股骨近端防旋髓内钉与联合加压交锁髓内钉治疗股骨转子间骨折的短期疗效比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.31.012

摘要/Abstract

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文题释义：

股骨转子间骨折：股骨转子间的范围指股骨颈关节囊外至小转子下方，在这一区域发生的骨折称之为股骨转子间骨折。股骨转子间骨折好发于老年人群，当老年人遭受股骨转子间骨折时，骨的连续性遭到破坏，对患者的身体健康、精神状态和独立生活能力都将产生严重的影响。

髓内钉：是为桥接长管状骨(股骨、胫骨和肱骨)而设计的内固定装置，其由各种金属合金构成，有不同的外径和长度，空心髓内钉可以穿入导针置入髓腔内。髓内钉大致可以分为非带锁髓内钉和带锁髓内钉，临床上常见使用的为带锁髓内钉。

摘要

背景：股骨转子间骨折是老年患者常见的骨折类型，何种内固定方式的疗效最佳尚存在争论。

目的：比较股骨近端防旋髓内钉与联合加压交锁髓内钉系统治疗老年股骨转子间骨折的短期临床疗效。

方法：根据患者接受的内固定方式不同，分为股骨近端防旋髓内钉固定组和联合加压交锁髓内钉固定组。股骨近端防旋髓内钉固定组19例，联合加压交锁髓内钉固定组26例。比较2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率和术后3个月髋关节Harris功能评分。

结果与结论：①股骨近端防旋髓内钉固定组患者平均手术时间为(125.8±21.5) min，较联合加压交锁髓内钉固定组短(156.2±54.5) min，差异有显著性意义(P < 0.05)；②股骨近端防旋髓内钉固定组患者平均术中出血量为(226.3±107.2) mL，较联合加压交锁髓内钉固定组少(300.0±150.3) mL，但差异无显著性意义；③2组患者的平均住院时间、术后并发症发生率和术后3个月髋关节Harris功能评分方面差异无显著性意义；④结果提示，除了在手术时间方面股骨近端防旋髓内钉系统更具优势外，两种内固定系统治疗老年股骨转子间骨折在术中出血量、住院时间、术后并发症发生率和术后3个月髋关节Harris功能评分等方面无明显差异，术后短期内均具有良好的安全性和有效性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-6726-7450(梁宁)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 股骨, 转子间骨折, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: Femoral intertrochanteric fracture is a common fracture type in elderly patients, and which kind of internal fixation system is better remains controversial.

OBJECTIVE: To investigate the short-term efficacy of proximal femoral nail antirotation (PFNA) system versus intertrochanteric antegrade nail (InterTan) system in the treatment of femoral intertrochanteric fracture.

METHODS: Forty-five patients with femoral intertrochanteric fracture were divided into PFNA (n=19) and InterTan (n=26) groups. The operation time, intraoperative blood loss hospitalization time, incidence of complications and Harris hip scores at postoperative 3 months were compared between two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Patients with PFNAs enjoyed a significantly shorter operation time at (125.8±21.5) minutes compared those with InterTans who needed (156.2±54.5) minutes (P < 0.05). (2) The intraoperative blood loss in the PFNA and InterTan groups was (226.3±107.2) mL and (300.0±150.3) mL, respectively, but the difference was not significant (P > 0.05). (3) No significant difference was identified in the hospitalization time, incidence of complications and Harris hip scores at postoperative 3 months between two groups (P > 0.05). (5) Our findings indicate that except for short operation time in PFNA system, there are no significant differences in the intraoperative blood loss, hospitalization time, incidence of complications and Harris hip scores at postoperative 3 months between two internal fixation systems, and both possess good safety and efficacy in postoperative short period.

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Key words: Femur, Fractures, Bone, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

梁宁，江军，邱海滨，Daniel Porter，王占长. 股骨近端防旋髓内钉与联合加压交锁髓内钉治疗股骨转子间骨折的短期疗效比较[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(31): 4989-4994.

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图/表（结果） 2

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引言

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 资料来源于2012年6月至2016年5月在清华大学第一附属医院骨科由同一组医生手术治疗的老年股骨转子间骨折患者。

1.3 材料 文中所使用的一种髓内钉为AO辛迪斯公司提供的股骨近端防旋髓内钉系统(Proximal Femoral Nail Antirotation System，Synthes，Solothurn，Switzerland)，该系统内植物由主钉、螺旋刀片、尾帽及交锁螺钉组成，通过系统辅助操作工具，小切口微创置入股骨头颈部及骨干髓腔内，固定骨折断端。PFNA主钉设计为小角度的外偏角，匹配股骨解剖形态，螺旋刀片同时起到抗旋转及稳定支撑的作用，整个髓内钉系统材质为钛合金，具有较好的耐腐蚀性急较高的强度，具有较好的组织相容性，在人体内不会被腐蚀而且不会产生毒副作用，比如致癌性、致畸等，并且具有较高的强度，使髓内钉系统不容易疲劳断裂。

文中使用的另一种髓内钉为施乐辉公司提供的联合加压交锁髓内钉系统(Intertrochanteric Antegrade Nail System, Smith&Nephew, Memphis, Tennessee)，该系统内植物由主钉、联合交锁钉、尾帽和远端交锁螺钉组成，通过系统辅助操作工具，小切口微创置入股骨头颈部及骨干髓腔内，固定骨折断端。InterTan主钉设计为小角度的外偏角，匹配股骨解剖形态，联合交锁钉既避免了传统重建钉产生的“Z-效应”，又提供了可控制的滑动加压效果。整个髓内钉系统材质为钛合金，具有较好的耐腐蚀性急较高的强度，具有较好的组织相容性，在人体内不会被腐蚀且不会产生毒副作用，比如致癌性、致畸等，并且具有较高的强度使髓内钉系统不容易疲劳断裂。

1.4 对象

纳入标准：①明确外伤史；②影像学明确诊断为股骨转子间骨折；③受伤前患者能独立或扶拐行走；④患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：①因合并内科疾病，不能耐受手术者；②陈旧性股骨转子间骨折；③病理性骨折。

经筛选后，共45例患者纳入本研究。根据患者接受的手术方式不同，分为PFNA组和InterTan组。PFNA组19例，其中男11例，女8例，平均年龄(76.00±6.84)岁；InterTan组26例，其中男12例，女14例，平均年龄(77.65±5.18)岁。

1.5 技术路线

1.5.1 PFNA组患者采用硬膜外麻醉，取仰卧位于牵引床，C臂机透视下骨折闭合复位。术区常规消毒铺无菌手术单，无菌手术贴膜。股骨大转子顶点近端5-8 cm做一长3-5 cm纵行切口，分离软组织，于大转子顶点前中1/3处略偏内侧沿股骨干髓腔方向开口，近端扩髓，置入PFNA主钉。透视下沿导向器向股骨颈内打入导针，透视下保证导针位于股骨颈中央，尖顶距小于25 mm。测量导针深度后将合适长度的螺旋刀片敲击打入，透视下确认螺旋刀片位置满意。最后置入合适长度的远端交锁钉1枚，见图1。

1.5.2 InterTan组患者采用硬膜外麻醉，取仰卧位于牵引床，C臂机透视下骨折闭合复位。术区常规消毒铺无菌手术单，无菌手术贴膜。股骨大转子顶点近端5-8 cm做一长3-5 cm纵行切口，分离软组织，于大转子顶点略靠内侧开口，近端扩髓，置入主钉。通过侧方连接装置套筒置入导针，透视下保证导针位于股骨颈中央，尖顶距小于 25 mm。测量导针深度后，钻合适长度的加压螺钉钉孔，防旋器临时固定后，钻孔后置入拉力螺钉。去除防旋器后置入加压螺钉，透视下观察加压效果并加以调整。最后置入合适长度的远端交锁钉1枚，见图2。

1.6 主要观察指标 观察2组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率和术后3个月髋关节Harris功能评分。

髋关节Harris功能评分：①优(≥ 90分)：疼痛完全消失，髋关节活动幅度恢复正常，已基本恢复自理能力；②良(80-89分)：有轻微疼痛感，髋关节活动幅度达到正常标准的80%以上，正常生活及工作基本不受影响；③中(70-79分)：呈中度疼痛感，无法进行正常的髋关节活动，对正常生活及工作有影响；④差(< 70分)：呈中度疼痛感，髋关节活动受到严重限制，内固定失败^[4]。

1.7 统计学分析 数据通过预测分析软件(PASW)(版本为17.0，SPSS公司，芝加哥，美国)进行分析，P ≤ 0.05被认为具有临床意义。每个数据集通过绘制直方图来对比分析相似度。非参数的数据通过Mann-Whitney U检验进行假设检验。

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讨论

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型，当老年人遭受转子间骨折后，因骨折使得骨的连续性中断，患肢的活动功能受限，从而对患者的健康、精神状态和生活自理能力造成严重的影响^[6-7]。老年转子间骨折患者常常存在一些内科合并症，且住院时间较长，因此带来手术感染率和病死率的升高^[8-9]。Siegmeth^[10]和Novack等^[11]研究结果认为早期手术治疗股骨转子间骨折能缩短患者的住院时间，提高患者的生存率。Curtis等^[12]有关流行病学的调查研究显示年龄和性别分别是骨折相关的影响因素，另外，患者的基础健康状态也会影响髋部骨折患者的手术治疗疗效。Dudko等^[13]研究指出患者年龄和受伤前行走状态等都是影响股骨近端骨折治疗疗效的因素之一。

本研究中，2组患者平均年龄、性别和手术前基础健康状态差异均无显著性意义。Kaufer^[14]总结归纳了影响骨折内固定稳定性的5个因素：骨的质量、骨折类型、骨折复位情况、内固定选择和内固定与骨的位置关系，其中内固定物的选择也会影响骨折的治疗疗效。Adams^[15]和Sadowski等^[16]认为手术治疗中使用髓内钉进行固定优于动力髋螺钉和95°角钢板内固定。Zhu等^[17]研究分析结果显示髓内钉在治疗部分类型成人股骨转子间骨折的疗效优于动力髋螺钉。Socci等^[18]和Bretherton等^[19]推荐使用髓内钉治疗大多数的股骨转子间骨折，尤其是在治疗不稳定型股骨转子间骨折，髓内钉固定手术疗效优势明显。本研究中所有患者均为股骨转子间骨折，且入院后均尽早采取髓内钉进行手术内固定。

目前临床常用的髓内钉系统包括PFNA和InterTan系统等，现有的一些关于不同内固定系统治疗疗效的研究报道结果不尽相同。Queally等^[20]研究认为不同设计种类的髓内钉系统在治疗关节外髋部骨折的疗效方面差异无显著性意义，并指出动力髋螺钉系统是检验新型内固定系统疗效的参照标准。Cho等^[21]对比研究认为相比与动力髋螺钉系统，PFNA治疗二部分股骨转子间骨折能缩短手术时间，减少出血量以及较低的术后疼痛评分。Zeng等^[22]研究也显示PFNA治疗老年骨质疏松性二部分股骨转子间骨折临床疗效优于动力髋螺钉系统。Wang^[23]和Sanders等^[24]的研究则显示InterTan系统在临床疗效方面也优于动力髋螺钉系统，显著缩短手术时间，减少术中出血量和透视次数，并且术后并发症发生率更低。Huang等^[25]研究认为InterTan系统在生物力学性能和稳定性方面存在优势，Zhang^[26]和Queally等^[27]研究结果显示使用不同髓内钉系统进行手术治疗的并发症发生率和术后疗效方面均没有显著性的差异。近来的研究则显示，这两种内固定系统各有优劣，使用PFNA固定股骨转子间骨折手术时间较短，术中出血量更少，但InterTan系统术后头钉切出、髋内翻的发生率更低^[28-29]。Yu等^[30]则认为InterTan系统在治疗不稳定型股骨转子间骨折方面更具优势。

本研究中，2组患者的平均住院时间、术后并发症发生率和术后3个月Harris评分差异无显著性意义，提示手术过程中使用这两种不同的髓内钉系统并不会造成术后并发症发生率出现改变，而术后出现并发症往往是引起患者住院时间延长的关键因素之一，同时亦会影响患者术后的肢体功能。

本研究结果显示，PFNA组的手术时间较短，并且差异有显著性意义。PFNA系统近端为单一螺旋刀片设计，置入相对简单^[31-40]；而InterTan系统近端采用2枚组合式螺钉，需要依次置入，手术操作步骤的区别可能是造成手术时间长短不同的关键原因之一。手术时间的缩短意味着更少的术中麻醉药物的使用，更少的术中出血量，本研究结果亦显示PFNA组术中出血量更少，但差异无显著性意义。这可能与这两种手术的入路、切口数目以及软组织的损伤等方面均无差异有关，且2组手术过程中均不显露骨折断端，而骨折断端的出血往往是造成术中出血量差异的重要因素之一。

结论：与InterTan系统相比，PFNA系统治疗老年股骨转子间骨折能缩短手术时间，但两种内固定系统手术治疗在术中出血量、患者住院时间、术后并发症发生率和术后3个月髋关节Harris功能评分等方面无明显差异。两种内固定系统治疗老年股骨转子间骨折术后短期内均具有安全性和有效性，但术后中远期疗效尚需进一步观察研究。

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