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股骨转子间骨折好发于老年人，常合并有骨质疏松及其他内科疾病，传统的非手术治疗卧床时间长，容易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、静脉血栓、压疮等，甚至可引起死亡。患者骨折愈合后多残留髋关节畸形，严重影响活动能力。对于该类患者多主张尽早行手术治疗以减少发生并发症的机会^[1] 。动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、Gamma钉、外固定架3种固定物治疗老年股骨转子间骨折临床应用广泛，本院应用3种固定材料治疗老年股骨转子间骨折168例，结果给于分析比较。

3.1  相关知识点  股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平部位的骨折。以往多采用卧床牵引等保守治疗，但老年患者常伴有不同程度的骨质疏松症，股骨转子间骨折多呈粉碎性，保守治疗容易出现髋内翻、肢体短缩、关节僵硬。髋内翻使承重力线发生改变，远期可发生患侧髋关节创伤性关节炎^[4] 。
手术治疗的目的是使骨折得以良好复位，牢固固定，术后患者能够早期进行功能锻炼，减少因长期卧床带来的各种并发症，并尽快恢复患肢功能^[5-6] 。股骨近端承受大约2.5倍体质量的应力^[7] ，这就要求固定物自身有一定强度满足骨折的稳定性。只要固定方式符合生物力学原则，创伤小，固定牢固，骨折愈合时间短，均可采用^[8] 。所以，固定材料的应用亦有所不同。
DHS是专门为股骨转子间骨折设计的髓外固定器。由于DHS有静力性和动力性加压作用[9]，而且具有张力带作用，因而固定效果理想^[10] 。DHS通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨固定为一体，DHS粗螺钉为半螺纹，能有效抓持骨质，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定，可使骨折端相互靠近，起到静力加压的作用。螺钉在套筒内的滑动机制可以避免钉头部穿透股骨头或髋臼，负重时轴向的压力直接传导至骨，使骨折端接触紧密，起到动力加压的作用，有利于骨折愈合。DHS螺钉与套筒钢板紧密连接，其抗弯强度为280~400 kg^[11] ，完全可满足术后早期肢体负重需要，可有效支撑并稳定股骨转子间骨折，对老年患者在骨质疏松，骨折粉碎的情况下，能增加骨折的稳定性，减少卧床时间，降低并发症的发生。但DHS内固定也有其本身不足之处，术中出血多，抗旋转能力差^[12] ，DHS固定属于髓外固定方法，手术创伤较大，由于DHS固定于股骨外侧骨皮质，力臂较长，弯距也较大，如果内侧骨皮质有骨缺损，则易出现应力集中，引起内侧皮质压缩、钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板断裂等并发症，并导致髋内翻等情况^[13] 。
Gamma钉的头颈钉与髓内钉相交点形成一支点，极大地减少了股骨距所受应力。在股骨转子部骨折内后侧皮质完整性破坏时，具有较强抗张力强度，能有效传导压应力，防止髋内翻畸形发生。同时手术为闭合复位，骨折端并不要求解剖复位，维持对位对线良好即可。股骨颈拉力钉承载，分散了对股骨头的应力，减少了张力固定物对股骨头切割而致髋内翻的出现，提高了其抗拉、抗压尤其是抗股骨头的旋转力；可承受早期负重和功能锻炼，减少了各种并发症的发生。手术中不做骨膜外的剥离，Gamma 钉手术属于微创技术, 骨折的复位属于生物学复位, 最大限度地减少了对骨折块血供的破坏, 有利于骨折的愈合^[14] ，因力矩短，内固定更坚强，失败率低，可早期负重活动。Gamma钉远端截面呈三叶草状与钉体的弯曲面和拉力螺钉共同形成扭矩，使之固定坚强，能有效均匀地传递负荷^[15] 。但由于Gamma钉固定是髓内固定，有实验研究认为Gamma钉与DHS相比，拉力螺钉开始滑动所需负荷更高，理论上螺钉穿出的可能更大。在骨锥钻破股骨外侧皮质时，常常导致外侧骨皮质出现裂纹。在严重的骨质疏松症患者，骨折端存在潜在的旋转与剪切力可使骨折端塌陷，螺钉切割股骨头以及骨折等情况发生。Leung等^[16]研制出亚州型Gamma钉，并将拉力螺钉孔向远端移动10mm，同时改进了手术技术，减少了扩髓，手术并发症只有7.7%。Gamma钉远端外侧存在明显的应力集中，易于发生迟发性股骨干骨折。如果是股骨畸形或髓腔较细者，还可能发生钉子插入不易。由于拉力螺钉退出及穿透股骨头主要与拉力螺钉在股骨头颈的位置偏上、严重的骨质疏松、粉碎性骨折及过早负重有关，治疗中应给予重视。
本组资料中，3种方法手术时间、出血量和术后并发症差异有显著性意义 (P < 0.05)，骨折愈合时间和髋关节优良率差异无显著性意义(P < 0.05)。
外固定架治疗老年股骨转子间骨折是介于保守治疗与切开内固定两种之间的方法，操作简便，创伤轻，利于骨折愈合^[17] ，老年合并症多的患者易于接受。减少骨折不愈合的发生率及固定物取出后发生再骨折的风险。固定强度完全能满足患肢力量的需要，可早期功能锻炼，减少长期卧床的并发症。医疗费用低，住院时间明显缩短，二次取出时不需要住院。对手术医生来说技术要求不高，手术操作方便，手术成功率高。对患有较重内科疾病及高龄的患者，外固定不失为一种更佳的选择^[18] 。但外固定架治疗股骨转子间骨折的并发症较多，与DHS组和Gamma钉组比较差异有显著性意义(P < 0.05)。髋内翻畸形,固定物松动，钉道感染等是常见并发症。当股骨转子间骨折呈粉碎性加上老年患者骨质疏松，特别小转子缺损后，其对侧的张应力增加60% ；小转子广泛缺损后，其对侧的张应力增加370%，治疗中未做小转子的复位固定是造成髋内翻的重要原因^[19] 。外固定器治疗不稳定型股骨转子间骨折术后容易发生轻度髋内翻等畸形，但是骨折愈合良好，多数老年患者能完全恢复自理，所以疗效也是满意的^[20] 。对严重骨质疏松患者，则采用较粗的固定针以提高把持力^[21] 。固定物松动，钉道感染等情况需要从术中就应该开始注意，切口的大小合适，使用电钻严格套筒保护皮肤，防止损伤切口周围皮肤，连杆与Schanz钉固定要紧密，Schanz钉长度要合适，针道切口无菌辅料包扎，但不宜过紧压迫皮肤，定期给于换药等，根据情况适当延长下地时间等预防措施。
综上所述，3种固定物均可以有效地用于老年股骨转子间骨折的治疗。临床工作中应根据骨折类型、固定物的特点及患者的身体状况选择做出最佳选择。
3.2  文章的偏倚或不足  本组病例随访时间较短，未能对患者生活质量长期观察，老年患者有其自身特点，并发症较多，很多患者经过内科治疗后再给予手术，对手术时间及出血量可能有一定影响。术后患者功能锻炼的情况部分达不到要求，影响功能的恢复。
3.3  提供临床借鉴的意义  对于老年股骨转子间骨折，只要内固定物选择合适，术前准备充分，术中严格按操作规范手术，均能获得很高的治愈率。另外髋内翻、股骨头切割等情况的出现，应该积极给予相应的处理，才能使患者最大限度的恢复。尽管3种固定物的强度均能满足骨折固定的需要，但是过度相信内固定物的强度，追求尽早负重，会增加内固定失败的发生率。患者行功能锻炼及下床负重应该严格按要求进行，避免随意性和盲目性。　

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