分散应力，控制转子部的压力和张力的分布，减少对分隔线的破坏，防止头颈旋转移位，不易发生松动和退钉，防止髋内翻的发生。螺钉头部螺纹深，术中钻头仅穿破股骨外侧骨皮质约0.5 cm，这对股骨头、颈内的松质骨破坏少，拧入后把持力度更大。钢板使用时不需预弯，固定后与股骨近段外侧骨皮质接触较吻合。另外，对股骨大转子外侧骨皮质粉碎者，钢板近端还有多孔，可自由选择合理的进钉点。最后，这种固定方式具有外固定支架式的坚强稳固的特点，特别适用于老年骨质疏松患者。

本文结果提示，髋动力带锁钢板组和防旋股骨近端髓内钉组手术时间、出血量及住院时间均短于动力髋螺钉组和Gamma钉组，而两组治疗后Harris评分优良率均显著高于动力髋螺钉组和Gamma钉组。综上所述，髋动力带锁钢板和防旋股骨近端髓内钉是老年股骨转子间骨折植入物内固定治疗较为理想的选择。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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Comparison of four metal fixation implants for femoral intertrochanteric fractures in old patients

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