2.1  参与者数量分析  纳入患者352例，试验过程无脱落，全部进入结果分析。

2.2  男女比例情况  352例患者中男性275例，占78.1%；女性77例，占21.9%，男∶女=3.57∶1。

2.3  受伤年龄  患者平均年龄(29.7±9.8)岁；其中男性患者275例，平均年龄(28.8±8.7)岁；女性患者77例，平均年龄(33.0±12.9)岁，男女年龄差别显著(P=0.017)。

2.4  受伤膝别  356膝中167例右膝(46.9%)，189例左膝(53.1%)。其中男性278膝，128例右膝(46%)， 150例左膝(54%)，左膝明显多于右膝；女性78膝中，40例右膝(51.3%)，38例左膝(48.7%)，左右膝差别不大。

2.5  受伤原因  男性患者常见的受伤原因分别是篮球伤(42.4%)、足球伤(24.1%)和意外扭伤(10.8%)。女性患者常见的受伤原因是意外扭伤(28.2%)、羽毛球伤(8.8%)和滑雪伤害(7.5%)(表1)。

2.6  受伤机制  在篮球、足球、滑雪和羽毛球运动232例运动伤中，非接触性损伤82例，占35.3%。356例膝伤中，能够描述清楚受伤情况的为254例(71.3%)，其中内旋外翻伤75例(29.5%)，外旋伤62例(24.4%)，外翻伤45例(17.7%)，内旋伤29例(11.4%)，其他43例(16.9%)。

2.7  伤后韧带重建时间  患者受伤致前交叉韧带断裂2周内手术的患者较少，仅占8.7%；受伤后1-3个月手术的患者最多，可达19.1%；受伤半年内手术的患者可达50%；受伤1年内手术的患者占63.8%。部分患者延迟治疗，9.6%的患者在2年以上至5年以内手术，15.7%的患者延至5年以上(表2)。

2.8  前交叉韧带断裂程度  根据MRI检查和手术证实，

前交叉韧带完全断裂324例(91%)，部分断裂32例(9%)。其中重建后再断裂6例(1.7%)，皆为男性患者。

2.9  前交叉韧带断裂合并损伤  356例前交叉韧带断裂，伴有后交叉韧带损伤15例(4.2%)，其中完全断裂12例，部分断裂2例，胫骨止点撕脱骨折2例；内侧副韧带断裂20例(5.6%)；外侧副韧带断裂5例(1.4%)；后外侧复合体损伤4例(1.1%)；髌骨外伤性脱位5例(1.4%)；半月板损伤254例患膝(71.3%)，332个半月板，其中外侧半月板损伤84例(33.1%)，内侧半月板损伤92例(36.2%)，内、外侧半月板同时损伤78例(30.7%)；关节软骨损伤109例(30.6%)，52例为髌骨软骨损伤(47.7%)。

2.10  前交叉韧带断裂时间与半月板损伤的关系  前交叉韧带断裂后不同时间段，内、外侧半月板损伤的情况不同(表3)。

不同时间段内、外侧半月板损伤的发生率不同(图1)。从图1可以看出，前交叉韧带断裂1年内，外侧半月板的损伤的比例要比内侧半月板损伤高。超过1年，外侧半月板的损伤趋向稳定，内侧半月板损伤明显高于外侧半月板损伤。

就内侧半月板而言，前交叉韧带断裂3个月内，半月板损伤的发生率为30%左右；超过3-6个月，半月板损伤的发生率升至40.6%；6个月-1年，发生率升至51%(P=0.035)；超过1年，发生率高达60%以上。损伤部位以后角为主，损伤形式以复合裂为主。

就外侧半月板而言，前交叉韧带断裂后1个月，半月板损伤的发生率为50%左右；1-3个月内，月板损伤发生率降为38.2%；3个月-1年，月板损伤发生率又升高至50%以上；1年以上，发生率又降至40%左右。各时间段的发生率无统计学差别。主要以后角和腘肌腱周围的复合裂为主。

2.11  前交叉韧带断裂时间与关节软骨损伤的关系  前交叉韧带断裂2周之内的患者，关节软骨损伤的发生率为12.9%，主要是髌骨软骨损伤，大部分为I度和II度损伤。1年之内，关节软骨损伤的发生率，在25%左右，主要髌骨软骨损伤、股骨内髁的软骨损伤和股骨滑车的软骨损伤，以Ⅱ度损伤为主，也有Ⅲ度和Ⅳ度损伤。超过1年，关节软骨的损伤急剧升高，1-2年间软骨损伤的发生率为40%，然后继续升高，最高可达47.1%。损伤部位除了髌骨之外，主要发生在股骨内髁和内侧平台。软骨损伤以Ⅱ度为主，Ⅲ度和Ⅳ度损伤多见(见表4和图2)。

2.12  前交叉韧带重建方式  前交叉韧带单束重建228例(64%)；双束重建95例(26.7%)；部分重建33例(9.3%)，其中前内束重建16例，后外束重建5例，不明确12例。

前期手术经胫骨骨道定位股骨骨道非解剖单束重建56例；中期经前内入路非解剖单束重建、复合前内附加入路进行非解剖双束重建83例；后期经偏低位前内入路进行单、双束解剖重建217例。

2.13  前交叉韧带重建的材料  大部分应用自体同侧的半腱肌和股薄肌肌腱，只有8例患者单用半腱肌肌腱，5例患者应用双侧半腱肌和股薄肌肌腱，3例翻修患者应用对侧半腱肌和股薄肌肌腱，2例翻修患者应用骨-髌腱-骨。

所取得半腱肌肌腱长度为(27.3±2.3) cm，股薄肌肌腱长度为(24.2±2.5) cm。

前交叉韧带单束重建时，半腱肌和股薄肌肌腱根据长度和粗细可修剪编制为4股、5股、6股或7股，平均(4.9±0.8)股，直径为6 cm、7 cm、8 cm或9 cm，平均(7.8±0.7) cm。

前交叉韧带双束重建时，半腱肌肌腱作为前内束，股薄肌肌腱为后外束。半腱肌肌腱可修剪编制为2股、3股或4股，平均(3.4±0.6)股，直径为6 cm、7 cm、8 cm或9 cm，平均(7.5±0.5) cm。股薄肌肌腱可修剪编制为2股、3股或4股，平均(3.1±0.4)股，直径为5 cm、6 cm或7 cm，平均(5.8±0.4) cm。

2.14  半月板损伤的处理方法  332个半月板，在术中行半月板部分切除(或半月板修整)200例(60.2%)，半月板次全切除33例(10%)，半月板全切24例(7.2%)，半月板缝合75例(22.6%)，其中Fast-fix缝合69例，半月板箭6例。

2.15  关节软骨损伤的处理方法  所有的关节软骨损伤，都用刨刀刨削处理，射频或等离子刀处理，6例患者行微骨折处理。

2.16  韧带重建中解剖标志的测量  217例解剖重建的患膝中，20例患者部分重建；股骨端保残手术39例；10患者髁间窝增生，26例股骨外髁内侧壁解剖不清楚；122例患膝关节镜下能够辨认前交叉韧带的股骨止点的解剖结构，其中103例(84.4%)可辨认住院医师嵴(The lateral intercondylar ridge，Resident’s ridge)，78例(63.9%)可辨认束间嵴(The lateral bifurcate ridge)，63例(51.6%)两嵴同时存在。

1  对象和方法  Subjects and methods

1.1  设计  临床流行病学分析。

1.2  时间及地点  病例来源于2007年8月至2015年4月北京大学第三医院运动医学研究所和清华大学医学中心北京清华长庚医院进行的前交叉韧带重建的患者。

1.3  对象  选择同期进行关节镜下前交叉韧带重建患者352例，4例为双膝，共356膝；年龄14-61岁，平均29.7岁，右膝167例，左膝189例。其中男性275例，278膝，年龄14-58岁，平均28.8岁，右膝128例，左膝150例；女性77例，78膝，年龄14-61岁，平均33.0岁，右膝40例，左膝38例。

        纳入标准：①前交叉韧带断裂关节镜下前交叉韧带重建。②有外伤史。③年龄在14-61岁。

排除标准：骨性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、肿瘤等膝关节病。

1.4  方法  按照受伤至韧带重建的时间，将所有的患者分为8组：①受伤后2周之内。②2周至1个月。③1-3个月。④3-6个月。⑤6个月-1年。⑥1-2年。⑦2-5年。⑧5年以上。

1.5  主要观察指标  患者前交叉韧带断裂后对半月板和关节软骨的影响，并对受伤膝别、性别差别、受伤原因、受伤机制、就诊时间，以及重建过程中的发现情况、重建方式和自体半腱股薄肌腱的情况进行分析。

1.6  统计学分析  统计资料采用SPSS 17统计软件进行分析。计量资料采用x(_)±s表示，两组均数的比较采用t检验，多个样本均数的比较采用方差分析。计数资料的比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

3.1  一般情况  年轻人是体育运动和劳动的主体，前交叉韧带断裂多为年轻患者，1992至2000年的研究发现在非运动员组中，男性患者平均27.8岁，女性患者平均26.2岁，运动员组年龄更小^[3]。英国1996至2000年的研究结果，男性患者平均27.2岁，女性患者平均29.0岁^[4]。本组患者平均年龄29.7岁，男性患者平均年龄28.8岁，女性患者平均年龄33.0岁，而且女性患者年龄明显大于男性患者年龄。说明越来越多的大龄青年，特别是女性青年人，积极参入到体育运动和体育健身中来。

相关研究证明女性运动员在从事体育运动是更容易发生前交叉韧带的断裂，但对于非运动员来说中，男性占67.3%，女性占33.2%，男性明显多于女性^[3]。陈鸿辉^[5]的研究结果，男性多于女性，男女比例1.86∶1。王睿铸^[6]的研究发现，男性占75.4%，女性占24.6%，男性明显多于女性。英国的研究结果，男性患者占76%，女性患者占24%^[4]。本组患者男性占78.1%，女性占21.9%，男性明显多于女性。男性多于女性，与男女性在体育运动和社会活动中承担的角色不同所致。

前交叉韧带断裂的膝别也有所不同，陈鸿辉^[5]的研究结果是右膝多于左膝，右膝：左膝为1.37∶1。本组患者中，左膝多于右膝，右膝：左膝为0.88∶1，主要是由于男性患者所致。男性患者中，左膝明显多于右膝，右膝∶左膝为0.85∶1，而女性患者中的左右比例相差不大。这与该组患者中，特别是男性患者中运动性伤害占多数有关。在运动性伤害中，多数左下肢为支撑腿，容易造成左膝关节前交叉韧带的伤害。

3.2  前交叉韧带断裂的原因和损伤机制  前交叉韧带断裂的发生率在欧美较高，目前美国一般人群每年的发生率为38/10万，而从事足球运动者为60/10万，滑雪运动者为70/10万^[7]，每年美国有10万前交叉韧带断裂的患者^[8]，最常见的运动项目是篮球和足球^[9]。国内的研究中，运动性前交叉韧带断裂多发生于足球、篮球和跳跃性项目^[3]。本组患者中，男性最常见的受伤运动项目是篮球、足球伤和意外扭伤。女性最常见的受伤运动项目是意外扭伤、羽毛球伤和滑雪伤害。这与运动项目的普及程度、项目的技术要求以及男女性的运动爱好有关^[10]。

在前交叉韧带损伤机制中，非接触性损伤更加常见，约占损伤患者的70%^[11]，多见于减速、落地、加速和后退的动作中^[12]。接触性损伤多与膝关节外翻伤有关^[12]，多同时伴有半月板和内侧副韧带的损伤^[11]。国内的研究显示，运动员非接触损伤占28.6%，非运动员占20.8%，其中67.6%的患者为曲膝外翻伤^[2]。本组患者中，在篮球、足球、滑雪和羽毛球运动232例运动伤中，非接触性损伤占35.3%。在能够描述清楚受伤情况的254例患者中，膝关节内旋外翻伤占29.5%，外旋伤占24.4%，外翻伤占17.7%，也是以外翻伤为主。

先前的研究表明，前交叉韧带断裂常见的合并损伤为内侧副韧带损伤和内侧半月板损伤^[3，5]，本组患者常见的合并损伤是半月板损伤和关节软骨损伤，内侧副韧带断裂的发生率只占5.6%，这可能与患者外伤后就诊手术时间较长，部分内侧副韧带损伤已愈合有关。

3.3  前交叉韧带断裂与半月板和关节软骨损伤的关系 前交叉韧带断裂，引起膝关节的不稳定，可继发半月板和软骨的损伤。随着前交叉韧带断裂时间的延长，半月板和关节软骨损伤也在增加^[13]。本组患者受伤致前交叉韧带断裂2周内就诊手术的患者较少，受伤后1-3个月手术的患者最多，可达19.1%；受伤半年内手术的患者可达50%。部分患者延迟治疗，25.3%的患者在2年以上手术。

研究显示，外侧半月板撕裂的发生率并未随前交叉韧带断裂后时间的增加而增加，其损伤发生率很稳定，这提示外侧半月板损伤可能发生于前交叉韧带损伤的同时^[13-14]，而内侧半月板损伤是由于膝关节不稳定导致^[15]。文章结果证实了该论述。前交叉韧带断裂后1个月内，外侧半月板损伤的发生率为50%左右；1-3个月内，发生率降为38.2%；3个月-1年，发生率有升高至50%以上；1年以上，发生率稳定在40%左右。各时间段统计学分析无显著性差别。1-3个月的发生率降低，可能与外伤后关节制动，部分愈合有关系。对于内侧半月板损伤，前交叉韧带断裂3个月内，半月板损伤的发生率为30%左右；超过3-6个月，半月板损伤的发生率升至40.6%；6个月-1年，发生率升至51%，具有统计学差别；超过1年，发生率高达60%以上。也就是说，前交叉韧带断裂超过6个月，内侧半月板损伤的机会显著增加，提示为了预防内侧半月板的继发损伤，争取在半年之前行交叉韧带重建。而且内、外侧半月板都是以后角损伤多见，损伤类型以复合撕裂为主，缝合机会偏少，大都需要部分切除。

国内研究发现，软骨损伤率随着交叉韧带断裂的时间递增，伤后6周内的发生率为20.7%，股骨外髁的软骨损伤高于股骨内髁；6周-1年的发生率为57.2%，1年以上为68.6%，股骨内髁软骨损伤的比例逐渐增加，多于股骨外髁软骨损伤，且损伤程度越来越重^[16]。Maffulli^[17]的研究中，378例前交叉韧带断裂的患者中，由157例患者最少有一处软骨损伤，发生率为41.5%，损伤部位以股骨内髁负重区为主，与半月板损伤和损伤时间成正相关。本组患者中，前交叉韧带断裂2周之内的患者，关节软骨损伤主要是髌骨软骨损伤，大部分为Ⅰ度和Ⅱ度损伤。1年之内，关节软骨损伤的发生率，大约在25%左右，主要还是髌骨软骨的损伤，同时出现股骨滑车和股骨内髁的软骨损伤，主要是Ⅱ度损伤，也有Ⅲ度和Ⅳ度损伤。超过1年，关节软骨的损伤急剧升高，1年至2年间软骨损伤的发生率为40%，然后继续升高，最高可达47.1%。损伤部位除了髌骨之外，主要发生在股骨内髁、内侧平台和滑车。软骨损伤以Ⅱ度为主，Ⅲ度和Ⅳ度损伤多见。徐雁等^[16]研究组的关节软骨损伤发生率较高，可能与其患者为运动员有关。前交叉韧带断裂，由于伴有较高的软骨损伤发生率，建议早期手术，进行前交叉韧带的解剖重建^[18]。

3.4  前交叉韧带重建手术方式和重建材料  前交叉韧带重建，包括单束重建和双束重建，非解剖重建和解剖重建。我们的手术方式以单束重建为主，其中包括部分重建，可达73.3%，双束重建占26.7%。因为双束重建要有严格的适应症，并且技术要求比较高^[19]。定位方法也是从非解剖单束重建、非解剖双束重建，逐渐发展为解剖重建，包括解剖单束重建和解剖双束重建。

重建材料主要是应用自体半腱肌和股薄肌肌腱。为了充分利用自体肌腱，作者不仅仅编制4股肌腱，可根据肌腱的长度和粗细，编织为5股、6股或7股，平均直径在8 mm左右。双束重建每根肌腱可根据具体情况，多股编制，前内束在7.5 mm左右，后外束为6 mm左右，尽最大可能的利用肌腱，防止编织过长，重建韧带固定后剪掉过多的韧带丢弃。

在解剖重建的过程中，骨道的定位至关重要。股骨骨道的定位，新鲜断裂可以进行残端中央定位法，如果残端不存在，可根据骨嵴定位，主要参考住院医师嵴和束间嵴^[20]，但并不是每个患者都能够认清此二嵴。研究发现84%的患者可辨认住院医师嵴，56%的患者可辨认束间嵴，51.5%的患者两嵴同时存在，这与尸体标本研究有所差别^[21]。作者的经验是用探勾去触摸残端的止点，体会突起和质硬的感觉。从前内入路进镜，观察效果更好。 研究的主要缺陷是一个术者的病例分析，同多中心、多术者的研究相比，缺乏一定的普遍性。下一步应对前交叉韧带断裂的患者进行全国性、多中心的普遍性的流行病学研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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文题释义：
前交叉韧带：膝关节内重要的韧带之一，起自股骨外侧髁内侧面，止于胫骨髁间嵴前部，主要维护膝关节的前向稳定性和旋转稳定性。前交叉韧带在解剖和功能上分为前内束和后外束，前内束主要负责前向稳定性，后外束主要负责旋转稳定性。前内束和后外束在屈膝时呈交叉状态，伸直时呈平行状态。
前交叉韧带解剖重建：是前交叉韧带重建最新的重建方法，通过前交叉韧带的原止点重建，恢复原有前交叉韧带的止点位置、走形方向和韧带大小，完全恢复前交叉韧带的功能。解剖重建的关键是骨道定位，精髓是交叉韧带止点残端中央定位。解剖重建包括解剖单束重建、解剖双束重建、前内束和后外束解剖部分重建。

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国内研究发现，软骨损伤率随着交叉韧带断裂的时间递增，伤后6周内的发生率为20.7%，股骨外髁的软骨损伤高于股骨内髁；6周至1年的发生率为57.2%，1年以上为68.6%，股骨内髁软骨损伤的比例逐渐增加，多于股骨外髁软骨损伤，且损伤程度越来越重。有报道378例前交叉韧带断裂的患者中，由157例患者最少有一处软骨损伤，发生率为41.5%，损伤部位以股骨内髁负重区为主，与半月板损伤和损伤时间成正相关。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程