股骨远端微创内固定系统钢板倒置治疗老年股骨转子间骨折的安全性和疗效

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.23.017

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

微创内固定系统钢板倒置的特点：微创内固定系统是基于国际内固定研究学会微创外科原则的一种新型内固定系统，具有髓内钉、钢板及外支架的优点。当螺钉和钢板之间相互匹配，为骨折提高了良好的角稳定，实际上组成了一个内固定支架；Chen等已经通过实验证明股骨近端防旋髓内钉及反向微创稳定系统(LISS)在治疗不稳定转子间骨折方面，生物力学无明显差异。

POSSUM评分系统：于1991年由Copeland通过对大量病例做回顾及前瞻性研究，再通过Logistic回归分析，最终确立了12个独立的术前生理因素和6个手术严重性因素，将这18个因素通过回归分析方法得出预测死亡率和并发症发生率的POSSUM(physiological and operative score for the enumeration of mortality and morbidity)公式。POSSUM预测死亡率的公式：InR1/(1-R1)=-7.04+0.13×PS+0.16×OS；并发症的公式：InR2/(1-R2)=-5.91+0.16×PS+0.19×OS。

摘要

背景：研究显示，微创内固定系统和股骨近端防旋髓内钉有着相同的生物力学强度。

目的：观察老年股骨转子间骨折采用股骨远端微创稳定系统钢板倒置手术治疗的安全性和疗效。

方法：30例老年股骨转子间骨折采用股骨远端微创内固定系统钢板倒置手术治疗，对手术时间，切口长度，总出血量(术中及术后1d引流量)进行记录。同时采用POSSUM、P-POSSUM评分系统，预测并发症、死亡的情况，评估手术的风险。对术后并发症、死亡患者进行统计并和预测的情况对比，观察微创内固定系统钢板倒置手术治疗的安全性。记录骨折愈合时间，末次Harris评分，观察其疗效。

结果与结论：①预测POSSUM并发症发生率46.05%，P-POSSUM死亡率发生率为3.93%，实际并发症和死亡率的发生分别为13.3%和0%，并发症差异有显著性意义(P=0.05)，死亡率差异无显著性意义(P=1)；②骨折愈合时间21-32周，末次Harris评分优良率83.3%；③结果说明，老年股骨转子间骨折采用股骨远端微创内固定系统钢板倒置手术治疗的手术操作方便，安全性可靠，疗效较好。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-4467-3974(卫星)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 股骨转子间骨折, 微创内固定系统, 安全性

Abstract:

BACKGROUND: Less Invasive Stabilization System (LISS) has been shown to hold the same biomechanical strength to proximal femoral nail anti-rotation.

OBEJCTIVE: To investigate the safety and effectiveness of the reversed LISS plates for senile femoral intertrochanteric fractures.

METHODS: Thirty elderly patients with femoral intertrochanteric fractures were treated with reversed LISS plates. The operation time, incision length and total blood loss (intraoperative plus volume of drainage 1 day postoperative) were recorded. Physiologic and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity (POSSUM) and modified POSSUM scoring systems were used to predict the incidence of complications and mortality, and then the real incidence of complication and mortality was compared to evaluate the safety of reversed LISS plates. The clinical effectiveness was evaluated by fracture healing time and Harris scores at the last follow-up.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The incidence of complications showed significant difference between predicted (46.05%) and real (13.3%) results (P=0.05), but the mortality did not differ significantly between predicted (3.93%) and real (0%) results (P=1). (2) The fracture healing time was 21-32 weeks, and the excellent and good rate in Harris scores at the last follow-up was 83.3%. (3) These results indicate that the reversed LISS plates are easy to operate, safe and obtain good efficacy in the treatment of senile femoral intertrochanteric fractures.

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Key words: Femoral Neck Fractures Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

股骨转子间骨折是发生于股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折，多由直接暴力或间接暴力产生^[1-2]，占全身骨折的3%-4%，是股骨近端骨折最常见的骨折之一，占全部股骨近端骨折数的45.47%^[3]。老年患者由于骨质疏松，跌倒时易受伤，因而好发于老年患者^[4-5]，60岁以上股骨近端骨折数占全部股骨近端骨折数的64.29%。股骨转子间骨折的致伤因素主要是外力作用于髋部和与年龄相关的骨质疏松，重力所致的内翻力矩使得局部应力相对集中也是转子间骨折好发因素之一。此外老年人由于视、听觉等功能下降，神经系统及运动反应及协调能力下降也是老年人好发转子间骨折的重要原因。随着中国社会老龄化的进程，医疗卫生与生活水平的不断提高，人口寿命的不断延长，以及生活及出行方式的改变，使得老年股骨转子间骨折呈不断上升的趋势。目前临床上缺乏老年股骨转子间骨折的具体流行病学的具体报道。预估到2050年全球骨折髓部骨折的人数会达626万，而股骨转子间骨折将会占到其中一半^[6]。

老年患者常合并有呼吸、循环及内分泌等内科疾病，相关脏器耐受差，给手术治疗带来一定的风险。采用保守治疗时，卧床时间长，易并发压疮、泌尿系感染、肺部感染和深静脉血栓等全身并发症甚至引起患者死亡，且股骨转子间骨折的保守治疗极易发生髋内翻、肢体外旋及短缩畸形，严重影响患者的生活质量，显著增加了近期及远期的死亡风险^[7-8]。Lin等^[9]报道，股骨转子间骨折的非手术治疗1年内的病死率为30%-40%，手术治疗后的病死率为6%-20%。

因此，目前临床上除全身情况极差，无法耐受手术打击者，一般均建议采取积极的手术治疗。手术治疗的目的在于骨折复位、可靠内固定、方便早期翻身坐起、缩短卧床时间，减少因长期卧床带来的各种并发症。

目前，随着医疗技术的发展，近年来股骨转子间骨折内固定手术主要采用：股骨近端锁定钢板(locking compression plate，LCP)、动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)和股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)、顺行股骨髓内钉(Intertrochanteric Antegrade Nail，InterTan)等手术方法，可以明显减少患者术中出血量，促进患者快速康复。

采用股骨远端微创内固定系统钢板倒置手术治疗老年股骨转子间骨折的报道较少，主要其安全性及疗效还未得到较多的认可。为此，现将西南医科大学附属中医医院老年股骨转子间骨折采用股骨远端微创内固定系统钢板倒置手术治疗的安全性和疗效进行分析。

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材料方法

1.1 设计 病例分析。

1.2 时间及地点 病例来源于西南医科大学附属中医医院2012年1月至2014年10月经股骨远端微创内固定系统钢板倒置切开复位治疗的股骨转子间骨折老年患者。

1.3 对象

1.3.1 纳入标准 ①年龄≥65岁；②股骨转子间骨折患者；③在西南医科大学附属中医医院治疗，并接受经股骨远端微创内固定系统钢板倒置切开复位治疗的股骨转子间骨折老年患者。④意识清楚，可以配合完成相关检查；⑤同意参与本研究并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①病理性骨折患者；②严重肝功能、肾功能等脏器功能不全；③既往心肌梗死、脑卒中、脑出血、严重心律失常等严重心血管并发症；④既往甲状腺功能亢进或低下患者；⑤系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎等免疫系统性疾病；⑥白血病等凝血功能障碍性疾病；⑦合并腰椎等其他部位骨折；⑧髋关节等部位结核感染；⑨急性或慢性感染期；⑩术中出血、固定失败等不良事件；?不能配合完成本研究；?住院期间因肺梗死等严重意外需要终止研究；?研究期间转院、失访或放弃治疗。

共纳入股骨转子间骨折病例30例，其中男性11例，女性19例；年龄65-82岁，平均74岁。骨折原因：跌倒24例，高处摔伤4例，车祸2例。按Evans分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型9例，Ⅴ型8例，R型2例。受伤至手术时间6-10 d，平均7 d。合并内科疾病：原发性高血压5例，糖尿病4例，腔隙性脑梗死2例。

1.4 材料 股骨远端微创内固定系统钢板由浙江科惠医疗器械股份有限公司提供。型号：BCS24型。

1.5 方法

1.5.1 股骨远端微创内固定系统钢板倒置股骨转子间骨折内固定术术前准备完善后，所有手术均由同一名医生主刀，采用持硬麻醉或者全身麻醉。麻醉成功后，患肢臀下少许垫高，常规消毒、铺巾。循髂外侧入路做一长约15 cm的纵行切口(术中切口图1)，分别切开皮肤、皮下组织、脂肪层、深筋膜、阔筋膜张肌，沿股外侧肌后缘进入，暴露出股骨转子部外侧及前方，可见骨折移位，断端分离，予以远端的牵拉和撬拨复位成功后，克氏针暂作固定。经C臂透视见骨折对位满意，择股骨远端微创内固定系统钢板放入股骨外侧，近端距离股骨转子定点下方约 0.5 cm，位置调整好后，先给予近端和远端各1枚拉力螺钉固定钢板的位置，必要时可C臂确定位置，避免钢板的位置有偏移。再常规依次植入锁定螺钉，近端股骨颈内固定5-7枚(图2)，远端约2枚。植入内固定后，拔去克氏针，再次经C臂观察骨折对线对位，同时适当调整螺钉位置。生理盐水冲洗术口，股骨转子间骨折处根据情况必要时给予植骨，安放血浆引流管1根，清点纱布和器械无误后，逐层缝合切口，无菌纱覆盖、包扎。微创内固定系统接骨板到置应用后其外形见图3。

1.5.2 术后处理术后给予抗生素预防感染、补液、预防血栓，必要时输血等治疗。麻醉反应消除后，嘱咐患者给予踝泵、股四头肌收缩锻炼。一般术后1 d拔管，鼓励患者吹气球锻炼，适当的雾化吸入，加强营养。后期逐渐给予康复指导训练，1周左右可拐杖帮助下床不负重活动，后期逐渐负重行走，待骨痂生长后逐渐弃拐。出院后期1，2，3，5，8，12个月复查X射线片，观察骨折愈合情况，指导康复。

患者试验流程图见图4。

1.5.3 疗效评估对手术时间、切口长度、总出血量(术中及术后1 d引流量)进行统计后采用POSSUM、P- POSSUM评分系统^[22-23]：POSSUM预测并发症发生率，P- POSSUM预测死亡率发生率。算出并发症及死亡例数(预测并发症例数或者死亡例数=病例总例数×平均并发症发生率或者死亡率)，评估手术的风险。

骨折临床愈合标准：①局部无压痛；②局部无纵向叩击痛；③局部无异常活动；④X射线片显示骨折部位的骨折线逐渐模糊，有连续性骨痴经过骨折线；⑤下肢不扶拐在平地上连续行走3 min而不少于30步者，对骨折部位观察2周骨折处不变形者。(注：第③，⑤项两项功能的测定必须慎重，以患处不发生变形或再骨折为原则)。

骨折骨性愈合标准：①具有临床愈合的5项标准；②X射线片显示有骨痴通过骨折线，骨折线已消失或接近消失。

Harris髋关节评分标准：疼痛(0-44分)、跛行程度(0-11分)、行走辅助工具(0-11分)、行走距离(0-11分)、畸形(0-4分)、活动范围(0-5分)、功能情况(0-14分)，总分共计100分，90-100分为优、80-89分为良、70-79分为中、70分以下为差。

1.6 主要观察指标 ①术后并发症、死亡例数；②观察微创内固定系统钢板倒置治疗手术时间、切口长度、出血量；③骨折愈合时间；④术后1年末次随访Harris评分。

1.7 统计学分析 统计学处理数据采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料用x(_)±s表示，两组间比较采用非配对 t检验，计数资料采用χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 内固定器材的选择 目前临床应用于股骨转子间骨折的内固定材料较多，主要分为髓外钉板系统和髓内固定系统。髓外钉板系统常用的为动力髋螺钉(DHS)，动力髁螺钉(DCS)，锁定加压钢板(LCP)；髓内固定系统股骨近端髓内钉(PFN)，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)，顺行股骨髓内钉(InterTan)；这些内固定方式各具优缺点^[10]。

微创内固定系统钢板倒置的特点：①微创内固定系统是基于国际内固定研究学会微创外科原则的一种新型内固定系统，具有髓内钉、钢板及外支架的优点。当螺钉和钢板之间相互匹配，为骨折提高了良好的角稳定，实际上组成了一个内固定支架；Chen等^[11]已经通过实验证明股骨近端防旋髓内钉及反向股骨远端微创内固定系统钢板在治疗不稳定转子间骨折方面，生物力学无明显差异。

目前手术都注重对骨折周围软组织及骨膜的保护。

⑴微创内固定系统接骨板无需剥离骨膜，安置后有不会对骨膜施压，避免了骨膜血供的破坏，保护了骨骼的血运，为骨折修复提供了循环基础。在远端安装时可以通过模具的螺钉孔轴心定位经皮拧入，体现了微创^[12]。
⑵将对侧的微创内固定系统接骨板到置应用后，其外形与股骨转子基本一致，无需塑形，使用方便。近端螺钉的自钻锁钉位置与角度与人体股骨近端较匹配。多枚螺钉不同角度的植入股骨颈头部形成三维结构，具有很强的稳定性。

⑶生物力学分析，Marti等^[13]通过实验指出，虽然微创内固定系统周期性轴向负荷实验较动力髋螺钉差，但轴向承重负荷高于动力髋螺钉约34%。Chen等^[11]指出在股骨转子间骨折间，微创内固定系统和股骨近端防旋髓内钉有着相同的生物力学强度。股骨远端微创内固定系统钢板近端宽大的钢板结构和锁定螺钉，可以有效分散剪切、压应力、旋转力，从而维持颈干角，防止髋内翻畸形。符合近端生物力学原理，为老年股骨转子间骨折提供了可靠的内固定，即使骨质疏松患者也能提供好的稳定，为骨折的愈合提供保障，为患肢的早日康复训练创造条件。

目前股骨转子采用微创内固定系统钢板的手术治疗方式报道较少。早于2006年，国内周方等^[14]将其应用于股骨转子间骨折，指出其优点明显。后孙源等^[15]指出应用微创内固定系统钢板操作较简单，疗效好，是治疗股骨转子间骨折的有效方法。Tao等^[16]比较微创内固定系统和股骨近端防旋髓内钉，指出两者的疗效都较满意，但股骨近端防旋髓内钉的手术操作相对少，术后可以早期承重。Yao等^[17]比较微创内固定系统和股骨近端髓内钉在手术时间、出血、术后功能方面都没有什么区别。王云清等^[18]比较微创内固定系统、动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉，指出微创内固定系统和股骨近端防旋髓内钉两者的疗效都优于动力髋螺钉，而两者之间比较无明显差异。其他学者也报道其疗效满意^[19-22]。对比以上文献的数据，作者的切口长度、手术时间、出血量都较高。分析原因是，为了保证骨折复位，采取切开复位，手术切口相对延长，同时增加了术中复位时间，增加了出血量。

作者认为动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉的手术技术相对要求较高，术前需多次牵引复位C臂透视骨折复位满意后才开始切皮手术，也延长了麻醉时间，增加了手术风险。多次复位增加了骨缺损的可能，同时术后的畸形愈合相对较多。而微创内固定系统采用切开复位内固定，手术方法容易掌握，同时骨折的直视下复位，对位、对线更好，能明显的减少畸形愈合。所有并发症经治愈出院，且无伤口感染及内固定的失效，表明手术是较安全，微创内固定系统钢板对骨折的固定是稳定有效的，疗效较满意。

术中注意事项及经验：

⑴骨折满意的复位是手术成功的关键。直视下复位后，克氏针固定，保证了骨折对位、对线。

⑵微创内固定系统钢板放置放入股骨外侧，近端距离股骨转子定点下方0.5-1 cm，位置调整好后，先给予近端和远端2枚拉力螺钉固定钢板的位置。必要时可以C臂确认，以免后期重新调整位置。这样可以保证锁定螺钉的植入位置更加满意，还可以减少手术时间及出血量。

⑶近端螺钉植入的数量应达到5-7枚(图5)，参考股骨近端防旋髓内钉的手术标准易在软骨下0.5 cm左右，这样可以增加螺钉的力量，更好的提供稳定性。这样处理后，本组病例术后未出现断钉等内固定失效并发症的表现。

⑷目前都主张复位小转子，可以提高骨折的稳定性。但在手术操作中复位小转子常常困难，增加了手术时间及出血量，加大了手术风险。因而，对于复位困难的可以放弃，回访的病例中，也存在没有复位的小转子，适当的延长助行器帮助行走活动的时间，临床效果仍较满意。

3.2 骨科常用的手术风险评估系统 POSSUM评分系统，于1991年由Copeland^[23]通过对大量病例做回顾及前瞻性研究，再通过Logistic回归分析，最终确立了12个独立的术前生理因素和6个手术严重性因素，将这18个因素通过回归分析方法得出预测死亡率和并发症发生率的POSSUM(physiological and operative score for the enumeration of mortality and morbidity)公式。POSSUM预测死亡率的公式：InR1/(1-R1)=-7.04+0.13×PS+ 0.16×OS；并发症的公式：InR2/(1-R2)=-5.91+0.16×PS+ 0.19×OS。在骨科领域里，Copeland应用多元化分析方法得出适用于骨科的POSSUM评分系统，影响因素见表2，3。

Whitleyt和Prytherch^[24]于1996将POSSUM评分系统用于临床中，发现对死亡率的估计过高。通过对大样本的资料研究，采用线性分析方法得到预测死亡率的P- POSSUM(Portsmouth modified POSSUM)评分系统。P-POSSUM预测死亡率的公式：InR/(1-R)=-9.065+ 0.1692×PS+0.1550×OS。(P-POSSUM评分系统和POSSUM评分系统的术前生理学评分及手术严重度评分相同；注R、RI：预测死亡率；R2：预测并发症；PS：术前生理学评分；OS：手术严重度评分)P-POSSUM评分系统和POSSUM评分系统的根本区别在于前者只能预测死亡率，后者可预测死亡率和并发症发生率。所以Midwinter等^[25]建议，预测死亡率采用P-POSSUM评分系统，预测并发症发生率采用POSSUM评分系统。目前，P-POSSUM、POSSUM评分系统在髋部骨折风险评估中应用较广泛^[26]。POSSUM和P-POSSUM评分系统是报道最多、效果最好的评分系统之一，包括骨科在内的多个学科中均有运用。

Mohamed等^[27]首先将POSSUM评分系统引入骨科，根据骨科手术的特殊性建立骨科POSSUM评分系统，通过对2 326例骨科患者分析，认为POSSUM评分系统可准确预测并发症发生率和死亡率。Wright等^[28]将POSSUM评分系统应用于股骨颈和髋部骨折，显示其可准确预测术后并发症发生率和死亡率。Ramanathan等^[29]对股骨颈骨折患者分析发现，POSSUM评分系统过高的估计了术后死亡率，建议谨慎使用。张博皓^[30]首先将POSSUM评分系统用于中国髋部骨折患者分析，认为POSSUM评分系统可准确地预测患者术后并发症发生率，但高估了术后死亡率。

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