2.1  文献检索结果  共纳入1 059篇相关文献，软件去重后获得539篇文献，通过阅读摘要，排除综述、动物实验、会议记录、护理记录、个案或专家经验、非RCT等文献，共获得电针治疗膝关节骨性关节炎的文献248篇。根据研究限定的纳入及排除标准，最终纳入符合标准的文献共11篇，包括期刊论文8篇^[12，15-21]，学位论文3篇^[11，13-14]，均为中文文献。文献检索流程详见图1。

2.2  纳入文献的基本特征  此次荟萃分析共纳入11篇RCT研究，涉及患者727例，其中治疗组合计366例，对照组合计361例。此11项研究在临床疗效判定上主要以VAS评分^[22]、WOMAC评分^[23]、ISOA评分3种疗效指标为标准^[24]，而此3项指标均涉及膝关节功能状况，故可认为纳入的各项独立研究疗效判断标准大体一致。临床疗效分级包括临床治愈、显效、有效和无效4级标准，总体有效率作为结局指标包括临床治愈率、显效率及有效率三者之和。详见表1。

2.3  纳入研究的质量评价  采用Jadad评分量表(≤2分判定为低质量，≥3分判定为高质量)对纳入的11项研究进行评估。结果显示有3项为高质量研究^[13-14，20]，得分均为3分；其余8项均为低质量研究^{[11-12，15-19，21]}，4项研究得分为2分^{[11，17-18，21]}，4项研究得1分^{[12，15-16，19]}。7项试验使用随机数字表法^{[11，13-14，17-18，20-21]}，其余4项只提及了随机字样^{[12，15-16，19]}。有3项试验提及随访时间^{[14，6，21]}，所有的研究皆报告了两组之间基线相似性一致。但是，以上文献均未将原始数据进行呈现，只能通过研究者的总结报告进行评价，使分析存在信息偏倚的可能。由于电针疗法本身治疗方式特殊，难以对研究人员以及受试人员施盲，导致实施性偏倚风险评估均为high risk。详见表2，图2，3。

2.4  干预措施比较  11项研究中，4项为电针与常规针刺的比较^[11-14]，另7项为电针与药物(包括口服西药、中药及关节腔内注射)的比较^[15-21]。

2.5  Meta分析结果

2.5.1  总体有效率  11项研究报告皆报道了总体有效率，异质性检验P=0.42，I²=3%，采用固定效应模型分析，结果显示治疗组对于提高总体有效率较之对照组效果更为显著[OR=3.22，95%CI(2.13，4.87)，Z=5.53，P < 0.000 01]。详见图4。

2.5.2  治愈率  11项研究报告皆报道了治愈率，异质性检验P=0.57，I²=0%，采用固定效应模型分析，结果显示治疗组的临床治愈率比对照组更高[OR=2.73，95%CI(1.80，4.15)，Z=4.72，P < 0.000 01]。详见图5。

2.5.3  治疗前后VAS评分差值  6项研究报告报道了VAS评分^{[11-14，16，19]}。对其差值进行异质性检验P < 0.000 01，I²=91%，采用随机效应模型分析，结果显示治疗组在降低VAS评分、减轻膝关节疼痛方面比对照组更有优势[MD=-1.00，95%CI(-1.71，-0.30)，Z=2.80，P=0.005]。详见图6。

2.5.4  治疗前后WOMAC评分差值  5项研究报告报道了WOMAC评分^{[11，13-14，20-21]}。对其差值进行异质性检验P=0.09，I²=50%，采用随机效应模型分析，结果显示电针在改善关节局部症状和功能方面明显优于对照组[MD=-7.69，95%CI(-10.31，-5.07)，Z=5.75，P < 0.000 01]。详见图7。

2.5.5  治疗前后ISOA评分差值  4项研究报告报道了ISOA评分^{[13，15，17-18]}。由于其中1项研究未提供试验数据^[14]，故未能纳入分析。对其余3项研究的ISOA评分差值进行异质性检验P=0.002，I²=84%，采用随机效应模型分析，结果显示治疗组在缓解疼痛及恢复关节功能方面比对照组效果更好[MD=-2.22，95%CI(-3.74，-0.70)，Z=2.86，P=0.004]。详见图8。

2.6  安全性分析  纳入的11项研究中，4项研究对不良反应事件进行了叙述^{[11，13-14，16]}，电针组所涉及患者共计121例，均无不良反应发生。其余7项研究均未提及不良反应，这可能与电针本身安全性较高有关。

2.7  偏倚性分析  漏斗图分布并不完全对称，以漏斗图进行偏倚分析较为主观，再结合纳入研究样本量小且质量偏低等特点，提示存在发表性偏倚的可能。除此之外，所纳入研究的结局指标并未完全统一，大部分文献未涉及后期随访，这些因素同样是其潜在发表性偏倚的来源。详见图9。

2.8  敏感性分析  采用固定效应模型和随机效应模型分析纳入电针治疗膝关节骨性关节炎的总体有效率、治愈率、VAS评分、WOMAC评分及ISOA评分，估计其合并的OR值，结果较为接近，未被逆转，证明其敏感性低，说明研究结果可信度较高。详见表3。

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是以关节疼痛、肿胀以及病变后期出现活动受限为特征的一种骨关节病，其发病以中老年人为主要人群^[1-2]。有研究报告指出，随着当前社会人口老龄化的发展趋势，中老年人群比例将在21世纪中叶递增至当前的2倍以上^[3]，膝关节骨性关节炎患病人数很可能也会相应的飙升，人们的生活质量将颇受影响。

目前，西医治疗膝关节骨性关节炎常规以非类固醇类抗炎药对症治疗为主，其可以在一定程度上缓解疼痛、抑制炎症递质反应，但该类药物不能有效阻止膝关节软骨的退变，且长期服用可能对人体消化系统及肝、肾功能造成损害^[4-5]。而中医针灸在治疗膝关节骨性关节炎上疗效确切、不良反应少且方法多种多样^[6]，既有传统的毫针刺法、灸法、温针灸、刺络拔罐、火针等，也有伴随着西医解剖理论发展起来的穴位注射、电针、针刀等疗法，其中电针疗法具备起效速度快、治疗效果好、不良反应少、操作过程简单、廉价等优点^[7]。由于当前电针治疗膝关节骨性关节炎缺乏多中心大样本的临床研究，其临床推广常受到挑战，故该研究通过荟萃分析方法系统评价电针治疗膝关节骨性关节炎的疗效，为今后电针疗法的进一步推广和应用提供更有力的数据支持。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  文献检索  检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WF)、维普数据库(VIP)、美国医学在线(PubMed)、荷兰医学文献数据库(Embase)及国际循证医学图书馆(Cochrane Library)六大数据库。检索语言为中、英文；检索时限为各数据库自建库以来至2019年6月；采取主题词联合自由词进行检索，中文数据库检索式为：“电针”AND“膝关节炎”OR“膝骨性关节炎”OR“膝关节骨性关节炎”OR“退行性膝关节炎”OR“增生性膝关节炎”OR“膝痛症”OR“骨痹”OR“膝痹”AND“疗效”OR“效果”。英文数据库检索式为(参考MeSH医学主题词)：“electroacupuncture”AND“osteoarthritis，knee”OR“knee osteoarthritis”OR “osteoarthritis of knee”OR“osteoarthritis of knees”OR“Age-related arthritis”OR“Senile osteoarthritis”OR“Gu-bi disorders”AND“Efficacy”OR“Effect”。

1.2  文献纳入标准 

1.2.1  研究对象  参照2001年美国风湿病协会修订的膝关节骨性关节炎诊断标准^[8]，或《中药新药临床研究指导原则》中膝关节骨性关节炎的诊断标准^[9]，明确诊断为膝关节骨性关节炎的患者，其性别、种族、原发病、临床分期均不作限制。

1.2.2  原始资料  国内外公开发表的有关电针治疗膝关节骨性关节炎的随机对照试验(RCT)研究，发表语言形式为中文或者英文。

1.2.3  干预措施  治疗组为单一电针疗法，对照组为不同于电针疗法的其他治疗方法。

1.2.4  文献数据  所纳入的研究须有电针干预在临床使用疗效的完整数据资料，能计算OR值及相应95%可信区间(95%CI)。

1.2.5  结局指标  必须有总有效率及治愈率两项指标以评定总体效能情况，至少有目测类比(visual analogue score，VAS)评分、WOMAC评分、ISOA评分、LKSS评分及AKS评分等客观指标中的一项或多项。该研究有效性的主要结局指标为总体有效率、治愈率；次要结局指标为VAS评分、WOMAC评分、ISOA评分；安全性结局指标为不良反应发生率。

1.3  文献排除标准  ①电针为辅助疗法或治疗方法相同只是比较电针不同的刺激强度、刺激时间、波形、频率的疗效；②没有设计对照组的文献；③不能提供病例及对照来源；④综述文献、个案或专家经验、动物实验、护理记录、会议记录、重复发表的文献；⑤数据采集不科学或错误的统计分析方法。

1.4  文献筛选与资料提取  由2名研究生独立检索数据库，运用EndNote软件去除相同文献后，再通过阅读摘要、全文进行筛选，提取数据，包括：作者、出版年份、干预措施、效能指标等。然后由2位评审员进行评估。对于存在纳入分歧者均以协商方式解决，如果没有达成协商一致意见，则通过与第3位评审员磋商决定。

1.5  文献质量评价  根据Jadad评分表及Review Manager 5.3软件中偏倚风险评估表的评价标准，分别评价本次研究所纳入的文献方法学质量^[10]。

Jadad评分量表评分标准：试验仅仅提及了随机分配但没有交待生成随机序列方法的得1分，使用随机数字表法或者通过计算机随机产生的序列得2分；试验仅提及采用盲法而未描述具体方法的可得1分，试验实施双盲且有具体方法的描述的，同时被认为是合理可行的可得2分；针对脱落的病例数目以及其脱落原因作了详细阐述的得1分。该量表总分一共为5分，文献评价总得分为0-2分属低质量，3-5分属高质量。

Review Manager 5.3软件偏倚风险评估表：具体包括7个方面，①随机序列生成的过程；②是否行分配隐藏；③是否对受试对象和实施人员施盲；④结果测量是否施盲；⑤是否存在不完整的数据结果；⑥是否存在选择性报告；⑦是否存在其他偏倚因素。其中Low risk提示风险较低，Unclear risk提示研究报告中未提供足够信息，风险尚不明确，High risk提示存风险较高。

1.6  统计学分析  采用Review Manager 5.3统计软件分析，对计数资料(二分类变量)用OR值作为效能指标，对计量资料(连续性变量)用MD或SMD值作为效能指标。若纳入研究同质性良好P > 0.1，可用固定效应模型(FEM)分析；若纳入研究存在一定程度异质性P < 0.1，则需先用I²衡量其总体异质程度，I² ≥ 25%提示轻度异质，I² ≥ 50%提示中度异质，I² ≥ 75%提示重度异质，采用随机效应模型(REM)分析，并通过亚组分析或敏感性分析探讨其异质来源。应用软件绘制的漏斗图分析发表性偏倚。采用选择模型分析法，对比两种效应计算所得结果以进一步反映结果可靠性。

传统医学将此病归属为“骨痹”范畴，属于本虚标实之证，认为肝肾亏虚为本，风寒湿邪侵袭致筋骨关节经络闭阻为标。《灵枢•本脏》曰：“……经脉通利，肢节得安矣。”阐明人体机能活动正常，以气血运行和畅为标志。中医针灸之法可以调节人体经络系统，使血气得以敷布到全身，达到濡润筋骨，滑利关节，从而治疗本病。而电针疗法则是通过毫针刺入穴位行针得气后，在针体上通以微量电流，利用针电刺激相结合，以达到治疗疾病的目的。

国内外多项实验研究指出，电针干预的确有控制膝关节骨性关节炎病情进展的效果^[25-30]，其通过抑制关节软骨及滑膜组织中白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α、基质金属蛋白酶3、基质金属蛋白酶抑制剂1、转化生长因子β1及血清中自由基代谢的表达，从而减轻关节周围炎性反应，改善微循环，缓解肌肉痉挛，对关节活动度发挥积极效应，并在关节局部发挥镇痛作用。相关研究认为，电针疗法可能具有促进软骨细胞再生的能力，改善软骨结构及软骨细胞形态，从而减轻软骨的破坏^[31-32]。

基于此次荟萃分析结果，电针在治疗膝关节骨性关节炎的总体有效率、治愈率，降低VAS、WOMAC、ISOA评分上均显著优于对照组(P < 0.05)，可以认为，电针治疗膝关节骨性关节炎的近期疗效确切，能够对膝关节骨性关节炎患者疼痛症状及关节功能影响发挥积极效应，相比常规针刺及药物组具有更好的效果。同时，所有对不良反应有描述的研究均未报道电针疗法有不良反应发生，说明电针疗法不良反应少，安全性良好。然而，作者在临床应用电针疗法治疗期间发现偶有患者出现肢体局部麻木、无力等现象，其可能与电针参数选择不当或患者不能耐受电刺激有关。因此，在将来有关电针治疗膝关节骨性关节炎的RCT研究中，应该报道更多与电针疗法治疗安全性相关的细节。同时，作者在检索有关电针治疗膝关节骨性关节炎的文献资料发现，与林洁等^[33]电针治疗膝关节骨性关节炎的系统评价比较，其纳入的文献中对于量化的客观指标如VAS、WOMAC、ISOA、LKSS、AKS等评分量表应用较少，且有3篇文献在有效率方面与对照组相当，1篇文献有效率低于对照组，电针较之对照组在效率上未见明显优势。而此次研究所纳入的文献报告中，皆使用了量化的客观指标，电针效率均高于对照组，荟萃分析结果效能更高。

此次荟萃分析旨在探究电针对膝关节骨性关节炎患者疼痛改善程度及关节功能的恢复情况，但作者在收集整理资料过程中发现，电针治疗膝关节骨性关节炎的临床研究仍存在不少问题：①大部分研究报道的电针参数不一致，但电针疗效的发挥受到电针参数的影响。目前研究人员提出影响电针疗效的主要因素有刺激强度、刺激时间、波形、频率和频次等，但即使采用相同的实验设计，电针参数的选择也不统一。因此，近年来一些学者提出了电针参数需要量化的观点，不仅能为实验研究提供统一的客观标准，而且为临床应用选择最佳电针参数提供理论依据。同时，医务人员技术水平、施针手法、毫针粗细、患者疾病状态及敏感程度等任意条件的改变都可能导致最终治疗结果的变化，但国内外对上述因素的相关研究较少，这些因素对患者病情进展是否产生影响仍无法考证。②电针治疗多以局部取穴为主，而大部分的临床研究多从膝关节骨性关节炎的整体论治，小部分虽有明确的具体中医证型，但当前膝关节骨性关节炎辨证分型尚不统一，辨证取穴尚未规范，且有部分医家持经验取穴一说，取穴方案参差不齐，使得研究范围不明确。无可否认，经验用穴、特效穴在临床上的确有显著的疗效，但其缺乏多中心、大样本的RCT研究，一定程度上降低了其可信度。③鲜有文献提及膝关节骨性关节炎患者电针治疗后的远期跟踪和随访，极少报道患者治疗后的生活质量及电针疗法干预后是否存在不良反应。针对目前国内外对电针治疗膝关节骨性关节炎的作用机制仍未完全明确的前提下，患者经电针干预治疗后的跟踪和随访即显得尤为重要。远期疗效有利于进一步论证电针的作用机制，有利于进一步深入探索最佳的治疗方案和联合治疗策略，其可为推动电针的临床应用提供更可靠的证据。鉴于此，作者认为在未来的研究中，规范电针治疗膝关节骨性关节炎的参数、穴位方案，加强远期随访和追踪以获得最佳的疗效，这将是今后临床研究的主要方向。

此次荟萃分析中包含的研究数量有限，系统评价存在一定局限性。同时，本文所纳入文献在分配隐藏和盲法实施方面基本没有进行报告，考虑到电针操作特殊性，盲法的应用受到一定制约，如何使电针的临床试验设计更具科学性有待进一步探讨。同时，高质量文献较少，与循证医学要求规范化的试验设计以及实施过程仍存在一定差距，各项研究的效能指标并不完全统一；其次，异质性和复合因素可能扭曲了分析，发表偏倚也可能影响分析^[34]，因为研究收录的均为已发表文献。以上因素均会影响研究的代表性和证据强度。研究者应积极探索能够真实、恰当地反映电针疗效及统一、客观的膝关节骨性关节炎疗效评价方法；规范试验研究过程，提高文献质量，为电针疗法的进一步推广和应用提供更多的数据支持。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

电针法(electro-acupuncture)：将毫针刺入腧穴得气后，再通以接近人体生物电的脉冲电流，利用针和电的两种刺激，激发调整经络之气，以防治疾病的方法。

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)：又称为膝关节增生性关节炎、退行性膝关节炎，是中老年人常见的一种慢性骨关节病，主要病理特点为关节软骨退变、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘软骨下骨增生，进而引起滑膜炎症、半月板损伤、游离体形成及关节外组织炎症等一系列病变，临床症状以膝关节的疼痛、肿胀、变形及活动受限为主。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

国内外多项实验研究指出，电针干预的确有控制膝关节骨性关节炎病情进展的效果，其通过抑制关节软骨及滑膜组织中白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α、基质金属蛋白酶3、基质金属蛋白酶抑制剂1、转化生长因子β1及血清中自由基代谢的表达，从而减轻关节周围炎性反应，改善微循环，缓解肌肉痉挛，对关节活动度发挥积极效应，并在关节局部发挥镇痛作用。相关研究认为，电针疗法可能具有促进软骨细胞再生的能力，改善软骨结构及软骨细胞形态，从而减轻软骨的破坏。

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