2.1  检索结果  根据上述检索策略检索出相关文献667篇，阅读题目及摘要后筛选出461篇，经2名研究者反复阅读全文后复筛选出42篇，排除综述、个案报告、重复发表的研究、数据不规范的研究，最终纳入文献12篇^[8-19]，共收集病例892例，其中显微辅助组438例，传统直视组454例，各样本量从17-81例不等，见图1。纳入文献的基本情况详见表1。

2.2  Meta分析结果

2.2.1  手术时间  共11篇文献报道了手术时间^{[8-9，11-19]}，经异质性检验各项研究异质性明显(P < 0.001，I²=94.6%)，故采用随机效应模型分析。其中显微镜辅助组414例，传统直视组437例，结果提示显微镜辅助组患者的手术时间与传统直视组差异无显著性意义[P=0.066，WMD=6.852，95%CI(-0.446，14.149)]，见图2。

2.2.2  术中出血量  12篇文献均报道术中出血量^[8-19]，经异质性检验各项研究异质性明显(P < 0.001，I²=93.0%)，故采用随机效应模型分析。其中显微镜辅助组438例，传统直视组454例，结果显示与传统直视组相比，显微镜辅助组中患者的术中出血量更少，且差异有显著性意义[P < 0.001，WMD=-18.068，95%CI(-24.504，-11.632)]，见图3。

2.2.3  术前日本骨科协会评分  10篇文献报道术前日本骨科协会评分^{[8-12，14-17,19]}，经异质性检验各项研究异质性明显(P < 0.001，I²=72.3%)，故采用随机效应模型分析。其中显微镜辅助组347例，传统直视组343例，结果显示显微辅助组与传统直视组患者的术前日本骨科协会评分差异无显著性意义，提示2组患者术前日本骨科协会评分同质性好[P=0.585，WMD=-0.100，95%CI(-0.459，0.259)]，见图4。

2.2.4  术后日本骨科协会评分  10篇文献报道术后日本骨科协会评分^{[8-12，14-17，19]}，经异质性检验各项研究异质性明显(P < 0.001，I²=95.3%)，说明各研究间存在统计学异质性，故采用随机效应模型进行分析。其中显微辅助组患者347例，传统直视组343例，结果显示与传统直视组相比，显微辅助组更能提高患者的术后日本骨科协会评分，且差异有显著性意义[P < 0.001，WMD=1.310，95%CI(0.621，1.998)]，见图5。

2.2.5  神经功能改善率  4篇文献报道了神经功能改善率的情况^{[10-11，15，17]}，经异质性检验各项研究存在明显异质性(P < 0.036，I²=65.0%)，故采用随机效应模型分析。其中显微镜辅助组119例，传统直视组112例，结果显示与传统直视组相比，显微辅助组能显著提高患者的神经功能改善率，且差异有显著性意义[P=0.036，WMD=4.639，95%CI(0.294，8.984)]，见图6。

2.2.6  术前及术后目测类比评分  5篇文献报道了术前及术后目测类比评分情况^[14，16-19]，经异质性检验证明存在明显异质性(P < 0.001，I²=93.7%)，故采用随机效应模型分析。其中显微镜辅助组患者210例，传统直视组230例，结果显示术前2组患者目测类比评分差异无显著性意义，提示同质性较好[P=0.069，WMD=0.293，95%CI(-0.023，0.608)]；术后目测类比评分2组差异亦无显著性意义[P=0.070，WMD=-0.718，95%CI(-1.495，0.059)]，见图7。

2.2.7  并发症发生率  10篇文献报道了并发症发生情  况^{[8-11，13-15，17-19]}，经异质性检验各项研究有明显异质性(P < 0.017，I²=55.4%)，故采用随机效应模型分析。其中显微镜辅助组359例，传统直视组375例，结果显示与传统直视组相比，显微辅助组患者的术后并发症发生率明显降低，且差异有显著性意义[RR=1.068，95%CI(1.012，1.126)，P=0.002]，见图8。

2.3  敏感性分析  敏感性分析时，对单项文献进行逐一排除，对剩余文献进行合并，其结果相对整体合并时未见大的变动，提示排除任一文献对整体结果无明显影响。

2.4  发表偏倚  使用Begg’s检验对所纳入文献术中出血量的发表偏倚做以简要分析，根据漏斗图形状及散点分布情况，显示纳入文献基本位于95%CI内，提示文献发表偏倚控制较好，见图9。

颈椎病是一种常见的退行性疾病^[1]，颈椎椎间盘、钩椎关节、关节突关节等结构的退变及后纵韧带和黄韧带的骨化，压迫相应节段的脊髓和双侧的神经根是造成颈椎病的主要原因^[2]。脊髓型颈椎病可引起严重的临床症状，常因诊治延误而发展成不可逆转的神经性损害，因此明确患者颈椎病的诊断后应积极采取手术治疗。至1958年Smith-Robinson等首次报道颈椎前路椎间盘(椎体)切除减压术治疗颈椎病以来^[3]，该术式就一直被广泛应用于治疗脊髓型颈椎病。颈椎前路椎间盘切除减压融合一度成为治疗颈椎退行性疾病的主流术式^[4]，然而在实际手术操作过程中，由于狭小的手术视野等原因，使得术区的解剖结构常不能被清晰分辨，进而加大了对受压的脊髓和神经根减压的难度。

1975年HANKINSON等^[5]首次报道了显微镜辅助下前路椎间盘切除减压融合术，在高倍放大的视野和足够亮度的冷光源照明下，能使组织的分辨精度变高，克服了传统直视手术过程中视野狭窄、解剖结构分辨不清等缺点，使术者减压能更加充分有效，止血更为精确，从而能取得良好的手术效果。显微镜辅助下前路椎间盘切除减压融合术在欧美国家已成为神经外科与脊柱外科的标准术式之一。随着脊柱外科的不断发展和社会老龄化问题加剧导致颈椎病患者的增加，使得脊柱外科医师对神经减压的精确性、有效性和安全性的要求越来越高，因此有必要推广使用显微辅助下前路减压术这一技术。

此次研究采用Meta分析的方法评价显微镜辅助下颈椎前路精细化减压与传统直视下颈椎前路减压治疗颈椎病的临床疗效及安全性，为颈椎病的临床决策提供循证医学证据支持。收集历年来有关显微镜辅助与传统直视下颈椎前路减压治疗颈椎病的相关对照研究结果，综合定量评价所有的相关对照研究结果，以便更好地指导临床实践，使广大颈椎病患者达到更好的治疗效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  资料策略  计算机检索Medline、Embase、PubMed、Web of Science以及中国生物医学文献数据库(CBM)、万方、维普、中国知网等数据库自建库以来至2019年7月中有关显微镜辅助与传统直视下颈椎前路减压对比治疗颈椎病的文献。检索中文主题词：颈椎前路、颈人工椎间盘置换术、前路椎间盘切除减压融合术、椎体次全切减压融合术、显微、显微镜、显微手术；检索英文主题词：Anterior cervical approach，ACDR，ACDF，ACCF，Microscope，Microsurgery。

1.2   纳入与排除标准  

1.2.1  纳入标准  ①国内外关于显微镜辅助和传统直视下颈椎前路减压治疗颈椎病的随机对照试验、非随机对照试验和队列研究；②经CT及MRI确诊为颈椎病；③结局指标包括日本骨科协会评分、目测类比评分、手术时间、术中出血量、神经功能改善率、并发症发生率。

1.2.2  排除标准  ①综述、个案报告等未对上述2种方法进行比较的研究；②非英语或汉语，或无法提取数据进行合并的研究；③数据重复发表的研究。

1.3  文献筛选  由2名研究人员各自独立进行数据提取，交叉核对。如意见不合则询问循证教研室以达成共识，资料提取的主要内容包括手术时间、术中出血量、术前日本骨科协会评分、术后日本骨科协会评分、神经功能改善率、术前及术后目测类比评分、并发症发生率。

1.4  文献质量评价  根据牛津大学循证医学中心指南评价纳入研究的证据等级，采用国际Cochrane协作网推荐的改良Jadad量表^[6]、改良纽卡斯尔-渥太华量表及适用于外科非随机对照干预性研究的MINORS量表对纳入研究的文献进行质量评价^[7]。意见不一致时通过讨论或由第3方研究人员协商解决分歧。

1.5  统计学分析  对所收集的资料采用Stata 12.0软件进行Meta分析，计数资料采用相对危险度为效应指标(RR)表示，连续性变量资料采用加权均数差(WMD)表示，各效应量均以95%区间(CI)表示。选择用卡方检验来判断研究的异质性，并结合I²定量判断异质性的大小，若I² < 50%，选择固定效应模型；若I² > 50%，在排除明显临床异质性的影响后，选择随机效应模型。当存在明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法处理，P < 0.05认为差异有显著性意义。通过制作漏斗图来评估文献的发表偏倚。

颈椎病的病因较为复杂，可引起颈部疼痛、双上肢麻木、脚踩棉花感等症状^[20]。手术干预是目前治疗颈椎病最有效的方法之一，其目的是减压已受压迫的脊髓和神经根，恢复受累节段的稳定功能，重建椎间高度和生理曲度^[21]。颈椎前路减压术是针对解除来自颈椎前方椎间盘、韧带以及骨赘等结构对脊髓、神经根、椎动脉等的压迫而设计的手术方式，其优点是符合颈椎病的生理特点，能够直接清除压迫物，并可行椎间融合术。目前国内脊柱外科医师选择颈前入路减压方案时，仍习惯采用常规直视下手术的形式，但由于该术式存在手术操作空间小、视野狭窄等缺点，使得手术操作难度增大。1975年HANKINSON等^[5]首先报道了显微镜辅助下颈椎前路减压治疗颈椎病的病例，相比于直视下的颈椎前路减压方式，具有增大视野、减压充分、精准止血等优点。尽管近年来国内不断有脊柱外科医师尝试在显微镜辅助下行颈前路减压手术，但其运用仍有待于进一步的推广。

此次研究采用Meta分析方法，系统全面地收集国内外公开发表的比较显微镜辅助和传统直视下颈椎前路减压治疗颈椎病的中英文文献，通过对12个国内外研究进行合并综合分析，增大了研究的样本量，提高了检验效能，使得出的结论可信度更高。

日本骨科协会改良评分是目前临床上评估脊髓疾病患者的神经功能最常用的评分标准之一，其分值可反映患者的神经功能，分值高代表患者神经功能好。此次Meta分析中，显微辅助组与传统直视组术前的日本骨科协会评分差异无显著性意义，表明2组研究的基线较为一致，保证了术后日本骨科协会评分对比的准确性和客观性。然而日本骨科协会改良评分量表作为一种半主观评分量表，主观因素在评分的过程中存在不可忽略的影响，在进行Meta分析运算时难以被剔除，对研究结果可能会产生偏倚。

此次Meta分析结果提示，相比传统直视组，显微镜辅助组能显著提高患者术后日本骨科协会评分及神经功能改善率，减少术中出血量及降低手术并发症发生率，提高手术疗效及安全性。显微镜辅助下手术具有以上优越性的原因可能是：①相比与传统直视下的手术方式，显微镜辅助下手术可提高手术操作的精确性、有效性和安全性。通过显微镜的辅助作用可将术区的视野放大至4-20倍，且有足够亮度的冷光源提供照明，使术者能够清晰地辨认出各种组织的层次，分辨出骨赘、钩椎关节、椎间盘、后纵韧带、黄韧带、椎动脉及硬膜囊等解剖结构。当术中出现骨赘临近重要神经血管的情况时，术者可在显微镜的辅助下通过熟练的应用高速磨钻稳定地对骨赘进行去除或磨薄，进行充分的减压，因而提高手术疗效并减少手术并发症的发生^[22]。②显微镜下显露的视野清晰度高，微小组织的辨析度高，使术者能清晰地分辨出硬膜外静脉丛、出血点等具体结构，使术者能迅速而精确的找到出血位点，加之熟练的使用双极电凝、运用速即纱及明胶海绵等材料进行止血操作，可以有效彻底的止血，减少术中出血量^[23]。③显微镜的运用可以为手术操作者提供立体的、放大的、清晰的三维图像，在使术中操作更加精确的同时且不失去立体感，避免对相应脊髓及神经根的过多刺激及损伤，减少手术并发症的发生率。④目前临床上使用的显微镜普遍都有2组可调式双目镜，便于主刀及助手同时观察，能使其相互配合操作而不会相互干扰，从而提高了手术安全性及手术效率。⑤运用显微镜进行手术，可使相关手术画面传送至屏幕及进行录像，可临床教学及学术交流提供第一手的临床资料。此次研究提示2组在比较手术时间时差异无显著性意义，其原因是当医师经过培训熟练掌握显微镜操作后，在显微镜下进行操作并不会增加手术消耗时间。2组患者的术前及术后目测类比评分差异亦无显著性意义，可能与纳入该2项分析的文献偏少(仅5篇)、样本量少、产生偏倚有关。

总之，仍需要谨慎地对待以上得出的结果。首先，虽然漏斗图中纳入文献的散点分布基本对称，提示着文献的发表偏倚控制较好，但整体纳入的文献质量仍然不高，多篇文献为回顾性队列研究，部分研究样本量较小；其次，此次Meta分析所纳入的文献均为关于前路椎间盘切除减压的研究，基本为单间隙的颈前路椎间盘切除减压融合的临床研究，极少数为多节段颈前入路椎间盘切除减压融合及减压后颈人工椎间盘置换，未见关于椎体次全切减压融合及杂交手术的临床研究，所纳入研究不能完全代表颈前入路的术式，故期待更多有关其他手术方式的显微镜辅助与传统直视下对比的临床研究出现，使得系统评价结果更加精确及具有说服力；最后，在此次研究中仍存在着一些难以避免的偏倚，如各研究中术者使用的止血技术、手术操作的熟练程度及对手术指征的掌握等不尽相同，都可对Meta分析结果造成不可忽视的偏倚。

综上所述，显微镜辅助下行颈椎前路减压手术相比传统直视下手术能取得更好的治疗效果，减少术中出血量及降低并发症发生率，是一种值得推广的技术。但此次研究所纳入的文献仍存在很多不足之处，因此期待更多的多中心、大样本量、随访时间长的随机对照研究出现，进一步对2种方式下行颈椎前路减压治疗颈椎病的疗效进行系统评价，从而得到更加客观、正确的结论。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
颈椎前路椎间盘切除减压：一度成为治疗颈椎退行性疾病的主流术式，然而在实际手术操作过程中，由于狭小的手术视野等原因，使得术区的解剖结构常不能被清晰分辨，进而加大了对受压脊髓和神经根减压的难度。
显微辅助下行颈椎前路减压：1975年Hankinson等就首次报道了显微镜辅助下前路椎间盘切除减压融合术，目前在欧美国家已成为神经外科与脊柱外科的标准术式之一，但在国内仍需进一步推广。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程