半髋置换与内固定修复老年股骨颈骨折后的生活质量对比

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.19.001

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

股骨颈骨折Garden分型：在股骨颈骨折的分型中，Garden分型法是目前最常用的分型方法，它通过判断骨折是否完全和移位情况将骨折分成4型。根据Garden分型，骨折移位越严重，股骨头血供损害越严重，骨折出现骨不连，股骨头缺血性坏死的发生率越高。

动力髋螺钉螺旋刀片：继承了动力髋螺钉优势，同时在其他方面更具有优势。刀片头端长度随着螺旋刀片总长度而改变，人性化的设计充分考虑到患者个体解剖差异和亚洲人群体形小的特点。刀片最宽直径达12.5 mm，宽大的表面积设计提高了螺旋刀片的抗拔出力和抗旋转稳定性。未锁定时，螺旋刀片和杆部是可以相互独立旋转的，便于打入螺旋刀片。一旦锁定后，整个部件合成一体，从而达到一个部件完成抗旋转和稳定支撑的作用。

摘要

背景：股骨颈骨折仍然被认为是一种尚未解决的疾病，主要原因在于是采取内固定还是采用牺牲解剖结构的关节置换手术一直存在争议。这种争议来源于采用内固定治疗可能出现骨不连和股骨头缺血坏死，从而带来远期功能恢复的不满意。是否能通过骨折良好复位，确切固定以及积极功能锻炼改善预期呢？如果可能，那将有益于老年股骨颈骨折，特别是本身合并严重基础疾病的患者恢复。

目的：比较植入物内固定与半髋置换修复老年新鲜股骨颈骨折患者生活质量的差异。

方法：回顾性分析2010年1月至2013年12月大连医科大学附属第一医院收治的148例大于60岁的股骨颈骨折患者，比较内固定和半髋置换分别在无移位型(GardenⅠ、GardenⅡ型)及移位型(Garden Ⅲ、Garden Ⅳ型)股骨颈骨折患者手术时间、出血量、住院时间、死亡率、再手术率及术后生活质量的差异，术后生活质量采用Harris评分及SF-36 量表评估。

结果与结论：①148例患者中137例获得随访，随访率92.6%；②手术时间、术中出血量和住院时间比较，不论是无移位型，还是移位型股骨颈骨折，均为内固定组明显优于半髋置换组(P < 0.05)；③两种修复方式死亡率差异无显著性意义，再手术率内固定组略高于半髋置换组；④两种修复方式术后的Harris 评分及SF-36评分均随着时间的延长而升高，2组间的差距随着时间的延长而不断接近，于术后2.5年即可达到相等(P > 0.05)，且内固定术修复无移位型股骨颈骨折比移位型可更早获得与半髋置换相同的生活质量；⑤结果表明，植入物内固定在修复老年股骨颈骨折上，具有手术时间短、操作简单、创伤小等明显的优势，并且保留了自身股骨头，在术后2.5年即可达到与半髋关节置换相同的生活质量；尤其是随着科技的发展和手术技术的成熟，当代内固定术完全可以满足患者术后早期下地的需求，使其优势更加突出。因此，植入物内固定是修复老年股骨颈骨折的有效方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-0582-8803(胡骏)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 股骨颈骨折, 老年患者, 内固定, 半髋置换, 手术, 生活质量

Abstract:

BACKGROUND: The treatment strategy for femoral neck fractures has not been confirmed, and choosing internal fixation or arthroplasty remains controversial. After internal fixation, the occurrence of bone nonunion and osteonecrosis of femoral head makes its long-term treatment outcomes far from satisfactory. Can we improve the functional recovery through high-quality reduction, accurate fixation and active postoperative exercise? If so, it may be favorable for the elderly with femoral neck fractures, especially for those combined with other serious diseases.

OBJECTIVE: To compare the quality of life in the elderly with femoral neck fractures after internal fixation and hemiarthroplasty.

METHODS: 148 patients with femoral neck fractures aged more than 60 years old in the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from January 2010 to December 2013 were analyzed retrospectively. The operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time, mortality rate, reoperation rate and postoperative quality of life were compared between internal fixation and hemiarthroplasty in the patients with undisplaced femoral neck fractures (Garden type I or II) displaced femoral neck fractures (Garden type III or IV), respectively.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Among 148 patients, 137 cases completed follow-up, and the follow-up rate was 92.6%. (2) The operation time, intraoperative blood loss and hospitalization time in the internal fixation group were significantly superior to those in the hemiarthroplasty group in patients with displaced or undisplaced femoral neck fractures (P < 0.05). (3) There was no significant difference in the mortality rate between two groups, and the reoperation rate in the internal fixation groups was slightly higher than that in the hemiarthroplasty group. (4) The Harris and SF-36 scores in both groups were increased with time, and the difference between two groups was decreased with time, which became equal at 2.5 years postoperatively (P > 0.05). Besides, the time of the patients with undisplaced femoral neck fractures in the internal fixation group achieving the same quality of life with the hemiarthroplasty group was earlier than that of displaced ones. (5) These results suggest that internal fixation holds short operation time, simple operation skills and less trauma in the treatment of femoral neck fractures, and with the development of technology, it can achieve the early functional recovery. Thereafter, it is an effective method for senile femoral neck fractures.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Fractures, Internal Fixators, Arthroplasty, Replacement, Hip, Quality of Life, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

胡骏，张德强，汤欣. 半髋置换与内固定修复老年股骨颈骨折后的生活质量对比[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(19): 2953-2960.

Hu Jun, Zhang De-qiang, Tang Xin. Postoperative quality of life of internal fixation versus hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(19): 2953-2960.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入股骨颈骨折患者148例，按Garden分型分为无移位组和移位组，无移位组2例失访，移位组9例失访。

2.2 无移位型(GardenⅠ、GardenⅡ型)股骨颈骨折进行不同手术方式的组间比较 内固定组的死亡率为21.4%，半髋置换组的死亡率为30.8%，2组间的死亡率差异无显著性意义；内固定中1例出现股骨头坏死而进行了半髋置换术，半髋置换组未出现翻修病例。

2.2.1 不同组间手术时间、术中出血量和住院时间的比较见图1及表2。

2.2.2 不同组间、不同时间的术后生活质量比较见图2，3及表3。

内固定组的Harris评分由术后3个月的(62.1±5.0)分提高到术后 2.5 年的(87.3±3.4)分，差异有显著性意义(P < 0.05)；半髋置换组Harris评分由术后3个月的(71.3±4.3)分提高到术后2.5年的(85.9±3.0)分，差异有显著性意义(P < 0.05)。

术后第3，6个月的Harris评分均为内固定组低于半髋置换组，差异有显著性意义(P < 0.05)；第12个月、2.5年Harris评分为2组间差异无显著性意义(P > 0.05)。

可见虽然内固定组的Harris评分第3，6个月低于半髋置换组，但第12个月、2.5年的组间差异无显著性意义，可见内固定组与半髋置换组的Harris评分均随着时间的延长而升高，且2组间的差距随着时间的延长而不断接近，并于术后9个月即可达到相等。

内固定组的SF-36评分由术后3个月的(68.5±3.6)分提高到术后 2.5年的(86.8±3.0)分，有统计学差异(P < 0.05)；半髋置换组SF-36评分由术后3个月的(74.2±3.3)分提高到术后2.5年(84.5±3.1)分，差异有显著性意义(P < 0.05 )。

术后第3个月的SF-36评分均为内固定组低于半髋置换组，差异有显著性意义(P < 0.05)；第6，12个月及2.5年SF-36评分为2组间差异无显著性意义(P > 0.05)。

虽然内固定组的SF-36评分第3月低于观察组，但第6，12个月及2.5年的组间差异无显著性意义，可见内固定组与半髋置换组的SF-36评分均随着时间的延长而升高，且内固定组与半髋置换组间的差距随着时间的延长而不断接近，并于第6个月即可达到相等，甚至有超过半髋置换组的趋势。

2.3 移位型(Garden Ⅲ、Garden Ⅳ型)股骨颈骨折进行不同手术方式的组间比较 内固定组的死亡率为33.3%，半髋置换组间的死亡率为29.1%，2组间的死亡率差异无显著性意义(P > 0.05)；内固定中1例出现股骨头坏死，1例因骨折不愈合而进行了半髋置换术，半髋置换组1例因髋臼磨损进行了全髋置换术，两者间差异有显著性意义。

2.3.1 不同组间手术时间、术中出血量和住院时间的比较见图4及表4。

2.3.2 不同组间、不同时间的生活质量评分比较见图5，6及表5。

内固定定组的Harris评分由术后3个月的(59.4±5.5)分提高到术后 2.5年的(83.6±4.2)分，差异有显著性意义(P < 0.05)；半髋置换组Harris评分由术后3个月(69.6±4.5)分提高到术后 2.5年(84.0±2.0)分，差异有显著性意义(P < 0.05)。

术后第3，6，12个月的Harris 评分均为内固定组低于半髋置换组，且差异均有显著性意义(P < 0.05)，术后 2.5年，2组间差异无显著性意义(P > 0.05)。

虽然内固定组的Harris评分第3，6，12个月低于半髋置换组，但术后2.5年的组间差异无显著性意义，可见内固定组与半髋置换组间的趋势为Harris评分均随着时间的延长而升高，且内固定组与半髋置换组间的差距随着时间的延长而不断接近，并于术后 2.5年达到相等。

内固定组的SF-36评分由术后3个月(67.8±3.7)分提高到术后2.5年(84.8±2.8)分，差异有显著性意义(P < 0.05)；半髋置换组SF-36评分由术后3个月的(73.2±3.1)分提高到术后2.5年的 (85.9±3.2)分，差异有显著性意义(P < 0.05 )。

术后第3，6，12个月的SF-36评分均为内固定组低于半髋置换组，差异有显著性意义(P < 0.05)；术后 2.5年的SF-36评分2组间差异无显著性意义(P > 0.05)。

可见虽然内固定组的SF-36评分第3，6，12个月低于半髋置换组，但第2.5年2组间差异无显著性意义，可见内固定组与半髋置换组间的趋势为SF-36评分均随着时间的延长而升高，且内固定组与半髋置换组间的差距随着时间的延长而不断接近，并于术后2.5年达到相等。

2.4 不良事件 无移位内固定组中，1例患者出现股骨头坏死，疼痛较重，行半髋关节置换。该患者骨折虽然没有移位，但合并系统性红斑狼疮10余年，长期服用激素，骨质明显疏松。

移位内固定组中，l例患者术后3个月明确骨不连，改行半髋关节置换；1例患者出现股骨头坏死，疼痛较重，行半髋关节置换。移位半髋置换组中，1例患者既往存在髋关节疼痛，术前影像学未显示明显骨性关节炎，患者不同意一期行全髋关节置换，逐行半髋置换。术后患者活动量较大，术后5年出现髋臼磨损明显，疼痛加重，影响活动，改翻修为全髋置换。

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引言

在所有骨折中，髋关节的骨折的发病率、死亡率及医疗费用一直占有较高的地位。Cooper等^[1]认为随着人口老龄化的增加，在2025年髋关节骨折的人数增至400万。髋关节骨折分为囊内骨折和囊外骨折，其中囊外骨折包括转子间骨折和转子下骨折，其中股骨颈骨折大约占髋关节骨折的一半^[2]。

对于股骨颈骨折的治疗有保守治疗和手术治疗2种方式，保守治疗由于其卧床等因素所产生的众多并发症已被医生遗弃，手术治疗又分为内固定治疗、半髋置换和全髋置换，其中内固定和半髋置换为治疗股骨颈骨折的2种常用方式。

尽管有许多证据表明在治疗股骨颈骨折方面关节置换要优于内固定术，但那主要是建立在股骨颈骨折内固定术后长期卧床产生的缺陷基础上而论的，但随着内固定技术的发展与手术水平的成熟，股骨颈骨折内固定术后完全可以满足患者早期下地，从而避免这一缺点，并且保留了自身的股骨头。但是国内大多医生相对保守，内固定术后不允许患者早期负重。虽然有研究表明股骨头置换对髋臼的磨损程度有些被夸大了^[3-4]，然而一些中长期的随访研究表明这些患者的高疼痛率、转移率和需要进一步进行全髋置换术的翻修^[5-6]。但是临床上对于随访时间超过1年的长期随访的相关研究仍然较欠缺。因此，股骨颈骨折手术方式的选择仍存在一定的争议，这种争议尤其存在于对移位型股骨颈骨折的治疗中^[7-8]。

文章收集了2010年1月至2013年12月收治的148例大于60岁的老年股骨颈骨折患者，将半髋置换和内固定术两种修复方案的以下指标进行对比：①手术情况；②随访至少术后1.5年的髋关节功能和生活质量的评分；③生存率；④再手术率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于 2010年1月至2015年12月在大连医科大学附属第一医院创伤骨科完成。

1.3 材料

1.3.1 7.3空心钉分进口和国产。进口为瑞士Synthes公司生产。采用钛材质，与不锈钢相比，钛的弹性模量与骨组织更接近，组织的生物相容性更佳，感染机会较低；具有更高的抗疲劳能力，抗腐蚀能力较强；钛对骨组织的生长影响较小；材料中无镍成份，故过敏反应较少；术后能进行MRI&CT检查。钛合金内植入物可以长期留存体内。螺钉采用自攻/自钻的钉头设计，较深的松质骨螺纹设计，反切割螺纹专为防滑及反取出设计。按螺纹分为半螺纹和全螺纹螺钉，其中半螺纹螺钉设计16 mm和32 mm两种螺纹长度，更有利于临床选择和骨折的加压固定。

国产螺钉也是中空螺钉，型号7.3×(50-115) mm，材质为钛金属。厂家：山东威高骨科材料股份有限公司。该产品同样为钛材质，弹性模量与骨骼相近，硬度适中。采用不同间距螺纹设计，起到骨块间加压作用。自攻型设计，可以不用攻螺纹，方便置钉。

1.3.2 动力髋螺钉螺旋刀片进口自瑞士Synthes公司生产。该产品采用独特的螺旋刀片设计，具有极佳的抗旋转稳定性。特别适合伴有严重骨质疏松的患者。动力髋螺钉作用机制分为两部分：①类椭圆形设计的套筒和髋螺钉可以防止旋转；②髋螺钉和接骨板不相互锁定，通过术后病人自身负重，达到动力化固定。

动力髋螺钉螺旋刀片继承动力髋螺钉优势，同时在其他方面更具有优势。刀片头端长度随着螺旋刀片总长度而改变，人性化的设计充分考虑到患者个体解剖差异和亚洲人群体形小的特点。刀片最宽直径达12.5 mm，宽大的表面积设计提高了螺旋刀片的抗拔出力和抗旋转稳定性。未锁定时，螺旋刀片和杆部是可以相互独立旋转的，便于打入螺旋刀片。一旦锁定后，整个部件合成一体，从而达到一个部件完成抗旋转和稳定支撑的作用。

1.3.3 德国蛇牌半髋及全髋人工假体 Bicontact髋关节系统是蛇牌在人工髋关节领域最重要的产品之一。其中SDC非骨水泥股骨柄使用经典设计，专为中国量身定做，采用钛合金材质，近端微孔表面涂层，三翼型松质骨保留型假体设计，术后无大腿疼痛。骨水泥型为Centrament股骨柄，是圆体填充型骨水泥股骨柄，钴铬钼合金材质，近端无颈领设计，远端安装中置器，尺寸覆盖范围广，常规型号为8-14号。双极头为第4代陶瓷，是一种高强度的氧化铝基质陶瓷，具有很好的耐磨损性能同时能提供更高的植入强度。也可选用金属球头，同样实现持久稳定的使用效果。

1.4 对象 大连医科大学附属第一医院骨科2010年1月至2013年12月共收治了357例老年性股骨颈骨折患者，排除部分不符合条件的病患后(其中包括全髋置换术患者102例，保守治疗59例，陈旧性股骨颈骨折26例，因其他因素不符合条件的32例)，共纳入148例研究对象，其中男32例，女116例；空心钉固定41例，动力髋螺钉固定8例，半髋置换99例，平均年龄(75.8±8.0)岁。

纳入标准：①年龄大于60岁；②符合股骨颈骨折的诊断标准；③从受伤到手术时间小于3周。

排除标准：①骨折前不能行走；②骨折前存在髋部的病理性症状；③病理性骨折；④合并全身其他骨折；⑤随访丢失。

根据骨折分型与采用的治疗方法分为无移位组(GardenⅠ、GardenⅡ型骨折)及移位组(Garden Ⅲ、Garden Ⅳ型骨折)。

无移位组中：内固定组28例，男8例，女20例；其中GardenⅠ型2例，GardenⅡ型 26例；平均年龄(65.0±10.7)岁；半髋置换组13例，男3例，女10例；其中GardenⅠ型1例，GardenⅡ型12例；平均年龄(70.2±7.9)岁。内固定组及半髋置换组年龄、性别及Garden分型差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

移位组中：内固定组21例，男6例，女15例；其中Garden Ⅲ型7例，Garden Ⅳ型 14例；平均年龄(75.0±9.4)岁；半髋置换组86例，男15例，女71例，其中Garden Ⅲ型26例，Garden Ⅳ型 60例；平均年龄(77.8±6.6)岁。内固定组及半髋置换组年龄、性别及Garden分型差异无显著性意义 (P > 0.05)，具有可比性，见表1。

1.5 方法 患者入院后完善各项术前常规检查，全面了解和评估老年患者各重要脏器的功能情况。对于合并有基础或新发的内科疾病的患者请相关科室会诊并指导治疗，待患者病情稳定后，结合患者股骨颈骨折的分型及患者年龄，经科内各组教授讨论后，来确定手术方案。术前强调与家属及患者的充分沟通，特别强调两种术式各有利弊：股骨颈骨折采用内固定治疗可能主要并发症，即骨不连和股骨头缺血坏死，二者出现后再手术率高；而半髋置换手术则强调手术创伤较大及感染、脱位等风险。同时也说明，两种术式随科技发展，技术设备均有提高，没有绝对的惟一选择。术前交代既说明客观情况，又尊重患者意见。

所有病例根据患者情况采用硬膜外麻醉或气管插管全麻来进行手术。

内固定：①空心钉方式：手术在C型臂下行骨折闭合复位，对于Garden Ⅲ及Ⅳ型骨折，先在牵引床上骨折复位，然后于大转子下切开2.0-3.0 cm处先用导针定位后倒“品”字形打入3枚空心加压螺钉进行固定。对于GardenⅠ、Ⅱ型及嵌插型骨折，无需复位，直接在于大转子下切开2.0-3.0 cm处先用导针定位后倒“品”字形打入3枚空心加压螺钉固定；②动力髋螺钉螺旋刀片：一般应用于相对年轻并且Pauweels角大于50°(即内收型骨折)的患者手术于牵引床上在C型臂下行骨折闭合复位，经皮置入导针使之正位沿股骨颈中轴略向下平行于股骨距打入，由进针处向远端做约4 cm长切口，显露外侧骨皮质，确定导针长度选取螺旋刀片，三刃扩孔钻钻孔，螺旋刀片敲入距股骨头软骨下骨10 mm左右，牵开皮肤及软组织，沿插入工具滑动接骨板至刀杆上，使其贴近外侧股骨干，拧入2枚自攻锁定螺钉固定，最后插入限制扭力改锥顺时针旋紧，确认后关闭切口。

半髋置换：麻醉生效后，取侧卧位，于髋关节前外侧入路打开髋关节，切断短外旋肌群及部分股方肌止，切开关节囊，取出股骨头，修整股骨颈，扩髓，放置股骨假体柄，骨水泥固定，安放合适大小的股骨头，复位后将关节做屈曲、伸直、内外旋运动来确定关节的活动情况，明确稳定无脱位后再依次缝合肌肉、皮肤。

手术均由大连医科大学附属第一医院骨科医生完成，术后给予头孢类抗生素预防感染，并预防血栓治疗4周(院内给予低分子肝素，院外给予利伐沙班口服)，康复计划均由医师指导，出院后告知患者及家属坚持康复训练，并定期复查。一般术后第2天开始指导患者进行踝关节背伸及跖屈运动，促进患肢血液循环，预防深静脉血栓。若一般情况允许，在术后第2天允许患者坐起，半髋置换患者术后3-5 d允许下床站立，术后6-8 d允许在家人保护下扶助行器行走；内固定术后鼓励患者早期下地活动，并根据复查情况决定患肢完全负重时间。2组均鼓励患者早期活动。

1.6 主要观察指标 对各组患者的手术指标(包括时间、出血量)及住院时间进行观察记录。术后随访2.5年以上，采用Harris评分、SF-36量表评估患者术后3，6，12个月及2.5年等不同时间点的生活质量。

Harris 评分的评估标准：满分100分，90分以上为优良，80-89分为较好，70-79分为尚可，小于70分为差。

SF-36量表的评估标准：用SF-36量表的中文版测定，包括8个维度的内容，分别命名为生理功能、生理职能、躯体疼痛、健康总体自评、活力、社会功能、情感角色限制和心理健康。各维度终得分和综合评分越高，表明生活质量越好。

1.7 统计学分析 数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计量资料用x(_)±s表示，组间比较采用t 检验及卡方检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

随着全球人口老龄化，股骨颈骨折的发病率也呈现稳步的上升趋势，由于女性患者更易出现骨质疏松，是女性股骨颈骨折发病率高于男性患者^[9]。本试验收集的患者中，男性32例占21.6%，女性占116占78.4%，女性患者的发病率明显高于男性患者。这主要是由于国内交通业的不断发展，交通事故发生率增高，并且中国的老龄社会化，老年人更易出现骨质疏松，肌肉保护能力的退化，跌倒摔伤后，更容易出现股骨颈骨折。

有研究显示，在老年患者中股骨颈骨折更容易造成移位，本研究中移位型股骨颈骨折的患者有110例，占74.3%，可见老年股骨颈骨折更容易出现移位，与国际上的研究一致。移位性股骨颈骨折患者通常所受外力巨大、扭转力强，导致骨折移位明显，骨折周围软组织遭受严重破坏，股骨头的主要供血血管，如旋股内、外侧动脉受到严重损伤，致使股骨头血液破坏严重。并且老年患者血管脆度高、新陈代谢缓慢、全身营养状况相对较差，股骨颈骨折后更容易由于长期卧床发生坠积性肺炎等并发症^[10]。由于骨折不稳定，容易出现血供的二次损伤，因此对老年股骨颈骨折患者进行手术治疗是非常必要的，常用的手术治疗有内固定和人工髋关节置换术，其中人工关节置换术中又以半髋置换在股骨颈骨折的治疗中所较为常见，然而不同手术方法的疗效报道不一。尤其是针对老年移位型股骨颈骨折的患者，国际上缺乏一个明确的手术选择的指导指针，治疗方法的选择对临床医生就造成了一定的困扰。

3.1 股骨颈骨折的分型在股骨颈骨折的分型中，Garden分型法是目前最常用的分型方法，它通过判断骨折是否完全和移位情况将骨折分成4型。根据Garden分型，骨折移位越严重，股骨头血供损害越严重，骨折出现骨不连，股骨头缺血性坏死的发生率越高。国外学者Barnes等^[11]发现，在Garden Ⅲ型和Garden Ⅳ型骨折间，股骨头发生缺血性坏死与骨不连比率并没有明显的差别。因此，与将股骨颈骨折简单地分为无移位型骨折和移位型骨折的分型方法相比，Garden分型法术前手术的指导不具有那么重要的意义。另外，Garden分型在应用中很难做到医生的判的一致性，多个观察者使用Garden分型能对患者的股骨颈骨折评价达成完全相同意见的病例仅为22%，这种分型方法只能比较准确地将股骨颈骨折分为无移位的(Ⅰ型和Ⅱ型)和有移位的(Ⅲ型和Ⅳ型)^[12]。因此，本试验将股骨颈骨折分为无移位的(Ⅰ型和Ⅱ型)和有移位的(Ⅲ型和Ⅳ型)分别对其手术情况及预后进行比较。

3.2 内固定术后负重时间的争论内固定术患者的远期并发症主要为骨不连与股骨头缺血性坏死。有学者认为其中早期负重活动对其影响最大^[13]。尤其是对于股骨颈内固定术后下地的时间国内相对保守，并且没有明确的证据支持。出于对股骨颈骨折术后股骨头坏死，骨折不愈合等并发症的担忧，觉得术后较长时间的卧床可以减小对骨折端的刺激，为骨折的顺利愈合提供更稳定的环境。有医师认为卧床2周才能扶拐下地，也有人支持卧床3个月，甚至有人认为股骨颈骨折术后应该严格卧床6个月。但是Koval等^[14]的研究显示，对473例65岁以上的髋部骨折术后立即进行无限制性的负重康复训练，其中包括股骨颈骨折265例(其中GardenⅠ、GardenⅡ型69例，Garden Ⅲ、Garden Ⅳ型196例)，股骨转子间骨折208例。仅16例需再次手术(3.4%)，股骨颈骨折术后因内固定失效或骨质不愈合而进行翻修者为5.3%，2年后股骨头坏死者仅5.4%。这些结果支持老年髋部骨折患者术后非限制性负重，并且获得了良好的预期效果。

本试验中均鼓励内固定患者术后早期进行功能锻炼并早期负重，术后仅3例患者需要再手术，再手术率为6.8%，得到了与文献接近的结果，可见内固定术后早期活动是没有许多医生所担心那么严重。并且，随着科技的发展，近年来内固定材料的不断创新及手术技术不断提高，当代的内固定材料可以部分以至于完全满足患者术后早期功能锻炼的需求，从而预防了术后并发症的发生。

3.3 两种手术方式死亡率及再手术率的对比与内固定术相比，股骨头置换术有更大的手术负担，这可能增加早期死亡率。如果两种手术方式存在这种死亡率的区别，那么尽管股骨头置换术存在早期功能恢复上的优势，医生也会愿意更加愿意放弃选择这种手术方式。但是本实验未能得出这样一个死亡率上的差异，这可能需要一个更大数量的研究来反映这个问题；Kanis等^[15]认为至少需要一个数量为26 641的样本才能增加5%的死亡率。

有研究显示，两者术后的再手术率，内固定可达28%-36%，而关节置换的翻修率仅为10%-16%^[16-17]。本试验3例内固定术后患者进行了再次手术，再手术率为6.8%，半髋关节只随访到了1例因为股骨柄松动而进行翻修的患者，半髋置换的再手术率低于内固定手术。但其结果均低于国际水准，这可能是由于老年患者术后不愿意经常运动和缺乏复查意识造成，使得本需要进行翻修的关节仍然得到保留。虽然半髋置换的再手术率高于内固定，但是有相关研究表明关节置换术在术后超过6年后，患者出现的疼痛与假体磨损会使其再手术率有一个明显提高的趋势，这可能需要一个更长期的随访研究来证实。

股骨颈骨折内固定术后出现骨不连在无移位型骨折中发生率很低；但在移位型股骨颈骨折中出现的发生率曾被认为高达20%-30%^[18]。近20年来，由于科技的发展，内固定材料的创新与手术技术的提高，股骨颈骨折愈合率大为提高。目前许多文献报道股骨颈骨折内固定术后的愈合率达到了85%-90%(Cassebaum 93%，Barr 96%，Asnis 96%)^[19]。本研究无移位型患者未出现骨不连，在移位型的股骨颈骨折患者中，1例患者出现了骨不连，股骨颈骨折内固定术后的愈合率达到了97.7%，可见对于当代的内固定技术其骨折并发症已得到了很好的控制。影响骨折愈合的因素有：骨折复位质量，骨折粉碎程度，固定牢固程度以及早期不适当的活动等。有相关研究显示，骨折移位程度越小，复位质量越好，内固定质量越好其远期预后越好，发生骨不连、股骨头坏死的概率越低^[20]。

3.4 两种手术方式术后生活质量的对比本组研究结果表明，对于老年新鲜股骨颈骨折患者，在手术情况方面，内固定手术有手术难度、创伤小、保留了股骨头、住院时间短等明显优势；在预后方面，不论是无移位型(GardenⅠ、GardenⅡ型)还是移位型(Garden Ⅲ、Garden Ⅳ型)股骨颈骨折，虽然短期预后上，人工股骨头置换高于内固定，但患者术后平均2.5年，内固定即能获得接近与人工股骨头关节置换相同的满意的生活质量，并且骨折移位程度越小，其内固定术后越能早期获得满意的生活质量。Støen等^[21]2014年发表于CORR的文章显示半髋置换组与内固定组于术后第6年可达到相同的生活质量，与本试验结果相似，但本试验显示2组患者术后平均2.5年即可达到相同的生活质量，其所需时间更短，这可能是内固定术后即鼓励早期负重造成的。

本研究的设计部分来自作者既往成功的经验，虽然术前向患者充分说明了老年股骨颈的主流治疗理念，特别是两种术式分别的利弊，但同时也充分尊重患者的选择，这难免使患者的选择对研究结果产生一定影响。另外，本研究对象数量偏少，随访时间偏短，缺乏远期的随访。患者的出血量来自手术医师的估计，并且部分患者的随访资料来自电话随访，一定程度上影响了结果的准确性。对于2种治疗方式在手术及术后生活质量的比较，仍需要大量病例和长期随访。

总之，对于老年股骨颈骨折的手术治疗，内固定与半髋关节置换相比，具有手术时间短、操作简单、创伤小等明显的优势，并且保留了自身的股骨头，在术后平均2.5年即可达到与半髋关节置换组相同的生活质量，尤其是随着科技的发展和手术技术的成熟，内固定术完全可以满足患者术后早期下地的需求，从而减少术后并发症的出现，使其优势更加突出，其利大于弊。因此，内固定是治疗老年股骨颈骨折有效的手术方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程