咬合导板及颌间牵引钉技术在腓骨瓣修复下颌骨缺损中的应用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.08.012

中国组织工程研究 ›› 2017, Vol. 21 ›› Issue (8): 1215-1220.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.08.012

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咬合导板及颌间牵引钉技术在腓骨瓣修复下颌骨缺损中的应用

周何洁，徐晓梅，毛杰，周翊飞

西南医科大学附属口腔医院，四川省泸州市 646000

收稿日期:2017-01-17 出版日期:2017-03-18 发布日期:2017-04-14
通讯作者: 徐晓梅，博士，副教授，西南医科大学附属口腔医院，四川省泸州市 646000
作者简介:周何洁，女，1984年生，四川省新津县人，汉族，在读硕士，主治医师，主要从事口腔正畸研究。
基金资助:
四川省科技计划项目(2015JY0199)

Fixed bite plate combined with intermaxillary traction screw for free fibula flap repair of mandibular defects

Zhou He-jie, Xu Xiao-mei, Mao Jie, Zhou Yi-fei

Hospital of Stomatology, Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China

Received:2017-01-17 Online:2017-03-18 Published:2017-04-14
Contact: Xu Xiao-mei, M.D., Associate professor, Hospital of Stomatology, Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China
About author:Zhou He-jie, Studying for master’s degree, Attending physician, Hospital of Stomatology, Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China
Supported by:
the Scientific and Technologic Program of Sichuan Province, No. 2015JY0199

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：
颌间牵引钉技术：颌间牵引钉适用于多种类型骨折，操作时间短，仅局部有轻微创伤，可进行多方向的调整，术后患者舒适，但患者经济负担增大。
下颌骨缺损：指由于肿瘤及肿瘤术后、创伤造成的下颌骨的缺损。下颌骨的缺损直接影响患者的口腔功能及容颜。下颌骨是颜面部最大的骨骼，是颜面部外形的主要支撑结构，也是面部惟一可动性骨。下颌骨是咀嚼与语音功能的主要承担部位。

摘要
背景：上颌窦癌、软腭癌、扁桃体癌等恶性肿瘤手术及创伤等均可导致下颌骨缺损，下颌骨缺损患者咀嚼、吞咽、语音等功能障碍，且颜面部外观遭受影响。修复下颌骨缺损是颌面外科难题之一。
目的：探讨咬合导板及颌间牵引钉技术在腓骨瓣修复下颌骨缺损中的应用价值。
方法：纳入2014年6月至2015年12月在西南医科大学附属口腔医院应用游离腓骨瓣修复下颌骨缺损的患者75例，随机分为2组，试验组44例术中使用咬合导板和颌间牵引钉技术；对照组31例未采用咬合导板和颌间牵引钉技术，应用带钩牙弓夹板颌间牵引复位法。比较2组患者手术时间，供区、受区切口愈合情况，腓骨瓣成活率，面部外形，咬合关系，语音功能及并发症等多项指标。
结果与结论：①试验组患者平均手术时间(9.1±1.7) h，对照组(10.2±2.1) h，2组差异有显著性意义(P < 0.05)；②试验组38例患者面部恢复对称，41例患者咬合关系正常/基本正常，39例患者语音功能正常/基本正常；对照组20例患者面部恢复对称，22例患者咬合关系正常/基本正常，21例患者语音功能正常/基本正常，以上差异均有显著性意义(P < 0.05)；③试验组患者的总并发症发生率及颌面部创口裂开率显著低于对照组(P < 0.05)，其余差异未见显著性意义；④结果表明，在腓骨瓣修复下颌骨缺损中应用咬合导板及颌间牵引钉技术简单有效，且并发症低。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程
ORCID: 0000-0001-9148-073X(周何洁)

关键词: 组织构建, 骨组织工程, 咬合导板, 颌间牵引钉, 下颌骨缺损, 腓骨瓣, 修复, 手术时间, 面部外形, 咬合关系, 语音功能, 并发症, 自体骨移植

Abstract:

BACKGROUND: Surgeries on maxillary sinus carcinoma, soft palate carcinoma, tonsillar cancer and other malignant tumors and surgical trauma are known to cause mandibular defects. Patients with mandibular defects usually present with chewing, swallowing and speech dysfunction and imperfect facial appearance. It is difficult to repair mandibular defects in the maxillofacial surgery.
OBJECTIVE: To investigate the efficacy of fixed bite plate combined with intermaxillary traction screw in the repair of mandibular defects with free fibular flap.
METHODS: Seventy-five patients with mandibular defects reconstructed using free fibular flap in the Affiliated Stomatological Medical Hospital of Southwest University of Medical Sciences from June 2014 to December 2015 were enrolled, and were than randomized to two groups: 44 patients subjected to the bite plate combined with intermaxillary traction screw served as experimental group, and the others received intermaxillary traction using dental arch splint as control group. The operation time, wound healing at donor and accepting site, the survival rate of fibular flap, facial appearance, occlusion, functional speech and complications were compared between two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: The mean operation time showed significant difference between the experimental ((9.1±1.7) hours) and control ((10.2±2.1) hours) groups (P < 0.05). There were significant differences in the facial appearance (38 vs. 20), occlusion (41 vs. 22), and functional speech (39 vs. 21) between experimental and control groups (P < 0.05). The all-complication rate and the rate of maxillofacial wound dehiscence in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). These results suggest that the bite plate combined with intermaxillary traction screw is simple and effective accompanied by less complications in the repair of mandibular defects.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: Mandible, Bite Force, Postoperative Complications, Bone Transplantation, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

周何洁，徐晓梅，毛杰，周翊飞. 咬合导板及颌间牵引钉技术在腓骨瓣修复下颌骨缺损中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(8): 1215-1220.

Zhou He-jie, Xu Xiao-mei, Mao Jie, Zhou Yi-fei. Fixed bite plate combined with intermaxillary traction screw for free fibula flap repair of mandibular defects[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(8): 1215-1220.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析按意向性处理，所有患者均纳入研究方案，中途无脱落。分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较 2组患者年龄、性别及与疾病相关的特征性指标比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。下颌骨4分区法示意图见图2。

2.3 两组患者手术情况比较 2组患者平均手术时间差异有显著性意义(P < 0.05)。试验组44例患者移植的腓骨瓣均成功，且供区、受区切口均是Ⅰ期愈合；对照组31例患者移植的腓骨瓣均成功，30例患者受区Ⅰ期愈合，30例患者供区伤口Ⅰ期愈合。腓骨瓣移植成功率、受区切口Ⅰ期愈合率以及供区伤口Ⅰ期愈合率两者比较差异无显著性意义(P > 0.05)，详见表2。

2.4 两组患者疗效比较所有患者术后均进行随访，时间为8-24个月。试验组38例患者面部恢复对称，41例患者咬合关系正常/基本正常，39例患者语音功能正常/基本正常；对照组20例患者面部恢复对称，22例患者咬合关系正常/基本正常，21例患者语音功能正常/基本正常，以上差异均有显著性意义(P < 0.05)，详见表3。

2.5 两组患者并发症比较所有患者供区无明显运动及感觉障碍，术后均可以正常行走。受区试验组总并发症发生率为14%，其中血肿2例，积液3例，腺瘘1例，颌面部创口裂开0例；对照组总并发症发生率为36%，其中血肿2例，积液4例，腺瘘2例，颌面部创口裂开3例。2组患者在总并发症发生率及颌面部创口裂开率上差异有显著性意义(P < 0.05)，其余差异无显著性意义，详见表4。

2.6 典型病例男性，33岁，诊断为骨髓炎导致下颌骨缺损，行咬合导板和颌间牵引钉技术治疗，随访12个月，无不良事件发生，见图3。

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引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

1.1 设计随机对照试验。

1.2 时间及地点于2014年6月至2015年12月在西南医科大学附属口腔医院口腔正畸科开展试验。

1.3 材料文中选用西安中邦钛生物材料有限公司生产的MIT钉，长8 mm和10 mm，直径2.0 mm；牵引帽长度3.5 mm，其材质为钛合金，具有较好的耐腐蚀性及较高的强度。

1.4 对象纳入2014年6月至2015年12月在西南医科大学附属口腔医院口腔正畸科应用游离腓骨瓣修复下颌骨缺损的患者共75例，按随机数字表法分为2组。其中44例患者术中使用咬合导板和颌间牵引钉技术为试验组；31例未采用咬合导板和颌间牵引钉技术，应用带钩牙弓夹板颌间牵引复位法患者为对照组。

纳入标准：下颌骨缺损患者，应用游离腓骨瓣修复。

排除标准：患有其他系统重大疾病不可接受手术治疗；不愿参与研究者^[11-12]。

试验组男24例，女20例；年龄 33-67岁，平均(49.2±5.5)岁；下颌骨缺损长度4-18 cm，缺损原因：下颌骨成釉细胞瘤21例，骨巨细胞瘤3例，舌癌8例，恶性成釉细胞瘤5例，陈旧性外伤3例，慢性骨髓炎2例，牙龈癌2例。对照组男17例，女14例；年龄 31-69岁，平均(48.5±5.8)岁；下颌骨缺损长度5-16 cm，缺损原因：下颌骨成釉细胞瘤18例，骨巨细胞瘤2例，舌癌6例，恶性成釉细胞瘤1例，陈旧性外伤2例，慢性骨髓炎1例，口底癌1例。

1.5 方法

1.5.1 术前处理所有患者行全口腔颌面部CT三维扫描重建，避开上颌窦及下牙槽神经管，确定上颌牵引种植的位置。依据患者的牙弓实际情况用硬石膏制作托盘，面弓传递上下颌模型的咬合关系转移到下颌支架上。对于使用了分离剂的牙列，用自固化塑料牙合导板促进术前咬合关系的恢复。

1.5.2 手术方式所有患者均在全麻下进行手术，首先处理下颌骨病变区域。试验组患者用微创螺丝刀将颌间牵引钉置入牙槽骨内，咬合导板固定于上颌，钢丝固定咬合导板和牵引钉使患者咬合关系恢复正常。对照组患者用钛板螺钉进行内固定。所有患者均选取长约12 cm的腓骨瓣，调整形状后游离到下颌骨缺损部位，小腿部位直接拉拢缝合，依据下颌骨缺损形状不同，腓骨分为2段或3段，健侧下颌骨和患侧髁突之间进行固定。腓动脉与颌外动脉进行吻合，腓静脉与颈外静脉或面总静脉吻合。

1.5.3 术后处理所有患者均静脉注射广谱抗生素2周，2周后依据临床情况改为口服或肌注。均在术后3 d使用橡皮圈牵引，使之恢复正常的咬合功能。术后2周开始早期正畸治疗，主要控制上下牙列位置关系，防止因肌张力导致牙合关系改变；术后1个月进行常规的正畸治疗，解决手术中未解决的畸形问题，修复由于肌肉牵引力造成的改变。术后15 d试验组患者拆除咬合导板，30 d后复查咬合功能，如果恢复良好则拆除颌间牵引钉。

1.6 主要观察指标比较2组患者手术时间，供区、受区切口愈合情况，腓骨瓣成活率，面部外形，咬合关系，语音功能及并发症等多项指标。

1.7 统计学分析所有数据均采用SPSS 16.0进行分析处理，计量资料采用t 检验，计数资料用χ²检验，P < 0.05视为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

讨论

骨性畸形患者主要治疗方式包括单纯正畸治疗^[13]，代偿性正畸治疗及正颌外科治疗^[14]。下颌骨缺损患者多畸形严重，手术能彻底纠正不正确的上下颌骨关系、颌骨与颅骨关系得到，恢复口腔正常生理功能。腓骨瓣修复下颌骨缺损的方法在临床上已经应用多年，但是仍存在很多问题^[15-17]。

腓骨长度通常为36 cm左右，可用于骨移植的腓骨长度高到20余厘米，基本可以满足各种类型的下颌骨缺损。而且此部位骨瓣由于血管长，质量好，血液供应情况可以达到手术修复缺损的要求，血管口径容易形成良好吻合，重建后的组织抵抗力强，不容易发生严重感染^[18-21]。

健侧上、下颌牙齿拴结牙弓夹板方法为既往固定腓骨段时最常用的方法，一定程度上保证患侧下颌骨复位正确。带钩牙弓夹板颌间牵引复位法由来已久，疗效确切，患者经济负担小^[8]。但对于下颌骨严重缺水的患者，该方法无法应用。颌间牵引钉是一项颔间牵引新技术，普遍认为有以下明显优点：①操作迅速，创面微小，简便安全，对患者术后外观影响很小；②固定不依赖于牙体和牙周组织，力量直接作用于骨块，牵引力可靠，适用范围广，牙列不全的患者亦可使用；③支持稳固，可以承受较长时间的颔间牵引力；④植入后患者无明显口腔不适，方便保持术后口腔卫生；⑤钛合金颔间牵引钉生物相容性好，无排斥性等^[22-25]。

牙颌面畸形的正颌外科矫治中最早应用咬合导板，术前在患者清醒状态下咬取石膏模型制作咬合导板，通过未移动的上颌确定下颌的位置，确保即便在术中全麻状态下仍能使下颌骨在术后处理生理位置，进而保证了咬合关系可以恢复至术前的正常生理状态^[26-28]。传统的牙弓夹板术后常常由于全麻后肌肉松弛而使髁突处于关节后面，此时患者通过牙弓夹板固定确定的咬合关系不是清醒时的生理位置，后期极易因为肌张力和髁突自动复位，而出现咬合关系紊乱。本次研究中应用咬合导板克服牙弓夹板固定的缺陷，确保术中全麻状态下也可以恢复生理性的咬合关系。

本次研究中发现，使用咬合导板和颌间牵引钉组患者手术平均时间短于对照组，其原因可能是下颌骨缺损的患者畸形较严重，手术中上下颌骨需要进行前后左右多个方向的移动，甚至旋转，咬合导板的在手术前塑形，使术者更易建立良好的咬合关系和稳定的位置。手术时间减短是大有裨益的，首先减少了麻醉时间，使麻醉风险下降，一定程度上可以避免由于麻醉所导致的血压波动等一系列情况^[29-31]。第二点，手术时间减少，患者发生手术中大出血的可能性也下降。对于医务工作人员而言，减少工作时间，减少对设备的使用时长对于国家卫生资源的分配都是有利的^[32-33]。

术后使用咬合导板和颌间牵引钉组患者外观、咬合关系及语音功能恢复情况均优于对照组，作者分析咬合导板起到了重要作用，咬合导板可以牢固的稳定新建立的咬合关系，避免肌肉及韧带的牵引使再次破坏咬合关系^[34-35]。于此同时，颌间牵引钉的作用也不可忽视。颌间牵引钉牵引力量柔和而持久，有效防止下颌骨的功能性应力导致钛板断裂，二者起到协同作用^[36-37]。稳定的下颌骨关系，使得患者可以在术后早期开始功能锻炼，从而取得更好的效果^[24-26]。

并发症方面，使用咬合导板和颌间牵引钉组患者总并发症发生率及颌面部创口裂开率低于对照组，说明修复颌骨缺损中使用咬合导板和颌间牵引钉是一种安全的方法。颌面部创口裂开率较低，其原因可能是咬合导板和颌间牵引钉两者加强对移植的的腓骨进行固定，避免术后咀嚼，肌肉牵拉等造成其移位导致伤口裂开，从而避免了出血、血肿等风险^[38-39]。作者总结手术经验，认为置入颌间牵引钉钻孔前应当适当分离黏膜，防止黏膜撕伤，黏膜点状切口大小应当进行控制。并且，上下颌对应的2颗钉要尽量保持平行，防止橡皮牵引压迫牙龈或者牙槽的黏膜^[40]。

本次研究中所有患者都在术后及时开始正畸治疗，患者咬合关系均恢复良好，说明在术后及时进行正畸治疗是必要的，可以使术后工作变得简单。根据作者的临床经验，在术前进行正畸对患者术中恢复正常下颌骨生理结构也大有裨益，这是在术后建立长期稳定关系的基础，手术前的正畸可以让上下牙列之间建立起良好健康的关系，也有利于建立与颅骨的正确关系，故正畸应当贯穿整个治疗过程。作者总结经验还发现，在手术前对患者的缺损进行深入了解，设计好骨瓣发挥着至关重要的作用^[41-50]，模型外科可以把手术设计得非常具体。

本研究中也存在一定的缺陷，所有患者的随访时间差距较大，而且最长的随访时间仅为2年，故对于一些长期并发症的研究尚不够深入，今后作者将继续随访部分患者，对比两种手术方式的远期并发症是否有差别。本次研究纳入研究的样本量较小，且均为在本院接受手术的患者，存在一定的选择偏移，今后可以加强多中心的大样本临床研究。

综上所述，在腓骨瓣修复下颌骨缺损中应用咬合导板及颌间牵引钉技术是一种简单而且有效，且并发症低的方法，值得临床广泛推广。

如今，多种影像学检查和骨形态重建，数字化技术发展得如火如荼，如SurgiCase软件重建颌骨等^[30]，在今后的研究中，可以用多种新型的影像学技术在术前评估下颌骨缺损情况，手术中指导治疗，在术后对手术效果做出更好的评价。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

咬合导板及颌间牵引钉技术在腓骨瓣修复下颌骨缺损中的应用

Fixed bite plate combined with intermaxillary traction screw for free fibula flap repair of mandibular defects

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