人工髋关节置换修复老年骨质疏松性股骨颈骨折发生下肢深静脉血栓的时间分布

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.19.002

中国组织工程研究 ›› 2017, Vol. 21 ›› Issue (19): 2961-2965.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.19.002

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人工髋关节置换修复老年骨质疏松性股骨颈骨折发生下肢深静脉血栓的时间分布

孙灏¹，魏俊强¹，刘利蕊²，闫石¹，金宇¹，冯震¹

承德医学院附属医院，¹创伤骨科，²新生儿科，河北省承德市 067000

出版日期:2017-07-08 发布日期:2017-08-10
通讯作者: 魏俊强，男，硕士，主治医师，承德医学院附属医院创伤骨科，河北省承德市 067000
作者简介:孙灏，男，1990年生，河北省隆化县人，满族，承德医学院在读硕士，主要从事创伤骨科相关研究。
基金资助:
承德市科技局资助课题(201601A045)

Time of lower extremity deep venous thrombosis after hip arthroplasty in senile patients with osteoporotic femoral neck fractures

Sun Hao¹, Wei Jun-qiang¹, Liu Li-rui², Yan Shi¹, Jin Yu¹, Feng Zhen¹

¹Department of Traumatic Orthopedics, ²Department of Neonatology, the Affiliated Hospital of Chengde Medical University, Chengde 067000, Hebei Province, China

Online:2017-07-08 Published:2017-08-10
Contact: Wei Jun-qiang, Master, Attending physician, Department of Traumatic Orthopedics, the Affiliated Hospital of Chengde Medical University, Chengde 067000, Hebei Province, China
About author:Sun Hao, Studying for master’s degree, Department of Traumatic Orthopedics, the Affiliated Hospital of Chengde Medical University, Chengde 067000, Hebei Province, China
Supported by:
the Project of the Science and Technology Bureau of Chengde City, No. 201601A045

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

静脉血栓栓塞症：是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低静脉血栓栓塞症的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用。

股骨颈骨折：股骨颈骨折约占髋部骨折的50%，常常发生在70岁以上老年人群中，股骨颈骨折处理不当易造成股骨头坏死及髋关节退行性变，髋关节置换是老年股骨颈骨折的理想治疗方式。

摘要

背景：下肢静脉血栓是髋关节置换术后发生率较高的并发症，目前对于老年骨质疏松性股骨颈骨折行关节置换后血栓形成的时间临床研究报道较少。

目的：探讨采用人工髋关节置换治疗的老年骨股颈骨折患者围手术期下肢深静脉血栓发生的时间分布。

方法：分析178例老年股骨颈骨折行人工髋关节置换治疗患者的资料。患者根据置换前是否应用低分子量肝素抗凝剂分为抗凝组和非抗凝组。所有患者伤后第1，3，5天、伤后5-7 d、术后第2，5，7，14天行双下肢静脉彩超检查对下肢静脉血栓监测，记录和统计不同时间点2组患者发生血栓的例数和发生率，通过绘制频数分布表及折线图确定伤后和术后血栓高发时间点。

结果与结论：①抗凝组72例共发生血栓6例(8%)；未抗凝组106例共发生血栓22例(21%)，2组比较差异有显著性意义(P < 0.05)；②患者血栓发生时间集中在伤后3 d及术后第1天；③结论：股骨颈骨折患者血栓发生的高峰时间是伤后1-3 d及关节置换后第1天，伤后即采取预防措施可显著减少下肢静脉血栓的发生。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-8093-0942(孙灏)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 股骨颈骨折, 关节成形术, 骨质疏松, 深静脉血栓, 时间分布

Abstract:

BACKGROUND: Lower extremity deep venous thrombosis is commonly seen after hip arthroplasty. The time of thrombosis after arthroplasty in senile patients with osteoporotic femoral neck fractures is little reported.

OBJECTIVE: To investigate the time of perioperative lower extremity deep venous thrombosis in senile patients with osteoporotic femoral neck fractures undergoing hip arthroplasty.

METHODS: The data of 178 patients with femoral neck fractures undergoing hip arthroplasty were analyzed, and were then allocated to anticoagulant and non-anticoagulant groups according to the preoperative use of low-molecular-weight heparins or not. Doppler ultrasonography of both lower extremity arteries was conducted at 1, 3, 5 and 5-7 days after injury, and 2, 5, 7 and 14 days postoperatively to monitor the lower extremity deep venous thrombosis, and the number and incidence of thrombosis in the two groups were recorded at different time points. The time of thrombosis occurred frequently after injury and surgery was determined through drawing the frequency distribution table and line chart.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The incidence of thrombosis showed significant difference between anticoagulant (n=6, 8%) and non-anticoagulant (n=22, 21%)) groups (P < 0.05). (2) Thrombosis frequently occurred at 3 days after injury and 1 day postoperatively. (3) These results suggest that the thrombosis in patients with femoral neck fractures frequently occurs at 1-3 days after injury and 1 day after replacement. Additionally, active prevention measures after injury can significantly reduce the incidence of lower extremity venous thrombosis.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Neck Fractures, Arthroplasty, Replacement, Hip, Osteoprosis, Venous Thrombosis, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

孙灏，魏俊强，刘利蕊，闫石，金宇，冯震. 人工髋关节置换修复老年骨质疏松性股骨颈骨折发生下肢深静脉血栓的时间分布[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(19): 2961-2965.

Sun Hao, Wei Jun-qiang, Liu Li-rui, Yan Shi, Jin Yu, Feng Zhen. Time of lower extremity deep venous thrombosis after hip arthroplasty in senile patients with osteoporotic femoral neck fractures [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(19): 2961-2965.

图/表（结果） 2

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引言

材料方法

1.1 设计 临床前瞻性研究。

1.2 时间及地点 试验于2013年6月至2016年1月在承德医学院附属医院创伤骨科和关节外科进行。

1.3 对象 选取本院创伤骨科和关节外科采用人工关节置换治疗的股骨颈骨折患者。

1.3.1 诊断标准根据临床表现及影像学资料进行诊断。

1.3.2 纳入标准 ①经影像学诊断为股骨颈骨折患者且行髋关节置换治疗；②无严重器官疾病及凝血系统异常；③围手术期应用低分子量肝素(low-molecular-weight heparins，LMWH)抗凝治疗；④低能量损伤；⑤年龄≥60岁。

1.3.3 排除标准 ①既往存在血栓栓塞性疾病；②入院前长期使用抗凝药物患者；③骨折伴有全身其他部位肿瘤患者或病理性骨折患者；④失访患者。

本研究共纳入符合标准的患者178例，其中关节置换前抗凝组72例，关节置换前非抗凝组106例。本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.4 材料 人工髋关节假体为天津正天公司产品和德国LINK公司产品；低分子肝素(商品名：速碧凝，GSK(天津)公司)；美国GE公司LOGIC L7彩色多普勒超声仪。

1.5 方法

1.5.1 股骨颈骨折关节置换方法^[10-11] 患者入院后依据骨折类型及周身情况进行全面评估制定合理治疗措施，需要患者完善相关围手术期准备，调整患者内环境稳定以便患者尽早接受关节置换治疗。

手术采用椎管内麻醉，侧卧位，关节置换过程如下：取患侧髋关节后外侧弧形切口长10-12 cm(Gibson切口)，紧贴大转子切断短外旋肌群止点，暴露并T形切开髋关节囊，切断圆韧带取出股骨头，于小转子上方1 cm处截骨。根据患肢伤前活动能力，患者年龄决定采用全髋关节置换或人工股骨头置换，若采用全髋关节置换，先处理髋臼侧，髋臼锉磨锉髋臼至松质骨点状渗血，选择合适的髋臼杯置换，接着处理股骨侧，髓腔锉扩大股骨髓腔，选择合适的股骨假体，测量所截取的股骨头的大小，选择合适股骨头假体后复位，冲洗缝合切口。如果是单纯人工股骨头置换，截骨后用髓腔锉扩髓合适后置入股骨头假体，安装合适的双动股骨头后复位，冲洗缝合切口。根据患者骨质情况决定采用生物型假体或水泥型假体。

1.5.2 下肢深静脉彩超检测深静脉血栓应用血管检查条件，患者取平卧位完全暴露双下肢，肢体自然外旋，在保证检查顺利进行的情况下尽可能动作轻柔，轻压探头自髂外静脉至小腿肌间静脉丛逐段行横切面及纵切面扫描，观察静脉的走行、管腔大小及血流情况。必要时结合挤压和Valsalva实验判断返流，最后用脉冲频多普勒观察血流速度。

彩色多普勒主要诊断标准包括^[12-13]：①静脉血管不能被压闭；②管腔内有实性回声；③管腔内血流信号充盈缺损；④血流频谱失去期相性；同时结合血管挤压实验，静脉管腔大小，静脉瓣膜功能，侧支循环情况进行综合判断。

1.5.3 下肢深静脉血栓预防方案^[6^，^14-15] 对于伤后即刻入院患者进行全身状态评估，若无抗凝禁忌，分入抗凝组即刻接受低分子肝素4 100 IU皮下注射1次/d，关节置换前 1 d停用，对于因转运造成未能及时应用预防措施的患者编入非抗凝组，非抗凝组患者入院后至关节置换前不接受低分子肝素预防，关节置换后12 h两组接受相同的预防措施即低分子肝素4 100 IU皮下注射，1次/d。两组患者均于入院当天接受血栓预防相关健康教育，关节置换后12 h联合应用双下肢间歇性充气加压装置(韩国大星，MarkIII plus MK-400)进行血栓预防(30 min/次，3次/d)直至患者出院，患者疼痛减轻后鼓励自主活动双下肢，预防下肢静脉血栓形成，促进患者下肢功能恢复。患者围手术期内一旦发现下肢深静脉血栓形成，患肢制动，停用气压治疗，请血管科医师会诊决定治疗措施，对于关节置换前中央型血栓患者评估病情决定是否置入下腔静脉滤器后再行关节置换治疗；对于血栓脱落较低的患者依相关会诊意见采用低分子肝素钙4 100 IU皮下注射，2次/d，联合使用华法林钠，同时监测凝血功能，当国际标准化比值达2.0-3.0之间时停低分子肝素，仅口服华法林并定期监测凝血调整其用量，抗凝药物持续应用至血栓再通或血栓机化。关节置换后1，3个月进行肺栓塞的随访。

1.6 主要观察指标 应用下肢静脉超声检查对下肢深静脉血栓的形成进行监测，人为划分时间点进行统计学分析，分别统计和记录患者伤后第1，3，5天，伤后5-7 d，关节置换后第2，5，7，14天新发生血栓例数，计算血栓的发生率，描记折线图确定血栓新发生率最高的时间段，并比较2组总体血栓发生率。

1.7 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件对文中结果进行统计分析，计量资料采用x(_)±s表示，比较采用独立样本t 检验，计数资料以率表示，比较采用并采用卡方检验， P < 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 围手术期血栓发生及时间分布特点研究发现关节置换前非抗凝组的深静脉血栓发生率(20.75%)显著高于抗凝组(8.33%)，非抗凝组血栓的发生率与文献中报道的18.3%接近^[16]。目前，应用抗凝药物可降低下肢静脉血栓的发生的观点已被大多数临床医师所接受，同时各版指南的研究也支持抗凝药物可减少骨科大手术后血栓形成的观点，但指南未对不同抗凝时机给出任何有效性和安全性评价。

Hull等^[17]研究表明低分子肝素运用的时机显著影响下肢深静脉血栓的预防有效性，这与本文的研究结果一致即及时有效的应用低分子肝素可减少下肢静脉血栓的发生，因此对于下肢静脉血栓的预防应从伤后即刻开始。通过对不同时间点血栓发生率的研究发现患肢血栓发生高峰时间是伤后3 d及关节置换后1 d。有研究显示创伤后血栓高发时间为2-4 d^[18]，Yamaguchi等^[19]对髋关节置换后无症状的血栓形成进行分析发现关节置换后第1天下肢深静脉血栓发生率为50%。

结合临床分析其可能的原因为：①创伤造成骨及软组织损伤大量组织因子入血激活凝血系统致使机体凝血与纤溶系统失平衡引起下肢静脉血栓的形成；②伤后软组织肿胀压迫静脉影响静脉回流，患肢保护性制动及老年患者下肢肌泵作用减弱引起下肢血流缓慢破坏原有血流动力学稳定；③老年患者围手术期准备复杂，手术等待时间延长，有研究显示髋部手术每延迟24 h，深静脉血栓发生率增加4.1%-17.6%^[20-21]；④手术与麻醉相关因素：手术持续时间，麻醉方式以及术中复位牵引等操作均是下肢静脉血栓形成的危险因素；⑤术中失血造成的血液的成分和黏度改变一定程度增加了血栓形成风险。⑥健康教育的宣讲不足，造成患者及家属对该疾病认识有限。本文研究结果显示关节置换后1-3 d为血栓发生的第1高峰，同时及时抗凝可有效减少下肢深静脉血栓的发生。因此作者认为在无抗凝禁忌患者中伤后即刻开展下肢静脉血栓的预防工作是必要和有效的，这与指南中的指导意见是一致的。

3.2 彩超对下肢静脉血栓的诊断虽然目前大家仍然将下肢静脉造影认为是诊断下肢静脉血栓的金标准^[22-23]，但由于其价格高昂，检查耗时，难以重复操作，同时作为有创检查患者心理难以接受。本文选择下肢静脉彩超诊断监测下肢静脉血栓形成，因其检查方便，不受时间地点限制，同时其可重复的无创操作非常试用与下肢静脉血栓的监测。另外根据文献报道超声多普勒检出下肢静脉血栓的敏感性为88%-98%，特异性97%-100%，准确性接近97.8%^[24]。因此，用彩超做为本次试验下肢静脉血栓的主要检出手段是可以接受的。

3.3 股骨颈骨折深静脉血栓的预防本文研究最终目的是能为临床治疗和减少下肢静脉血栓提供依据，鉴于下肢静脉血栓形成后造成的严重后果，已有部分学者提出血栓的预防更为重要。目前，针对骨科术后下肢静脉血栓的预防主要以控制可控的危险因素，主要应用药物预防同时辅助物理预防措施，健康教育的作用仍不能被忽视。对于抗凝时间点的选择多数指南支持从伤后即开始下肢深静脉血栓的预防工作，但应充分评估出凝血风险。

国内李涛等^[25]研究表明不采取抗凝措施的患者其深静脉血栓发生率提高约10倍。因此骨科手术后下肢深静脉血栓的形成必须采取合适的预防措施。近期研究结果显示下肢静脉血栓的形成是多因素共同作用的结果。本文研究对象中同时具有高龄、内科合并症等高危因素，同时患者经历了骨科大手术，这些高危因素的共同作用导致了血栓发病率较高。多因素共同作用一方面直接增加患者血栓形成风险，另外还间接导致术前准备时间的延长。Smith等^[26]通过前瞻性研究表明术前准备的时间与血栓发生率直接相关，股骨颈骨折延长手术准备时间期下肢深静脉血栓发生率明显升高。目前研究表明，早期手术可以减少下肢深静脉血栓发生率，手术推迟1-7 d，下肢深静脉血栓发生率增加14.5%-33.3%^[27]。因此在可能的条件下患者伤后早期实施手术治疗可减少术后下肢静脉血栓的发生。本文研究显示患者血栓高发时间为伤后3 d内及术后第1天，因此在血栓高发时间段内，临床医生需密切观察患者血栓相关症状，一经发现及时处理。另外有研究显示髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成风险将持续3个月^[28-29]，期间症状性深静脉血栓可能继续发展，无症状血栓可能发展为有症状的下肢静脉血栓，因此患者出院后人不能放松警惕。

对于下肢深静脉血栓的预防可能需要多科室通力合作，同时需要医生和患者共同努力。因此作者建议在以下几方面提高：①详细且迅速的术前准备，尽可能减少患者入院后等待手术时间；②在考虑患者出血风险的同时，尽早采取预防措施；③规范的手术操作，减少手术时间的同时降低手术对软组织的损伤；④康复医生的介入对患者术后并发症的减少及功能恢复有着不可或缺的作用。

3.4 本研究的优势与不足本文从血栓发生的时间角度对下肢静脉血栓的预防提出看法，既往研究结果多对血栓形成的危险因素及预防措施上深入探讨。通过对血栓发生时间分布情况的研究，为临床抗凝起点的制定起到一定的支持作用。不足之处：文章为单中心研究且样本量较少，对实验结果产生的误差较大。研究并不侧重危险因素的分析研究；文中未对血栓发生部位进行统计学分析。

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