2.1  参与者数量分析  纳入患者46例，分为2组，治疗后随访1年，小关节注射组失访1例，经皮椎体后凸成形组失访3例，进入结果分析42例。

2.2  基线资料比较  2组患者治疗前的人口统计学特征见表1，2组患者的一般资料和胸、腰椎骨折部位的例数差异无显著性意义(P > 0.05)。分组流程图见图3。

2.3   疼痛缓解程度比较  治疗前，2组患者的目测类比评分和ODI评分差异无显著性意义(P > 0.05)。治疗后，2组患者在第1周及1，3，6，12个月时目测类比评分和ODI评分显著低于治疗前(P < 0.01)；在第1周及1个月时，小关节注射组的目测类比评分和ODI评分显著高于经皮椎体后凸成形组(P < 0.05)；在治疗后第3，6，12个月时，2组患者的目测类比评分和ODI评分差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4  脊柱稳定性的影响  治疗前，2组患者的椎体前缘高度、后凸角度、腰椎骨密度差异无显著性意义(P > 0.05)。治疗后，经皮椎体后凸成形组患者在第3，6，12个月时椎体前缘高度、后凸角度与治疗前相比，差异有显著性意义(P < 0.01)；在12个月时2组患者的椎体骨密度显著性升高(P < 0.05)；与经皮椎体后凸成形组相比，小关节注射组患者的椎体前缘高度和后凸角度差异均有显著性意义(P < 0.01)，见表3。

2.5  并发症  随访1年，2组患者在随访期间均未发现坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、深静脉血栓及骨水泥渗漏等并发症；小关节注射组和经皮椎体后凸成形组患者椎体再骨折发生率分别为9%和15%，组间比较差异无显著性意义      (χ²=1.139 8，P > 0.05)。

骨质疏松症是最常见的代谢性骨病，发病率随着年龄的增长逐年上升。脆性骨折或称骨质疏松压缩性骨折指因骨质疏松时受到轻微创伤或日常活动中发生的骨折，椎体为其最常见骨折部位^[1]。对于轻度的骨质疏松压缩性骨折，经过保守治疗后65%的患者疼痛症状可以缓解，并可恢复相应的椎体功能^[2]。骨质疏松压缩性骨折的保守治疗包括卧床休息、药物治疗、支具保护等方法^[3-4]，经皮椎体后凸成形是临床上常用于治疗骨质疏松压缩性骨折的微创外科手术。虽然经皮椎体后凸成形手术的治疗效果受到广泛的认可，但骨水泥渗漏、邻近椎体再骨折等并发症促使临床医生寻求新的治疗方案^[5]。骨折椎体形态结构的改变可能引起相应的椎小关节面受力不均匀，骨折后椎小关节炎症可能是引起骨质疏松压缩性骨折患者疼痛的重要原因之一，因此椎小关节内注射局部麻醉药或固醇类药物已用于治疗骨质疏松压缩性骨折引起的腰背部疼痛^[6]，但其与经皮椎体后凸成形疗效对比的文献报道较少。研究比较小关节注射和经皮椎体后凸成形对轻度骨质疏松压缩性骨折患者的疗效差异，评价2种治疗方法对轻度骨质疏松压缩性骨折患者疼痛缓解程度和脊柱稳定性的影响，为临床治疗骨质疏松压缩性骨折提供参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  分组对照观察。

1.2  时间及地点  病例来源于2017年4月至2018年4月山西医学科学院山西大医院收治的住院患者。

1.3  对象  选择符合入选标准的住院病例46例，采用随机数字表法分为2组，其中小关节注射组23例，其中男5例，女性18例，年龄(75.79±3.33)岁，胸椎骨折2例，腰椎21例；经皮椎体后凸成形组23例，其中男4例，女19例，年龄(75.47±2.93)岁，胸椎骨折4例，腰椎19例。

1.3.1  纳入标准  ①根据Genant目视半定量判定方法^[7]，脆性骨折的程度为轻度单椎体骨折的患者；②急性(2周内)或亚急性(2-8周内)发生的骨折^[8]；③双能X射线骨密度仪测量腰椎的骨密度T值≤-2.5；④脊柱无明显畸形；⑤患者对治疗方案均知情同意，并签署知情同意书。

1.3.2  排除标准  脊柱外伤、感染或肿瘤等引起的骨折；椎体前缘高度下降25%以上；凝血功能障碍；伴有脊髓或马尾神经损伤；神经系统疾病合并肢体功能障碍。

1.4  方法 

1.4.1  基础治疗  两组患者根据2017版《原发性骨质疏松症诊疗指南》进行规范的抗骨质疏松治疗，口服碳酸钙D3咀嚼片600 mg，1次/d；骨化三醇软胶囊0.25 μg，2次/d；肌注鲑降钙素注射液100 IU，1次/d；静滴伊班膦酸钠注射液2 mg(商品名艾本，批号：H20050669，河北医科大学生物医学工程中心)，每3个月1次。

1.4.2  小关节注射组  患者取俯卧位，腹部垫一薄枕，连接心电监护后，常规消毒铺巾，在超声探头后涂上耦合剂后，于后正中线纵切辨认出骶骨，上侧高回声凸起为L₅的棘突(见图1)，向上定位目标椎体后探头横切，可见“巫帽征”和两侧椎板线状强回声影，扇形扫查后可显示小关节突(见图2)^[9]。固定探头以1%利多卡因局部麻醉后，用22 G穿刺针由患者后外侧向前内侧进针，到达目标位置后回抽无血无脑脊液便注入浓度为30 mg/L的医用臭氧2 mL(德国Herrmann Apparatebau GmbH公司生产的Medozon compact型臭氧治疗仪)，然后注入药物2 mL(2%利多卡因1 mL+0.5 g甲钴胺注射液1 mL)，然后用同样方法注射骨折椎体的相邻小关节，每2 d注射1次，共注射2周。住院期间患者卧床休息在背部放置矫形复位枕垫，疼痛稍缓解后行腰背肌功能锻炼，2周后佩戴腰部支具下床活动，需佩戴支具3个月。

1.4.3  经皮椎体后凸成形组  患者入手术室后开放静脉通路，取俯卧位，术中心电监护，穿刺部位腹下垫薄枕。以骨质疏松压缩性骨折椎体旁开1.5 cm为穿刺点消毒铺巾后，用1%利多卡因自皮肤向椎弓根逐层浸润麻醉，穿刺套管针与身体矢状面成15°-20°角由穿刺点经伤椎椎弓根向椎体进针，C形臂透视下，根据椎弓根与椎体不同的角度调整穿刺针角度，侧位透视直至针尖达椎体前1/3，正位透视接近棘突中线时，拔出穿刺针内芯，沿套管置入球囊撑开器缓慢加压，间断侧位X射线透视监视椎体撑开情况，获得满意高度后退出球囊，利用推杆将高黏度骨水泥(天津合成材料工业研究所)推入骨折椎体内，直至侧位X射线显示骨水泥沿骨小梁间隙毛刺状浸润至椎体边缘，拔出工作通道，无菌敷料包扎切口。术后平卧12 h，若下地活动需佩戴腰部支具3个月。

1.4.4  评价指标  记录治疗前，治疗后1周及1，3，6，12个月时患者的目测类比评分^[10](VAS，0分无痛，10分严重疼痛)、ODI评分(百分比越高表明功能障碍越严重)^[11]；在治疗前及治疗后第3，6，12个月时通过侧位X射线片测量椎体前缘高度和后凸畸形程度^[12]，使用双能X射线骨密度仪评估腰椎骨密度；记录1年内再骨折发生情况，即椎体高度从基线减少20%。

1.5  主要观察指标  ①两组患者不同时间点目测类比评分及ODI评分；②患者椎体前缘高度、后凸角度及腰椎骨密度。

1.6  统计学分析  采用SPSS 22.0对数据进行分析，计量资料采用x(_)±s的方式进行描述，组内比较采用重复测量方差分析；组间比较采用单因素方差分析，方差不齐时采用Tamhane检验。计数资料以例数或百分比(%)表示，用卡方检验对不同分组的分布进行比较。检验水准α=0.05，P < 0.05时为差异有显著性意义。

3.2   小关节注射的镇痛机制  椎小关节是真正的滑膜关节，具有关节面、关节软骨、关节腔和关节囊^[24]，当骨质疏松压缩性骨折患者变动体位时损伤的小关节进一步受力卡压神经，疼痛通过上关节突与横突交界处绕行的脊神经后内侧支传递引起爆发痛^[25-26]。伤椎形态结构的改变引起相应的椎小关节面承受更多重量负荷，小关节的机械和炎性刺激可能是患者疼痛的重要原因。LEHMAN等^[27]报告，在急性或亚急骨质疏松压缩性骨折时期，核磁共振成像显示与正常椎体小关节相比骨质疏松压缩性骨折患者的椎小关节信号显著改变，这可能是骨质疏松压缩性骨折患者疼痛的一个因素。BOKDUK等^[28]学者通过阻滞内侧支减轻骨质疏松压缩性骨折患者的疼痛，提示部分疼痛可能来源于脊柱后方的椎小关节。因此作者将小关节注射医用臭氧和局麻药作为治疗靶点，该方法使小关节和脊神经后内侧支得到充分的阻滞和治疗。医用臭氧因其优异的抗炎镇痛效应被广泛的用于治疗慢性腰腿痛患者^[29]，30 mg/L O₃主要通过增加氧供、抑制炎症因子释放和诱导抗氧化酶生成等途径发挥抗炎和镇痛作用。

3.3   小关节注射对疼痛缓解情况和脊柱稳定性的影响  小关节注射组在治疗1周及1个月后患者的目测类比评分和ODI评分显著下降，这与PARK等^[30]的研究一致，表明仅小关节注射就可为轻度骨质疏松压缩性骨折患者提供有效的镇痛。谢平等^[31]研究表明对脊神经后内侧支脉冲射频联合康复锻炼可以明显促进患者运动功能恢复，并提高患者的远期疗效。早期镇痛可以促进患者尽快进行康复锻炼，避免长期卧床休息导致的肺部感染、肌肉萎缩和骨质疏松症加重等并发症^[32-33]。随访观察3个月时，2组患者的ODI评分均有所改善，但组间比较并无明显差异(P > 0.05)，表明这2种方法对患者下肢功能改善效果相当。主要原因考虑以下因素^[34]：①3个月后骨折已基本愈合，椎体结构相对稳定；②机体肌肉或软组织通过代偿达到一个新的稳定模式；③患者疼痛阈值的提高。与经皮椎体后凸成形相比，小关节注射治疗有一定优势：首先，小关节注射治疗经济有效，临床操作可重复且患者依从性较好；其次，在经皮椎体后凸成形治疗过程中骨水泥渗漏会出现截瘫、马尾神经损伤或肺栓塞等灾难性并发症^[35-37]。小关节注射治疗也存在缺点，一方面它不会促进椎体前缘高度的恢复或后凸角度缩小；另一方面治疗周期较长，要充分考虑患者的依从性。因此，临床医生在决定使用哪种治疗方法之前，应充分考虑这些因素，采用个体化的治疗方案。

3.4   基础抗骨质疏松治疗  必须清醒的认识到，不论是小关节注射和经皮椎体后凸成形都不是治疗骨质疏松的手段，骨质疏松症作为一种全身性的代谢性骨病，药物治疗是不可或缺的^[38]。临床上通常采用钙剂、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂三联疗法抗骨质疏松治疗。规范的抗骨质疏松症治疗不仅能促进骨折愈合，还能防止骨质进一步恶化，降低再发骨折风险^[39]。当患者因骨折长期卧床后，人体将迅速丢失骨钙，进一步加重骨质疏松，明显增加再骨折风险^[40]。小关节注射和经皮椎体后凸成形作为止痛手段，能够促使患者早期下床活动，阻止骨质疏松的恶性循环。

3.5   此次研究的局限性  此次研究为纳入46例轻度骨质疏松压缩性骨折患者的小样本量研究，未设立平行对照组，代表性比较局限。研究属于临床课题，所采用的观察指标多为临床参数，如目测类比评分、ODI评分等，受患者主观性影响，在一定层面上影响了疗效评价的客观性。椎小关节注射对轻度脆性骨折的临床效果，尚需要大样本、随机双盲的研究数据来进一步证明。下一步预扩大样本量，设立平行对照组，拓展研究与保守治疗困难相关的高危因素，为早期的微创治疗提供参考。

总之，经过规范的抗骨质疏松治疗后，小关节注射和经皮椎体后凸成形都能为轻度椎体脆性骨折患者提供有效的镇痛，后者在快速镇痛和恢复脊柱稳定性方面有一定优势。对于有保守治疗意向的患者，通过小关节注射镇痛和规范的抗骨质疏松治疗后，采用积极的康复锻炼也是一种有效的治疗轻度脆性骨折的方法。

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文题释义：

椎小关节：是真正的滑膜关节，具有关节面、关节软骨、关节腔和关节囊，当骨质疏松压缩性骨折患者变动体位时损伤的小关节进一步受力卡压神经，疼痛通过上关节突与横突交界处绕行的脊神经后内侧支传递引起爆发痛。

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)：1994年Reiley等在经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)的基础上，设计了通过球囊扩张来纠正脊柱后凸畸形的技术，即经皮球囊扩张椎体后凸成形术。经皮椎体后凸成形做为一种脊柱微创手术，具有创伤小、操作简便、手术安全性高等诸多优点，在治疗骨质疏松压缩性骨折方面，可以更快地恢复身体动能及缓解疼痛，尽可能恢复椎体高度和矫正后凸畸形。

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经皮椎体后凸成形是临床上常用于治疗骨质疏松压缩性骨折的微创外科手术。虽然经皮椎体后凸成形手术的治疗效果受到广泛的认可，但骨水泥渗漏、临近椎体再骨折等并发症促使临床医生寻求新的治疗方案。

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