防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.44.027

摘要/Abstract

摘要：

背景：现在大量的研究已经证实与动力髋螺钉相比，防旋型股骨近端髓内钉修复老年股骨转子间骨折具有较好的疗效，但具体的优越性目前尚无明确结论。
目的：采用Meta分析的方法，将防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉对老年股骨转子间骨折的修复效果进行比较。
方法：通过计算机检索 2011至 2015年维普数据库、万方数据库、PubMed数据库、Embase数据库等，搜集有关防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的随机对照试验，选择手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、Harris评分、切口长度、术后下床行走时间作为 Meta 分析评价的指标，采用 RevMan 5.3进行数据分析。
结果与结论：最终纳入9篇文献，共纳入858例老年股骨转子间骨折患者，文献发表时间为2011至2015年，均为中文文献。Meta 分析结果显示，与动力髋螺钉相比，防旋型股骨近端髓内钉修复老年股骨转子间骨折可以有效减少手术时间、出血量、住院时间、骨性愈合时间及切口长度，并且术后下地活动时间较早，可获得较好的髋关节功能恢复。提示与动力髋螺钉相比，防旋型股骨近端髓内钉修复老年股骨转子间骨折具有一定的优越性，在患者及所在医院条件允许的情况下可以优先选择防旋型股骨近端髓内钉修复老年股骨转子间骨折。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 防旋型股骨近端髓内钉, 股骨转子间骨折, 动力髋螺钉, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Now a lot of studies have confirmed that in contrast with the dynamic hip screw, the proximal femoral nail anti-rotation has a better therapeutic effect on the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly, but there is no definite conclusion on the specific superiority at present.

OBJECTIVE: To compare the curative effects of proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw in repair of intertrochanteric fracture using a meta-analysis.

METHODS: We searched VIP database, Wanfang database, PubMed database and Embase database from 2011 to 2015, and collected randomized controlled trials on proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw in repair of intertrochanteric fracture. Operation time, intraoperative blood loss, hospital stays, fracture healing time, Harris score, length of incision, bed time walking after the operation were used as evaluation indexes of meta analysis. Data were analyzed using RevMan 5.3 software.

RESULTS AND CONCLUSION: In the end, we used 9 literatures, which contained 858 patients of intertrochanteric fractures in the elderly. The time of publication was from 2011 to 2015, and all of them were published in Chinese. The results of Meta-analysis showed that, compared with dynamic hip screw, proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly could effectively reduce operation time, blood loss, hospital stays, fracture healing time, length of incision and the time of walking after the operation was earlier, and it could obtain better recovery of hip function. We can point out that compared with dynamic hip screw, proximal femoral nail anti-rotation has certain advantages in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. In some conditions, the patients and the hospitals can give priority to choose the proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Fractures, Internal Fixators, Fracture Healing, Meta-Analysis, Tissue Engineering

刘利国，哈斯鲁，张谢卓，徐超，伊力哈木•托合提. 防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(44): 7202-7208.

Liu Li-guo, Ha Si-lu, Zhang Xie-zhuo, Xu Chao, Yilihamu•Tuoheti. Proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw in repair of intertrochanteric fracture in the elderly: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(44): 7202-7208.

图/表（结果） 8

2.1 文献检索结果初步共检索到文献673篇，经过阅读全文或联系文献作者后，根据纳入标准排除不符合标准文献，最终筛选纳入9篇^[12-20]，共858例患者，发表时间为2011至2015年，均为中文文献(表1)。

2.2 纳入研究质量评价纳入的9篇文献中，均是随机对照研究，均属临床随机对照试验； 9篇文章均报道随访的情况，9项研究在研究之前均对患者的基本情况进行比较，各组基线保持一致性。本文研究方法学质量评价：9个研究均为C级(表1)。

2.3 Meta分析结果由于9篇文献研究中一部分是用定量变量作为结局指标，一部分用定性变量作为结局指标，并没有达到统一标准，因此无法同时将9篇文献进行Meta分析。并且9篇文献中所提供的终点指标也不完全相同，所以无法将所有文献中的指标进行Meta分析，作者对可以合并的变量进行总结合并，对没有合并的文献中所报道的指标进行重新统计分析并给予描述。

2.3.1 手术时间有9篇文献研究总结了手术时间^[12-20]，共纳入了858例老年股骨转子间骨折患者，其中防旋型股骨近端髓内钉治疗组442例，动力髋螺钉治疗组416例，各研究之间存在异质性(I²=97%，P < 0.000 01)，利用随机效应模型分析法，防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的手术时间比较，差异有显著性意义 (P < 0.000 01，图1)。

2.3.2 术中出血量有9篇文献研究总结了术中出血量^[12-20]，共纳入了858例老年股骨转子间骨折患者，其中防旋型股骨近端髓内钉治疗组442例，动力髋螺钉治疗组416例，各研究之间存在异质性(I²=99%，P < 0.000 01)，利用随机效应模型分析法，防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的术中出血量比较，差异有显著性意义(P < 0.000 01，图2)。

2.3.3 住院天数有3篇文献研究总结了住院天数^[13^，^19-20]，共纳入了252例老年股骨转子间骨折患者，其中防旋型股骨近端髓内钉治疗组125例，动力髋螺钉治疗组127例，各研究之间存在异质性(I²=74%，P < 0.000 01)，利用随机效应模型分析法，防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的住院天数比较，差异有显著性意义(P < 0.000 01，图3)。

2.3.4 骨性愈合时间有5篇文献研究总结了骨性愈合时间^[12-14^，¹⁶^，^18]，共纳入了581例老年股骨转子间骨折患者，其中防旋型股骨近端髓内钉治疗组302例，动力髋螺钉治疗组281例，各研究之间存在异质性(I²=94%，P < 0.000 01)，利用随机效应模型分析法，防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的骨性愈合时间比较，差异有显著性意义(P < 0.000 01，图4)。

2.3.5 髋关节Harris评分有4篇文献研究总结了髋关节Harris评分^{[13-14，17，20]}，共纳入了419例老年股骨转子间骨折患者，其中防旋型股骨近端髓内钉治疗组213例，动力髋螺钉治疗组206例，各研究之间存在异质性(I²=87%， P < 0.000 01)，利用随机效应模型分析法，防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的髋关节Harris评分比较，差异有显著性意义(P < 0.000 01，图5)。

2.3.6 切口长度有3篇文献总结了切口长度^[13^，¹⁵^，^19]，共纳入了220例老年股骨转子间骨折患者，其中防旋型股骨近端髓内钉治疗组109例，动力髋螺钉治疗组111例，各研究之间存在异质性(I²=96%，P < 0.000 01)，利用随机效应模型分析法，防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的切口长度比较，差异有显著性意义 (P < 0.000 01，图6)。

2.3.7 术后下床行走时间有3篇文献研究总结了术后下床行走所需时间^[13^，¹⁸^，^20]，共纳入了390例老年股骨转子间骨折患者，其中防旋型股骨近端髓内钉治疗组202例，动力髋螺钉治疗组188例，各研究之间存在异质性(I²=95%， P < 0.000 01)，利用随机效应模型分析法，防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的术后下床行走所需时间比较，差异有显著性意义(P < 0.000 01，图7)。

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引言

股骨转子间骨折指的是股骨颈关节囊线以外至小转子下方区域的骨折，老年人发病率高，股骨转子间骨折也是老年人最常见的骨折之一，占人体骨折的3%-4%[1]，中国社会人口老年化加快，中老年人口越来越多，由于中老年人骨质疏松，肢体活动已经不够灵活，受到直接或间接暴力的影响极易发生股骨转子间骨折[2]，近几年股骨转子间骨折的发病率呈逐年上升的趋势[3]。
股骨转子间骨折的患者无法站立，大多要长期卧床，由此造成发生坠积性肺炎、深静脉血栓形成、压疮、泌尿系感染、关节挛缩等并发症，使病死率明显增高[4]。早期选择手术治疗可以解除患者痛苦，并且尽可能恢复关节功能，提患者高术后的生活质量[5]。
股骨转子间骨折的患者应及时治疗，避免发生髋关节内翻畸形，影响髋关节的功能。青壮年股骨转子间骨折的患者治疗方法的选择较为容易，但老年股骨转子间骨折的患者患者治疗风险明显增高[6]。以往股骨转子间骨折的患者多采取保守治疗，其疗效差，而且极易造成髋关节畸形、功能减退、失用性骨质疏松、肌萎缩发生率提高[7]。近年来手术治疗股骨转子间骨折已得到广泛应用，随着其内固定材料及术式的不断研发和应用，修复效果也较前明显的提高。
目前应用于股骨转子间骨折临床治疗的内固定材料主要包括髓内固定系统、钉板系统及人工关节置换等[8]。关于股骨转子间骨折修复方式及内固定材料的选择，尚未达成统一标准。密切结合临床进行内固定材料及修复方式的选择仍是复杂的问题。本文对临床上常用的防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉进行疗效对比分析。动力髋螺钉通过滑动加压系统来获得较强稳定性，采用偏心固定原理, 其抗旋转能力明显优于防旋型股骨近端髓内钉，目前已成为一种标准化的固定方式，特别是应用于稳定型转子间骨折的治疗，临床效果显著, 又能够维持较满意的股骨颈干角，该内固定牢固，承受压力较强，但其由于力臂较长, 要承受较大的弯曲应力，并且手术剥离范围较大，手术的创伤也较大，使老年患者手术失败率增高[9]。防旋型股骨近端髓内钉通过利用轴向中心固定原理, 植入物承受较小的弯曲力矩, 能够有效加强固定患肢的抗剪切力，但抗旋转能力略差,其螺旋刀插入来压紧股骨头中的松质骨，不需广泛剥离，因此骨量得到保留，提高了刀片周围的松质骨的骨密度。螺旋刀片的外侧臼锁加压设计能够有效控制刀片及股骨头旋转，并能使骨折间隙进一步复位，手术创伤也较小[10-11]。
目前临床上已经有大量针对防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折临床疗效报道，但哪种治疗方式效果更好，目前还存在许多争议。本文通过收集国内外公开发表的有关防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折效果的随机对照试验，通过Meta分析来获取最佳的证据, 比较防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的临床效果，希望为临床修复老年股骨转子间骨折提供参考。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准：①随机对照试验。②老年股骨转子间骨折。③采用防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗。

排除标准：①文献采用非随机对照方法来进行分组。②并非采用防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗。③采用了其他的辅助干预治疗的研究。④重复的文献，同一研究课题发表的多篇论著。⑤数据不全且联系作者后仍然无法获得原始数据的论文。⑥病理性骨折或伴有同下肢其他骨折。⑦有其他伴发处创伤的患者。

1.2 测量指标术中出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间、髋关节Harris评分、切口长度、术后下床时间。

1.3 文献检索检索时间为2011至2015年。

以“老年股骨转子间骨折，动力髋螺钉，防旋型股骨近端髓内钉”为自由词，检索维普数据库、万方数据库，手工检索《中华骨科杂志》、《中华外科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中华创伤杂志》等国内的主要期刊。

以“intertrochanteric fracture in aged patients，proximal femoral nail antirotation，dynamichip screw”为自由词，检索PubMed数据库、Embase数据库，查询相关的文献。

1.4 文献质量评价与资料提取由1名文献评价者独立地提取数据，2名文献评价者独立根据设定的纳入和排除标准进行质量的评价及核对数据，若遇到分歧，讨论解决或征求第3个评价者的意见解决。

纳入研究方法学质量的评价根据Cochrane随机对照试验4条评价标准：随机分配方法、分配隐藏、盲法及失访。随机分配的质量分为3个等级：①随机方法完全正确。②随机方法未给予描述。③随机方法完全不正确。分配隐藏质量分为4个等级：①隐藏方法完全正确。②隐藏方法未给予描述。③隐藏方法完全不正确。④完全未采用分配隐藏。盲法：是否采用了盲法。以双盲或三盲，四盲为佳，对于外科手术治疗来讲，主要看是否使用评价者和测量者盲法。有无失访或退出病例，对于有失访的研究，是否进行意向处理分析，就是对所有随机化入组的患者中用最小和合理的方法剔除后得到的数据进行分析处理。

以此标准纳入研究真实性分为3级：A级，所有的评价指标均正确，其偏倚对结果影响可能性最小；B级，只要有1项评价指标部分不被满足，其产生相应的偏倚并对结果影响的可能性中等；C级，只要有1项评价指标完全不被满足，其发生相应的偏倚并对结果影响具有高度的可能性。若文献中没有提供相关的资料，则应与原作者取得联系获取所需的资料。

1.5 统计学分析本文采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行分析。各项研究并前，评价纳入研究间有无异质性：当研究之间无异质性(P > 0.1，I²< 50%)时，就采用固定效应模型分析法。当研究之间存在异质性(P < 0.1，I²> 50%)时，分析异质性产生的原因，如果有临床异质性，则需分亚组进行分析，以此减小异质性，如果仍存在异质性，则需采用随机效应模型或描述性评价的方法。计数资料就采用比值比(OR)分析，计量资料则采用均数差(MD)分析，并分别计算出他们95%可信区间(CI)。

讨论

3.1 疗效分析与结论动力髋螺钉能耐受强大的质量负荷，其具有的滑动加压作用，能使股骨转子间骨折沿股骨颈螺钉滑行移动并嵌压，这可使骨折更加稳定而且加压可促进骨折愈合^[21]。动力髋螺钉系统可在直视下进行操作，对较大骨块复位效果较好，大骨块可以通过松质骨螺钉来固定。老年患者大多在骨质疏松明显情况下使骨折处轴向加压，此时可以通过负重产生轴向的滑动，可以使骨折轻微短缩来使骨折稳定的接触，来增加骨折端的稳定性，有利于骨折端愈合。并且动力髋螺钉可使股骨颈干角得以保持良好，来预防髋内翻畸形^[22]。但动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折手术伤口切口大、手术时间相对长、术中失血多，所以创伤重，所以不适合全身基本状况差的老年骨质疏松患者^[23-24]。

防旋型股骨近端髓内钉系统有6°外展角，可以使主钉顺利的打进股骨髓腔，其远端可屈性的设计，能有效避免局部应力的集中，以此防止股骨干的骨折。防旋型股骨近端髓内钉的螺旋刀片在打入的同时可以填压股骨头内的松质骨，因此可以提高刀片周围松质骨的密度。螺旋刀片外侧的臼锁加压设计可以有效的控制刀片与股骨头的旋转，而且还可以使骨折进一步的复位，减少了骨折周围血管的破坏,手术创伤相对较小，有利于骨折愈合^[25]。防旋型股骨近端髓内钉系统不但对各种类型的股骨转子间骨折适用，而且满足了患者部分负重及早期活动的需求，进而改善髋关节功能，减少术后并发症^[26-27]。

本篇Meta分析纳入9篇文献，病例的数目较少，部分研究质量也较低，在统计学上检验效能或许不足。所以此Meta分析的结论全部通过严谨的设计大样本随机对照试验研究来加以验证，来增强证据强度。但部分文献测量和评定标准不够统一，这使结论的分析变的困难，所以本临床研究中制定及选择统一测量和功能的评定标准是很有必要的。对于连续性变量，文献中均提供其均数及标准差。

本Meta分析结果表明，对防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的分析中共有9篇文献研究了手术时间的评估指标^[12-20]，研究结果发现使用防旋型股骨近端髓内钉的手术时间明显短于使用动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折组，差异有显著性意义；有9篇文献研究了术中的出血量^[12-20]，经过比较可以得出使用防旋型股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折可以明显减少手术中的出血量，可以减少医源性出血，差异有显著性意义；有3篇文献研究了住院时间的评估指标^[13^，^19-20]，研究结果发现使用防旋型股骨近端髓内钉的住院时间明显短于使用动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折组，差异有显著性意义；有5项文献研究了骨折愈合时间的评估指标^[12-14^，¹⁶^，^18]，研究结果发现使用防旋型股骨近端髓内钉的骨折愈合时间明显短于使用动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折组，差异有显著性意义；有4篇文献研究了髋关节Harris评分的评估指标^[13-14^，¹⁷^，^20]，研究结果发现使用防旋型股骨近端髓内钉的术后髋关节Harris评分明显高于使用动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折组，差异有显著性意义；有3篇文献研究了切口长度的评估指标^[13^，¹⁵^，^19]，研究结果发现使用防旋型股骨近端髓内钉的切口长度明显短于使用动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折组，差异有显著性意义；有3篇文献研究了下地时间的评估指标^[13^，¹⁸^，^20]，研究结果发现使用防旋型股骨近端髓内钉的下地时间明显短于使用动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折组，差异有显著性意义。

总之，防旋型股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折明显优于动力髋螺钉，防旋型股骨近端髓内钉系统可以有效减少手术时间、减少出血量、住院时间、骨性愈合时间及切口长度，并且术后下地活动时间较早，可获得较好的髋关节功能恢复，值得在临床上推广。

3.2 本研究的局限性由于本文章纳入的研究文献方法学的质量普遍不高，存在如下的方法学局限性：①纳入的研究文献均未采用盲法来进行评价，因此不可避免研究者和受试者的主观偏倚及测量性偏倚，及收集资料与分析资料时产生偏倚危险。②未完整的报告随机分配的方法与分配方案隐藏的情况，这使在分析过程中研究人员不可避免产生测量性偏倚及主观选择性偏倚。③未进行样本含量与随访时间的估算；现有的文献符合本文章纳入标准的文献与纳入病例数较少，所以日后还需要再进一步做更大的样本，正确的应用随机分配，严格的分配隐藏方法，盲法的有效实施，更高质量的随机对照试验来进一步的证实，来提高统计检验的效能。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程