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肾移植是治疗终末期肾病的最佳方法之一，而影响肾移植开展最主要是供者匮乏，已经成为制约肾移植发展的非技术性瓶颈，开展亲属活体肾移植可以在一定程度上缓解这一矛盾。美国器官移植网数据显示，2004年美国肾移植数量约16 000例^[1] ，其中6 647例是活体肾移植，大约为41.5%^[2] 。巴西器官联合组织的数据显示，巴西2002和2003年活体肾移植占60%，2004年占48%。目前中国已成为仅次于美国世界排名第二的器官移植大国，但国内大规模开展活体肾移植的时间比较短，目前最大宗病例为2009年报道为196例^[3] 。本院2006-01/2008-12成功完成38例亲属活体肾移植，获得良好效果。

亲属活体肾移植在国外已经普遍开展，在欧美国家占其肾移植总数的30%以上，日本更是高达70%^[4-5] 。国内自1972年首例活体肾移植以来，据不完全统计至2008年底施行活体肾移植超过5 000例次，其中181例为20世纪完成。由此可见活体肾移植在国内已有明显上升趋势。2000年以前移植的181例中存活172例，1，5和10年人肾存活率分别达95%，90%和82%，半数以上的人肾存活时间超过18年，但与欧美和东南亚等国家和地区相比还有一定差距。国内活体器官供者的安全性令人关注，供者术后并发症，受者移植效果不理想或失败的病例有所发生。因此，必须重视活体肾移植，保证供者的生命安全和生活质量^[6] 。
器官移植不仅是一个单纯的手术技术，还涉及伦理、法律和道德等多方面的问题^[7-8] ，特别是活体肾移植。因此亲属活体肾移植的安全性包括了医疗安全及非医疗安全两方面的内容。亲属活体肾移植的特殊性在于对供者的手术是对健康人实施的非治疗性手术，有违医学伦理学的最基本的“无损害原则”，所以活体器官移植一直以来存在着争议。
作者认为，移植前首先明确供受者的亲属关系符合《人体器官移植条例》规定的“配偶、直系血亲或者3代以内旁系血亲”这一要求。移植前伦理学评估中作者的作法是：①分别与供受者及亲属谈话，告知活体肾移植并非惟一治疗选择，可以等待尸体供肾肾移植或其他肾脏替代治疗，供者接受手术后存在的潜在风险，谈话中医生不引导其接受活体肾移植，这样分开谈话可以在一定程度上避免供者受到来至家庭及道德上的压力。②如供受者确实在知情、自愿的前提下，提交论理委员会讨论及心理科医师对供者评估。③如供者通过术前常规检查及伦理学、心理学评估后，也暂不立即手术治疗，而是给予一个一两个月的“冷处理”阶段，同时也可以给受者一个充分调整的时间，改善身体状态，使手术更为安全，在本组38例受者中移植前2个月均接受规律血液透析治疗及内科调整。
移植前全面评估是供者生命安全及健康的保证，而术中精心操作是供者手术安全和术后恢复的保证^[9] 。术中分离肾动、静脉时，无需游离至血管根部，这样在处理残端时可避免打结滑脱造成大出血或空气栓塞，作者的方法是游离的血管满足手术要求即可，不必游离至腹主动脉根部，在处理动、静脉残端时第一道4号线结扎打结在不松开血管钳的情况下完成，第二道缝扎线打结后方移除血管钳。在供肾选择上，作者结合肾功能、B超、双肾螺旋CT血管成像、排泄性尿路造影，选择上考虑下面几个因素：①选择分肾功能较差一侧。②血管三维重建显示动脉血管分别为单支的肾脏。③肾脏有异常改变的，如肾脏小囊肿的。在本组供者中，1例患者移植前CT血管三维重建提示为单支动脉，术中发现肾脏上极一直径约2 mm副肾动脉，术中切断后结扎。以往认为数字减影血管造影(DSA)是金标准，但是作为有创操作，且费用高不易于被患者接受，Kim等^[10]认为多层螺旋CT血管成像判断肾动脉数量的准确率为97%，检出副肾动脉的敏感度和特异度分别为86%和100%，检出肾动脉早期分支的敏感度和特异度均为100%，孙志强等^[11]认为利用多层螺旋CT血管造影可以基本取代数字减影血管造影，对移植前供者肾脏血管进行评价。从本组的资料看，38例供肾动脉中仅31例准确，准确率为81.6%。但本组临床病例数较少，与循证医学的要求还有差距，需在临床中进一步观察和对比其准确性。所以在应用多层螺旋CT进行评估后，术中分离肾门时仍需格外注意变异血管的存在。
对于供者的年龄既往认为不能超过55岁，随着活体供肾移植经验的积累和器官需求的增加，国内部分中心放宽至60岁^[12] ，国内有供者年龄高达73岁的报道^[13] 。但对于超过55岁的供者，移植前需进行详细的健康评估及肾功能检测，健康状况良好，肾功能佳者方可供肾^[14-15] 。Sahin等^[16]对44例高龄供者(> 60岁)随访后发现，高龄供者与理想供者间1年时的血肌酐水平无明显差别，3年时的血肌酐差异也无显著性意义，60个月时血肌酐差别也不明显。从这个报道看出经过严格筛选的高龄供者无论在移植肾的恢复情况还是供者自身安全方面均是可以接受的。本组供者中有5例为55岁以上供者，受者移植后肾功能均恢复良好，虽然近期效果满意，但远期效果尚待观察。
活体供者移植后长期安全性一直倍受关注，研究显示，如果去掉1只肾脏，则身体总的肾功能仅降低至原来肾功能的75%^[17] 。国外1组研究显示773例活体供者中，移植后存活超过20年者464例(60%)，其中84例死亡(至少3例死于肾功能衰竭)，而剩下的380例中，至少有375例的肾功能稳定^[18] 。Fehrman-Ekholm等^[19]回顾研究了斯德哥尔摩单个中心连续40年中实施肾切除术的供者(n > 1 100)，其终末期肾病的发生率为0.5%，而且在捐献后36年没有供者发生终末期肾病。然而，也有证据表明供者存在肾功能衰竭的风险，Ramcharan等^[20]的研究表明约有2%的供者发生了肾脏疾病或已经接受了肾移植。
总之，亲属活体肾移植等待时间短、花费较少、长期存活率高的优势是明显的，供者的近期和远期风险都很小，尽管如此，进行亲属活体肾移植仍要充分评估供受者的风险，保证供受者的安全。

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