后路椎板减压螺钉置入修复胸腰椎骨折合并脊髓受压：Cobb’s角及伤椎高度随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.22.008

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

后路椎板切除减压内固定：具有手术创伤小、操作简便、出血少、术后功能恢复快的优点，但如果脊髓的前方受压，不能取出其前方压迫脊髓的破碎组织块，只能通过间接的减压完成。目前该技术日趋完善，不仅可以完成后路减压、复位内固定，同时还可以对脊柱中柱和前柱进行减压、复位。

前路椎板切除减压内固定：前路手术不如后路手术开展的早，且应用的范围不够广，但仍是一种有效的治疗途径，其优势是能在直视下清除椎管内骨折块及组织对脊髓的压迫，避免后路减压对脊髓的牵拉，对脊髓进行保护，利用前路内固定可有效的使脊柱恢复近似正常的载荷。

摘要

背景：胸腰椎由于特殊的生理解剖位置，骨折发生时脊柱的稳定性状态十分复杂，要确定脊柱稳定性具有一定的难度，应该根据其个体化情况，探寻更加有效的内固定修复方法。

目的：随访后路椎板减压螺钉置入内固定修复胸腰椎骨折合并脊髓受压患者的Cobb’s角及伤椎高度变化，并与前路椎板减压内固定进行对比。

方法：纳入广州市番禺区中心医院2013年1月至2014年11月确诊为胸腰椎骨折合并脊髓受压的患者100例，随机分为后路椎板减压内固定组和前路椎板减压内固定组，每组50例。对2组患者治疗前、治疗后1个月的美国脊髓损伤学会(ASIA)触觉评分、运动评分、Cobb’s角及伤椎高度进行评估，比较2组患者的内固定修复效果。

结果与结论：①2组患者治疗前的各项指标差异无显著性意义(P > 0.05)；②治疗1个月后，后路椎板减压内固定组患者触觉、运动评分、Cobb’s角及伤椎高度等各项指标均优于前路椎板减压内固定组，2组比较差异有显著性意义(P < 0.05)；③结果提示，与前路椎板减压螺钉置入内固定相比，后路椎板减压螺钉置入内固定修复胸腰椎骨折合并脊髓受压的效果更优，可明显解除患者的脊髓压迫情况，是胸腰椎骨折合并脊髓受压安全有效的修复方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0003-2720-1577(李军)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 胸腰椎骨折合并脊髓受压, 后路椎板减压内固定, 前路椎板减压内固定, 触觉评分, 运动评分

Abstract:

BACKGROUND: Due to special physiological and anatomical location, stability of the spine is very complicated during thoracolumbar fractures. It is difficult to identify the stability of the spine. It should be based on their individual circumstances, to explore more effective internal fixation repair method.

OBJECTIVE: To explore the Cobb’s angle and vertebral height of patients with thoracolumbar fracture and spinal cord compression treated with posterior laminectomy and screw fixation, and compared with anterior laminectomy.

METHODS: One hundred patients with thoracolumbar fracture and spinal cord compression, who were treated in the Panyu District Central Hospital from January 2013 to November 2014, were enrolled in this study. The patients were equally and randomly divided into posterior laminectomy fixation group and anterior laminectomy fixation group. Tactile and sports of American Spinal Injury Association scores, Cobb’s angle and vertebral height were assessed before treatment and 1 month after treatment, and fixation effects were compared between the two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) No significant difference in each index was detected between the two groups preoperatively (P > 0.05). (2) Tactile and sports of American Spinal Injury Association scores, Cobb’s angle and vertebral height were better in the posterior laminectomy fixation group than in the anterior laminectomy fixation group at 1 month postoperatively (P < 0.05). (3) These findings indicated that compared with the anterior laminectomy fixation, posterior laminectomy fixation for thoracolumbar fracture combined with spinal cord compression obtained better outcomes, and could obviously relieve spinal cord compression. Posterior laminectomy fixation is a safe and effective treatment method for thoracolumbar fracture and spinal cord compression.
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Thoracic Vertebrae, Lumbar Vertebrae, Fractures , Bone, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2013年1月至2014年11月在广州市番禺区中心医院完成。

1.3 材料 文中使用的椎弓根螺钉具有良好的生物相容性。

1.4 对象 纳入广州市番禺区中心医院2013年1月至2014年11月确诊为胸腰椎骨折合并脊髓受压的患者100例，男48例，女52例。将入选的患者按随机数字表法分为2组，每组50例。后路椎板减压内固定组平均年龄(36.25±10.23)岁，男26例，女24例；前路椎板减压内固定组平均年龄(32.48±9.63)岁，男24例，女26例。2组患者的一般资料相比差异无显著性意义，具有可比性(P > 0.05)。

诊断标准：参照《实用骨科学》、《骨与关节损伤》对胸腰椎骨折合并脊髓受压诊断标准进行制定^[4-5]。

纳入标准：①符合胸腰椎骨折合并脊髓受压的诊断标准。②年龄20-60岁。③有明显的外伤史，单节段的脊柱骨折，损伤部位为T₁₁-L₂。④受伤到手术未超过7 d。⑤依从性强，愿意接受本临床研究。

排除标准：①年龄< 20岁或> 60岁的患者，妊娠期、哺乳期的患者。②有严重其他系统疾病和恶性肿瘤的患者。③多节段的骨折。④病理性或者陈旧性及骨质疏松性骨折。⑤强直性脊柱炎伴发的骨折。

脱落标准：①受试者依从性差。②受试者不愿意继续进行临床试验，向主管医生提出退出者。

1.4 方法

1.4.1 后路椎板减压内固定患者采用复合麻醉的方式，取俯卧位，腹部尽可能的悬空，在C臂透视下进行定位，以受伤的椎体作为中心，在背部行纵行切口，暴露出受伤脊椎相邻的棘突和椎板，定位以后在相邻的椎体椎弓根内打入椎弓根钉，然后探查受伤及脊髓受压情况，采用L型的椎杆将椎管内骨折块打向椎体前方进行复位，解除受压情况，同时对神经根管进行减压处理，确定之后将椎弓根钉与连接棒进行连接，撑开器复位，将相邻的横突打磨之后行横突间植骨融合，确定定位，再次探查之后逐步的修复伤口，防治引流管。

术后当引流管的液体少于30 mL的时候可以拔除引流管，放置支具1-3个月，定期进行术后复查以了解恢复情况。

1.4.2 前路椎板减压内固定患者采用复合麻醉的方式，取右侧卧位，经过胸腔腹膜外入路，采用经腹膜后的胸腹部切开，切口从椎体旁的外侧缘沿着12肋的方向进行弧形向前下方的切开术，切口终止与左侧的髂前上棘的前方，缓慢暴露出肋间神经和血管，结扎和切断血管，将胸膜进行翻折之后向上推开，进行腹部切开，显露出骨折椎体及其相邻的椎体，彻底清除椎管内的血块及组织，充分暴露出受损椎体，根据具体的情况确定减压的范围，将椎体前方进行减压之后，按照脊髓受压的清除情况，打入椎体螺钉，探查脊髓受压减压后的情况，安装前路内固定器，纠正脊柱形态，进行必要的植骨和固定，C臂透视确认位置，术后进行常规的引流。

术后当引流管的液体少于30 mL的时候可以拔除引流管，放置支具1-3个月，定期进行术后复查以了解恢复情况。

1.5 主要观察指标 治疗前及治疗后1个月对患者美国脊髓损伤学会(ASIA)的触觉评分、运动评分、Cobb’s角及伤椎高度进行评估。

采用ASIA的分级标准评定患者的触觉评分及运动评分。ASIA标准的关键肌有10组，运动评分总分为0-100分。感觉评分检查每侧28个关键感觉点(C₂-S₅，S₄和S₅作为一个平面)的针刺觉和轻触觉(每一点分3级，得0-2分)，针刺觉和轻触觉分别评分，总分为0-112分。得分越高功能越好。

1.6 统计学分析 所有收集的数据资料均妥善存档，采用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料数据正态分布资料采用x(_)±s表示，非正态分布资料采用中位数表示。遵循正态分布而且方差齐性，故两组间的比较采用独立样本t 检验，百分率的比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有显著性意义。
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讨论

胸腰段的脊柱主要位于T₁₁到L₁₂这一节段，是应力集中的交汇区域，这几个节段的损伤可能会导致上位或者下位的运动神经元损伤或者是复合损伤，这都由于损伤涉及马尾神经导致的，由于生理解剖位置的特殊原因，骨折发生时脊柱的稳定性状态十分复杂，要确定脊柱稳定性程度具有一定的难度，都应该根据其个体化的情况，通过分析来诊断其脊柱骨折后需要的诊治方法^[6-8]。

对于胸腰段脊柱骨折合并脊髓受压的治疗，随着研究的深入，发现经后路椎板切除减压内固定的方式具有手术创伤小、操作简便、出血少、术后功能恢复快的优点，但如果脊髓的前方受压，不能取出其前方压迫脊髓的破碎组织块，只能通过间接的减压完成^[9]。目前该手术技术日趋完善，该方法不仅可以完成后路减压、复位内固定，同时还可以对脊柱中柱和前柱进行减压、复位^[10]。前路手术不如后路手术开展的早，且应用的范围不够广，但仍是一种有效的手术途径，其优势是能在直视下清除椎管内骨折块及组织对脊髓的压迫，避免后路减压对脊髓的牵拉，对脊髓进行保护，利用前路内固定可有效的使脊柱恢复近似正常的载荷^[11]。

文章试图通过两种常用修复方式的对比分析，观察前、后路椎板减压内固定修复胸腰段脊柱骨折合并脊髓受压的术后恢复效果，进一步探讨分析获得一宗安全有效的修复方式。研究结果显示，两组患者治疗前的各项指标差异无显著性意义；经过治疗1个月后后路椎板减压内固定组患者触觉、运动评分、Cobb’s角及伤椎高度等各项指标均优于前路椎板减压内固定组，两组间比较差异有显著性意义。胸腰段脊柱解剖学研究，在椎弓根上固定螺钉重建脊柱稳定促进连接椎体与椎板间有效的连接是重建的主要方法^[12]。在胸腰椎脊柱骨折的治疗方面，使受损神经功能得到最大恢复的同时脊柱恢复到正常解剖结构是治疗该病的目的。

通过文章结果分析，相比前路手术，后路手术可通过张力带的原理，达到充分的复位，容易操作、出血少、创伤小、手术时间短，但是有时需要对脊柱结构部分切除，会造成脊柱稳定性破坏，需要对椎间组织进行清除，这样就会破坏脊柱结构的完整性；而前路手术操作视野清晰、直观，对脊髓的压迫减压效果好，行加压固定，可以使椎体间应力分布更均衡，同时还应看到其缺点，前路手术对于术者要求高，出血多、时间长、手术创伤大^[13-14]。

综上所述，在胸腰段脊柱骨折合并脊髓受压的研究中，伴随着影像学和生物力学的发展，创伤导致的此类骨折的诊治已经取得了巨大的进步，但是所面临的问题也日趋严峻^[15-38]，需解决手术的操作问题以及修复效果的保障问题，如何在保证修复效果的同时，有效降低术中出血量，缩短手术时间，降低并发症发病率具有重要意义，值得进一步的探讨。
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