三种不同金属植入体髓外置入内固定老年股骨转子间骨折的力学特点

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010. 52.040

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前临床上常用的髓外固定方法有髋关节动力螺钉、股骨近端锁定钢板、经皮加压钢板等。髋关节动力螺钉则被认为是治疗股骨转子间骨折的“金标准”，临床应用广泛。
目的：评估髋关节动力螺钉、股骨近端锁定钢板、经皮加压钢板3种不同髓外固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效。
方法：选择124例术前可活动的股骨转子间骨折老年患者的临床资料进行回顾性分析，其中53例行髋关节动力螺钉固定，27例股骨近端锁定钢板固定，44例经皮加压钢板固定。根据手术时间、术中失血量、并发症发生率及Sander髋关节创伤评分，比较3组临床疗效。
结果与结论：124例患者中共有96例获得1年以上随访，随访时间12~32个月，平均19.8个月。髋关节动力螺钉、股骨近端锁定钢板、经皮加压钢板3组手术时间分别为 (77.4±7.0)，(94.3±12.5)，(48.2±9.0) min、术中失血量分别为(220.4±19.3),(237.4±23.9)，(86.9±16.9) mL，组间比较差异均具有显著性意义(P < 0.05)，3组并发症发生率依次为16.22%，13.04%，5.56%。Sander髋关节创伤评分在三者间差异无显著性意义(P > 0.05)。结果表明，3种不同髓外固定方法均适用于老年股骨转子间骨折，其中经皮加压钢板手术时间短，出血量少，并发症发生率低。

关键词: 髋骨折, 骨折固定术, 内, 回顾性分析, 髋关节动力螺钉, 股骨近端锁定钢板, 经皮加压钢板

Abstract:

BACKGROUND: Extramedullary fixation methods have been clinically used, such as dynamic hip screw (DHS), proximal femoral locking plate (LCP) and percutaneous compression plate (PCCP). DHS has been considered gold standard for intertrochanteric fractures in elderly people.
OBJECTIVE: To compare the clinical outcomes of DHS, LCP and PCCP in the surgical treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.
METHODS: Clinical data of 124 elderly patients with intertrochanteric fractures were retrospectively analyzed, including 53 cases treated with DHS, 27 with LCP, and 44 with PCCP. The outcomes of the three extramedullary fixations were compared by analyzing operation time, blood loss, complication and postoperative Sander hip injury scores.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 96 of 124 cases were followed up with a mean period of 19.8 (range 12-32) months. There were statistically significant differences in the operation time (77.4±7.0, 94.3±12.5, 448.2±9.0) minutes, blood loss (220.4±19.3, 237.4±23.9, 86.9±16.9) mL, among DHS, LCP, and PCCP groups (P < 0.05). However, incidence rate of complication was 16.22% (DHS), 13.04% (LCP), and PCCP (5.56%). There were no significant differences in Sander hip injury score in 3 groups (P > 0.05). Results show that DHS, LCP, and PCCP can be used effectively for the treatment of intertrochanteric fractures. Moreover, PCCP has several advantages, such as shorter operation time, less blood loss and lower complication rate.

中图分类号:

R318

王亚斌，周正明，张海林，殷小军，顾家烨，张云庆. 三种不同金属植入体髓外置入内固定老年股骨转子间骨折的力学特点[J]. 中国组织工程研究, 2010, 14(52): 9849-9852.

Wang Ya-bin, Zhou Zheng-ming, Zhang Hai-lin, Yin Xiao-jun, Gu Jia-ye, Zhang Yun-qing. Mechanical characteristics of three metal extramedullary implants for elderly intertrochanteric fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2010, 14(52): 9849-9852.

参考文献

引言

材料方法

讨论

3.1 相关知识点   股骨转子间骨折内固定的方法主要有髓内、髓外两类。髓外系统和髓内系统治疗31-A2型股骨转子间骨折疗效差异无统计学意义^[1] 。系统评价显示，PFN固定与DHS固定比较，在平均手术时间、平均术中失血量、病死率、术后股骨干骨折发生率、拉力螺钉切出率、骨折不愈合率、再次手术率和伤口感染率方面，两者间无明显差异^[2] 。资料分析结果还表明，Garnma钉与DHS比较，前者固定术后股骨干骨折发生率显著增高；在拉力螺钉切出率和术后总的固定并发症率方面，两者间差异无显著性意义^[3] 。研究显示，PCCP和Garnma3在治疗稳定性股骨转子间骨折的结果方面也无显著差异。然而，PCCP的侵袭性更小^[4] 。因此对于A0/OTA A1和A2型骨折采用髓外固定仍是标准治疗方案之一。
目前临床上常用的髓外固定方法有DHS、LCP、PCCP等。DHS是治疗股骨转子间骨折的主要方法之一，被认为是治疗股骨转子间骨折的“金标准”而在临床广泛使用。DHS具有结构牢固、动力加压、静力加压以及张力带作用的特点，从而达到坚强内固定的目的。DHS使用得当可取的较好疗效^[7-8] 。但DHS在股骨颈内由单枚螺钉固定，抗旋转能力不理想。同时DHS滑动加压螺钉力臂长，抗张应力和压应力较髓内固定弱。当内、后侧及大转子外侧结构完整性和稳定性缺失时，极易出现骨折端旋转移位、内翻移位、切割股骨头颈以及螺钉钢板松动断裂，导致内固定失败率增加。文献报道失败率为5%~12%^[9] 。
股骨转子间骨折的老年患者多骨质疏松，传统钢板达到稳定所需要的扭力往往超过螺钉从骨质疏松骨骼中拔出时的扭力。即便获得了最初的固定，老年人菲薄的皮质骨所提供的抗拔出和扭切阻力还是很低。股骨近端锁定钢板的锁定螺钉的作用与使用Schanz螺钉的外固定装置相似，通过恰当的应用，能够在骨、螺钉和钢板之间形成一稳定结构，并且钢板不再压迫骨膜。锁定钢板的螺钉不会在单个螺钉/骨界面的水平拔出导致失败；螺钉只可能发生连同钢板一起拔出。生物力学试验锁定钢板的施加载荷导致失败的平均周期数为普通钢板的2.6倍^[10] 。临床应用也显示出较好效果^[11] 。但锁定钢板的生物力学强度较差，抗弯应力作用较DHS弱，维持股骨转子部内后侧骨皮质的稳定性不佳。正如任何新技术，锁定钢板也不可避免地出现了新的失败形式。这一新技术不能避免不恰当的适应症、违背固定原则和不考虑具体区域所带来的失败^[12] 。
PCCP作为在DHS基础上进一步发展起来的新型内固定装置，显示了比DHS更好的力学性能^[13] 。Krischak等^[14]的研究发现，不稳定股骨转子间骨折在800N负荷，内翻、外旋位时，PCCP作为具有滑动能力的双轴固定装置比结合一枚附加抗旋转螺钉的作为单轴固定装置的滑动髋螺钉允许有更高的位移负荷。
大转子下方股骨外侧骨皮质的完整对于转子间骨折具有重要意义，因为完整的外侧壁可以提供良好的内固定螺钉把持力，同时可以稳定整个骨折段。假如外侧壁破裂，没有对股骨颈基底部骨折块外侧壁的支撑，那么塌陷就会随之发生。Palm等^[15]应用DHS治疗转子间骨折发现，仅3%(168例中的5例)外侧骨皮质完整的患者术后出现髋内翻等并发症而需要再次手术，而高达22％外侧壁骨折的患者需要翻修。他们认为，术中应该很好地使用钉板系统处理外侧壁骨折，或避免在该部位再发生骨折。PCCP的2枚股骨颈螺钉直径小于DHS拉力螺钉，小直径的钻孔尤其从7.0 mm到9.3 mm的渐进性钻孔可以起到外侧壁的保护和减少术中及术后骨折塌陷发生的作用[16]。LCP由于通常采用直径5 mm的股骨颈螺钉，因此对外侧壁的破坏更小。本组结果显示，在术中术后并发症发生率上LCP、PCCP间无明显差异，但均低于DHS组。也部分说明对于外侧壁的保护非常重要。
作者还发现在手术时间、术中失血量上PCCP显著小于LCP。这就意味着三者中PCCP的创伤更小，操作更简单。Yang等^[17]的研究也显示PCCP并发症少，如排除其他损伤，术后可完全负重。同时患者接受输血的比率低。PCCP由于较小的创伤，更好的力学性能，术后疼痛轻，并且可以更早的负重，因此其在术中术后并发症发生率较DHS低。Peyser等^[18]选择104例股骨转子间骨折(AO/OTA 31.A1-A2)进行前瞻性、随机、对照观察，患者随机采用PCCP或DHS，术后随访1年。PCCP组平均手术出血量为161.0 mL，而DHS组为374.0 mL。术后6周疼痛评分和负重能力PCCP组均显著好于DHS。荟萃分析显示PCCP是一个相对较新的技术，相对于传统的DHS，总死亡率有一个下降的趋势，术后功能恢复满意，其有可能成为股骨转子间骨折修复的金标准^[19] 。当然作一个大型随机对照试验是必要的。
本组显示术后Sander髋关节创伤评分三者无明显差异，DHS、LCP、PCCP均是治疗股骨转子间骨折(AO/OTA 31.A1-A2)的有效手段。DHS技术简单，但并发症发生率相对较高。LCP有较好的生物力学优势，尤其是在骨质疏松的老年股骨转子间骨折患者，但手术时间长、术中失血量多，术后不能早期负重。PCCP创伤小，手术时间短，术中失血量少，可早期负重，但初期对于术者来说有一定的学习曲线，同时价格相对昂贵也限制了其在临床的广泛使用。作者认为DHS、LCP、PCCP3种髓外固定系统中PCCP有着相对更好的疗效、更小的创伤，可以优先考虑。当然，DHS、LCP、PCCP作为3种髓外固定系统，因其自身力学特点，故均不适用于AO/OTA 31.A3骨折。
3.2 文章的偏倚或不足   文章作为回顾性分析，缺乏随机对照性，对内固定的选择存在主观上的“选择偏倚”。3种不同髓外固定的治疗费用存在差异，而患者的经济社会状况必然影响健康状况，这是本研究的不足之处。
3.3 提供临床借鉴的意义    结果显示，DHS、LCP、PCCP均是治疗老年患者的AO/OTA 31.A1型和A2型股骨转子间骨折的有效手段。PCCP有着相对更好的疗效、更小的创伤，可以优先考虑。　

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