亲属活体供肾与同期尸体肾移植40例比较

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.31.006

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年亲属活体间肾移植数量明显增加，供肾者的安全性及亲属活体供肾的移植质量受到日益重视。
目的：总结40例亲属活体供肾移植的临床经验，评价其效果及安全性。
方法：广西中医学院附属瑞康医院移植泌尿外科在2007-06/2008-08共完成亲属活体供肾移植40例，回顾分析供、受者相关的临床资料。同期随机抽取尸肾移植40例，将亲属活体间肾移植受者与尸肾移植受者在血肌酐水平恢复正常时间、急性排斥反应发生率、肾功能延迟恢复发生率、外科相关并发症发生率等方面进行比较。
结果：所有供者手术时间仅1.0~2.0 h，供肾热缺血时间15 s左右，冷缺血时间1.0~2.0 h，围手术期间未发生外科及内科并发症。受者术后肾功能恢复快，前3 d尿量500~1 000 mL/h，1周左右血肌酐水平均可降至正常。随访至今，所有供、受者均正常生存，移植肾功能均保持在正常范围。活体肾移植受者在血肌酐水平恢复正常时间、急性排斥反应发生率、肾功能延迟恢复发生率等方面均显著低于尸肾移植。开放切取供肾手术时间短、热缺血时间短，在手术安全性方面也有一定的优势。

关键词: 亲属活体供肾, 肾移植, 供肾切取方式, 临床分析, 安全性

Abstract:

BACKGROUND: It arouses increasing attention on the safety of donors and the transplant results with the growth of living-relative donor kidney transplantation.
OBJECTIVE: To summarize the clinical experiences of 40 cases with living-relative donor kidney transplantation and to evaluate the effect and reliability.
METHODS: Totally 40 cases received living-relative donor kidney transplantation at the Department of Transplantation and Urinary Surgery, Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi Chinese Traditional Medicine College from June 2007 to August 2008 were included. The relevant clinical data of the donors and the recipients were reviewed and analyzed. Meantime, 40 cases received cadaveric renal transplantation at corresponding time period were selected as controls. The differences of recovery times of serum creatinine, occurrence rates of acute rejection, delayed graft function, related complication were compared.
RESULTS AND CONCLUSION: The operating times of all donors were 1.0-2.0 hours, the warm ischemic time of donor kidney was about 15 seconds, and the cold ischemic times were 1.0-2.0 hours. No surgical complication and medical complication occurred during the peri-operation period. The kidney function of recipient recovered rapidly after operation. The urine volume in the first three days was 500-1 000 mL/h, and all of the creatinine levels could be restored to normal in 1 week. Up till now, all donors and recipients survived. Moreover, the functions of transplanted kidney were in normal range. Compared with the 40 cases with cadaveric kidney transplantation in the same period, the donors of living-relative donor kidney transplantation have more advantages in the following aspects: shorter recover time for creatinine, lower occurrence rates of acute rejection and delayed graft function after transplantation. Moreover, the living-relative donor kidney transplantation is charactered by shorter ischemic time of donor kidney and operative duration. The open operation in living donor nephrectomy also has the advantage of reliability.

中图分类号:

R617

罗向东，高宏君，梁泰生，吴佩锺，梁方芳，罗欢，杨欢，谭臻. 亲属活体供肾与同期尸体肾移植40例比较　　[J]. 中国组织工程研究, 2010, 14(31): 5721-5724.

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参考文献

引言

材料方法

讨论

由于器官来源的缺乏与等待移植患者人数不断增加的矛盾日益加剧，亲属活体肾移植在欧美国家已占据重要地位，在美国活体肾移植占肾移植总数的50%左右^[1-2] ；在日本则高达70%左右^[3] 。在中国，因为受传统观念及医疗费用、医疗环境、社会保障体系等多方面因素的影响，亲属活体肾移植还远未普及开展，仅占肾移植总数的1%左右，在数量上同国外仍有较大的差距^[4] 。近年来，由于尸肾来源减少，医院宣传力度加强及社会观念的更新等因素，亲属活体肾移植数量同过去相比有了明显的增加。
亲属活体肾移植除了是解决目前器官短缺的一个有效手段之外，与尸体肾移植相比较有着明显的优点：首先，供受者之间存在较为密切的血缘关系，供受者之间具有较好的组织相容性，在兄弟姐妹间有50%机会出现单倍体相同，完全相同的机会为25%，亲代和子代之间总有50%的机会相同^[5-6] 。因此亲属供肾的错配率低，配型效果明显优于尸肾移植。本组40对供受者中，绝大多数是在父子、母子、兄弟姐妹等有密切血缘关系的直系亲戚间捐献，HLA常规6个位点的配型中均有3个及3个以上位点相同，3例无血缘关系的夫妻间移植及4例非直系亲戚间捐献者，其HLA配型结果除1例夫妻间移植是6个位点只有2个相同外，其余的6例HLA配型6个位点均有3个位点相同。而且，由于亲戚间血脉相连的骨肉亲情，特别是父子、母子、兄弟姐妹间，都会积极捐献，这样可以在供肾的亲属当中选择身体状况最好、配型结果最佳的供者。其次，手术时机可以根据具体的情况选择决定，供者可以进行全面的身体和肾脏评估，以保证手术的安全及供肾的质量，受者同样可以进行充分的术前准备，缩短受者透析和等待供肾的时间，可以将受者的身体状况调整到最佳水平；供肾切取在充分的血液供应的情况下进行，移植肾热缺血时间明显缩短；供受者手术可以安排同步进行，又可显著缩短冷缺血时间，本组40例供肾的热缺血时间控制在30 s以内，冷缺血时间1.0~2.0 h。由于有较好的组织相容性和极短的热、冷缺血时间，防止或减少了术后排斥反应发生率，供肾质量高，并减少免疫抑制剂的用量和由此产生的副作用。本组40例受者除1例配型2同的夫妻间移植发生急性排斥反应，其他39例无急性排斥反应、肾功能延迟恢复等情况出现。亲属活体肾移植在血肌酐水平恢复正常时间、急性排斥反应发生率、肾功能延迟恢复发生率、外科相关并发症发生率等方面均优于尸肾移植^[7] 。UNOS的统计资料表明：亲属活体肾移植1，5，10年存活率为97%，80.5%，67%，尸肾移植1，5，10年存活率为89%，60.5%，40.5%，且存在显著差异性^[8-9] 。
供者年龄一般为18~65岁，无肿瘤、结核和活动性感染，无人类免疫缺陷病毒，无糖尿病、高血压及其他慢性病等，若身体素质好，年龄可适当放宽，瑞典曾有报道最大供者年龄76岁^[10] 。本组供者最大年龄58岁，肾切取后未出现肾功能不全，受者移植肾功能恢复好。术前应对供者作出全面评估，包括健康状况、精神状况、供受者之间血缘关系确认和供肾能否满足受体生理需要等方面，其中精神状态评估尤为重要，患者必需有乐观、愿意奉献的良好心态，必需是完全绝对的自愿，对手术中及术后可能出现的风险要有充分的认识，给患者充分考虑的时间，对于思想顾虑大、犹豫不决的供着要暂缓手术，甚至取消手术。供、受者必须符合国家法律规定的必需是三代或三代以内的直系或旁系亲戚，或夫妻间移植，供、受者间的血缘关系应由当地公安机关和户籍部门出具证明，必须提供双方的身份证、户籍簿、双方关系证明的公证书等材料，必要时还可通过配型进行生物学鉴定。对于没有任何血缘关系的供、受者，目前没有比较完善的法律来认定其间是完全的帮扶关系，而完全没有利益关系，不宜轻易实施，慎重决定。供者为父代时应考虑年长供肾能否长久满足受体需要；如女性捐肾给男性，应注意供肾体积，体积过小的肾脏可能无法发挥足够的肾功能，过重的肾脏负荷可能会加速移植肾功能的减退。本科对供者建立了一套完善的术前评估系统，三大常规、肝功能、电解质、血脂、血糖、乙肝两对半、CMV 、EBV、胸片、肝胆脾彩超、心脏彩超等全身检查外，双肾的检查及评估尤为重要，除肾功能、泌尿系彩超、kuB+ivp等基本检查，反复24 h尿蛋白测定必须小于150 mg/24 h，内生肌酐清除率测定大于80 mL/min。5例年纪大的供者加做双肾核素扫描了解分肾肾功能。对上述评估合格的供者，最后进行双肾旋CT血管成像或磁共振血管成像等以了解供肾动脉的解剖情况。接近25%的潜在供者一侧肾有多支肾动脉，约7%双侧肾动脉均为多支^[11] 。数字减影血管造影显示血管最确切，但属于创伤性检查，且费用较高。双肾螺旋CT血管成像快速、准确，射线量较少^[12] 。据文献报道，双肾螺旋CT血管成像显示多支肾动脉者，有95.2%在术中得到证实^[13-14] 。确切了解这些解剖学细节对活体肾移植十分重要，这也是选取左、右肾的一个重要依据，直接关系手术的复杂度和由此带来的风险。原则是将肾功能较好的肾脏留给供者，尽量选取单支动脉供肾，尚未生育的女性选用右肾。本组切取的左肾较多，主要原因为左肾静脉较长，切取相对容易，切除后肾血管残端容易处理。
活体供肾肾移植手术风险大，技术要求高，手术关系到供受者双方的生命，要求确保供受者的手术成功。为保证供者的手术顺利，如何选择供肾的切取方式十分关键。供肾的切取手术方式有开放手术，包括经腹开放手术和经腰开放手术；腹腔镜手术，包括完全腹腔镜手术和手助腹腔镜手术。开放取肾术和腹腔镜取肾术各有其长处和不足。曾凡军等^[4]认为腹腔镜取肾供肾热缺血时间和手术时间均较长，且费用较高，与传统开放术式比较并无明显优势。本组40例均选择开放手术，其中37例经腰开放，3例经腹开放。经腰开放采用十二肋切口并切除部分十二游肋，切口长10~12 cm，该术式术野暴露好，手术时间短，1 h左右就可以完成切皮到顺利取下供肾，热缺血时间控制在30 s以内，术中损伤小，术后恢复快，患者3 d可下床，10 d可以出院。经腹开放有3例，在切口长度、热缺血时间、术后恢复等方面略逊于经腰开放。无法体现腹腔镜手术优点的情况下，采用的经腰12肋小切口可以保证最短的手术时间及热缺血时间，更有效的保证供肾的质量。术后深静脉血栓/肺栓塞等相关发生率最低，能更充分的保证供者的安全。
亲属活体肾移植有较短的供肾缺血时间、HLA配型效果理想等优点，供肾质量高，术后移植肾功能恢复快，并发症少，术后1年内人/肾存活率高，长期人/肾存效果有待进一步随访。　

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