钛板与丝线悬吊固定在颈椎后路单开门椎管扩大成形中应用的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.39.028

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前有关颈椎后路单开门椎管扩大成形中微型钛板固定与丝线悬吊固定比较的文献较多，但大多研究的样本量存在局限，对于微型钛板应用的优缺点缺乏客观评价。
目的：系统评价颈椎后路单开门椎管扩大成形中微型钛板固定与传统丝线悬吊固定对颈椎疾患的修复效果和安全性。
方法：由2名评价员检索中/英文公开发表的随机对照试验。计算机检索the Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、PubMed、EMbase、the ISI Web of Knowledge Database、CNKI、CMB、VIP、万方数据库公开发表的有关颈椎后路单开门椎管扩大成形中微型钛板固定与传统丝线悬吊固定的随机对照试验。检索时间均为建库时间至2015年3月1日。同时，手检纳入文献的参考文献。Meta分析采用Cochrane 协作网提供的Rev-Man 5.3软件进行。
结果与结论：共纳入9个研究，642例患者。Meta分析结果显示：①在安全性方面：两组手术时间[SMD=-0.02，95%CI(-0.57，0.54)，P=0.95 > 0.05]、术中出血量[SMD=0.07，95%CI(-0.26，0.40)，P=0.69 > 0.05]差异无显著性意义。②在有效性方面：与传统丝线悬吊固定相比，微型钛板固定术后JOA评分较高[SMD=0.26，95%CI(0.10，0.42)，P=0.001< 0.05]、椎板开门角度较大[SMD=0.25，95%CI(0.02，0.48)，P=0.04 < 0.05]、颈椎曲度维持较好[SMD=0.46，95%CI(0.27，0.65)，P < 0.000 01]、轴性症状发生率较低[RR=0.40，95%CI(0.29，0.56)，P < 0.000 01]。提示临床上采用单开门椎板扩大成形修复颈椎病时，使用微型钛板固定与丝线悬吊固定均能取得较好的临床效果，但微型钛板固定组在JOA评分、椎板开门角度方面优于丝线悬吊固定组，并能有效的防止颈椎曲度丢失及降低轴性症状的发生率；但因原始研究质量不高，样本不大，建议临床上谨慎使用，尚需要更多高质量大样本的随机对照试验进一步论证。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 颈椎病, 微型钛板固定, 丝线悬吊固定, 单开门, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Many studies concern the comparison of micro-titanium plate fixation and suture suspension fixation during cervical posterior expansive open-door laminoplasty, but the sample size of many studies has limitations. There is lack of objective evaluation on advantages and disadvantages of micro-titanium plate.
OBJECTIVE: To systemically evaluate the efficacy and safety of micro-titanium plate fixation versus suture suspension fixation in cervical posterior expansive open-door laminoplasty.
METHODS: English and Chinese randomized controlled trials were searched by two reviewers. They retrieved
the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed, EMbase, the ISI Web of Knowledge Database, CNKI, CMB, VIP and Wanfang database for randomized controlled trials addressing micro-titanium plate fixation versus suture suspension fixation in cervical posterior expansive open-door laminoplasty published from database foundation to March 1, 2015. The references were also searched by hand. Meta-analyses were performed by using the Rev-Man 5.3 software, provided by the Cochrane Collaboration.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 9 studies involving 642 patients were included. The results of meta-analyses showed that: (1) safety: There were no significant differences between the two groups in operation time [SMD=-0.02, 95%CI (-0.57, 0.54), P=0.95 > 0.05], and intraoperative blood loss [SMD=0.07, 95%CI (-0.26, 0.40), P=0.69 > 0.05]. (2) Efficacy: compared with suture suspension fixation, Japanese Orthopaedic Association Scores were higher [SMD=0.26, 95%CI (0.10, 0.42), P=0.001 < 0.05], the angle of the opened laminae was bigger [SMD=0.25, 95% CI (0.02, 0.48), P=0.04 < 0.05], cervical curvature was better [SMD=0.46, 95% CI (0.27, 0.65), P < 0.000 01], and incidence of axial symptoms was lower [RR=0.40, 95% CI (0.29, 0.56), P < 0.000 01] after micro-titanium plate fixation. These findings suggest that during expansive open-door laminoplasty for treatment of cervical spondylosis, micro-titanium plate fixation and suture suspension fixation can obtain good clinical outcomes. However, Japanese Orthopaedic Association Scores were higher and the angle of the opened laminae was better in micro-titanium plate fixation than in suture suspension fixation. Micro-titanium plate fixation could effectively prevent loss of cervical curvature and reduce the incidence of axial symptoms. For the poor quality of the original studies and small sample size, a prudent choice is suggested. More high-quality large-sample studies are needed for further verification.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Cervical Vertebrae, Internal Fixators, Meta-Analysis, Evidence-Based Medicine

中图分类号:

R318

阮文枫，金祺，刘辉，王文达，李景峰，冯帆，平安松. 钛板与丝线悬吊固定在颈椎后路单开门椎管扩大成形中应用的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.39.028.

Ruan Wen-feng, Jin Qi, Liu Hui, Wang Wen-da, Li Jing-feng, Feng Fan, Ping An-song. Micro-titanium plate fixation versus suture suspension fixation in cervical posterior expansive open-door laminoplasty: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.39.028.

图/表（结果） 8

2.1 纳入随机对照试验的一般情况及基线特征初检得到相关文献373篇，其中中文文献224篇，英文文献113篇。经阅读文题和摘要后剔除明显不符合纳入标准的268篇。然后查找阅读全文和质量评价23篇后，进一步剔除重复发表、交叉和不符合纳入标准的文献14篇，最终纳入9篇合格文献^[5-13](表1)。
共642例病例进行Meta分析，其中微型钛板固定组323例，丝线悬吊固定组319例。9篇文章均为比较微型钛板固定与丝线悬吊固定在颈椎后路单开门椎管扩大成形术中疗效的临床对照试验。

2.2 纳入研究的偏倚风险评估根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法。纳入的9个研究基线具有可比性，但均有不同水平的偏倚(见图1，2)。9个研究中均提及“随机”，均未进行详细描述。所有研究均未报道盲法及分配方案隐藏情况。所有研究均完整报道了研究结果，均无选择性报道结果。
就每项研究而言，6个研究为低偏倚风险^{[6-9，12-13]}，1个研究为中偏倚风险^[10]，2个研究为高偏倚风险^[5，11]。

2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术时间 9个研究中均比较了术中出血量^[5-13]，见图3。各研究间存在异质性(P < 0.000 01，I²=91%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：两组差异无显著性意义[SMD=-0.02，95%CI(-0.57，0.54)，P=0.95 > 0.05]，微型钛板固定组与丝线悬吊固定组在手术时间上无明显差异。

2.3.2 术中出血量 9个研究中均比较了术中出血量^[5-13]，见图4。各研究间存在异质性(P < 0.000 1，I²=76%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示：两组差异无显著性意义[SMD=0.07，95%CI(-0.26，0.40)，P=0.69 > 0.05]，微型钛板固定组与丝线悬吊固定组在术中出血量上无明显差异。

2.3.3 JOA评分 9个研究中均纳入了JOA评分比较^[5-13]，见图5。各研究间同质性好(P=0.30 > 0.05，I²=17%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示：两组差异有显著性意义[SMD=0.26，95%CI(0.10，0.42)，P=0.001 < 0.05]，微型钛板固定组术后JOA评分高于丝线悬吊组。因研究数量有限，未能进行漏斗图分析。敏感性分析发现分别剔除9项研究，合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变。

2.3.4 椎板开门角度 4个研究中纳入了椎板开门角度的比较^{[6，9，12-13]}，见图6。各研究间同质性好(P=1.00 > 0.05，I²=0%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示：两组差异有显著性意义[SMD=0.25，95%CI(0.02，0.48)，P=0.04 < 0.05]，与丝线悬吊固定组相比，微型钛板固定组椎板开门角度更大。因研究数量有限，未能进行漏斗图分析。敏感性分析发现分别剔除4项研究，合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变。

2.3.5 术后颈椎曲度 7个研究中纳入了术后颈椎曲度的比较^{[6-10，12-13]}，见图7。各研究间同质性好(P=0.15 > 0.05，I²=36%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示：两组差异有显著性意义[SMD=0.46，95%CI(0.27，0.65)，P < 0.000 01]，微型钛板固定组的术后颈椎曲度显著优于丝线悬吊固定组。因研究数量有限，未能进行漏斗图分析。敏感性分析发现分别剔除7项研究，合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变。

2.3.6 术后轴性症状 5个研究中纳入了术后轴性症状发生率的比较^{[8-10，12-13]}，见图8。各研究间同质性好(P=0.93 > 0.05，I²=0%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示：两组差异有显著性意义[RR=0.40 > 0.05，95%CI(0.29，0.56)，P < 0.000 01]，微型钛板固定组的术后轴性症状发生率显著低于丝线悬吊固定组。因研究数量有限，未能进行漏斗图分析。敏感性分析发现分别剔除5项研究，合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变。

参考文献

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引言

材料方法

1.1 检索策略由2名评价员检索中/英文公开发表的随机对照试验。计算机检索the Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、PubMed、EMbase、the ISI Web of Knowledge Database、CNKI、CMB、VIP、万方数据库。检索时间均为建库时间至2015年3月1日。同时，手检纳入文献的参考文献。如试验报告不详或数据缺乏，通过信件与作者进行联系获取，以尽量增加纳入的文献资料。
以PubMed为例，英文检索策略为：
#1 micro titanium plate OR mircoplate fixation
#2 silk thread suspension fixation OR suture suspension fixation
#3 expansive open-door laminoplasty OR posterior cervical laminoplasty
#4 #1 and #2 and #3
以CNKI为例，中文检索策略为：
#1 微型钛板固定
#2 丝线悬吊固定 or 缝线悬吊固定
#3 单开门
#4 #1 and #2 and #3
1.2 文献纳入和排除标准
研究类型：纳入所有比较微型钛板固定与丝线悬吊固定在颈椎后路单开门椎管扩大成形术中疗效的随机对照试验或半随机对照试验，无论是否采用盲法。
纳入标准：①研究类型为临床对照试验。②研究对象：性别、年龄不限，明确诊断为颈椎管狭窄症、多节段脊髓型颈椎病、广泛围的颈椎后纵韧带骨化症、无骨折脱位型颈髓损伤等颈椎疾患。
干预措施：试验组采用微型钛板固定治疗，对照组采用丝线悬吊固定治疗。
观察指标：①手术时间。②术中出血量。③JOA评分。④椎板开门角度。⑤术后颈椎曲度。⑥术后轴性症状。
排除标准：①只有摘要而缺乏全文且联系作者未回复者。②同一疾病的二次手术病例。③非临床对照试验研究。
1.3 文献质量评价
偏倚风险评估：由2名评价员按照Cochrane系统评价员手册5.1版偏倚风险评估标准独立评估纳入的随机对照试验，不一致的地方通过第3名评价员介入并通过讨论达成一致。
对以下方面进行评价：①随机分配方案的产生。②分配方案的隐藏。③盲法的实施。④结果数据的完整性。⑤无选择性报告结果。⑥其他偏倚来源。“Low risk”表示低偏倚风险，“High risk”表示高偏倚风险，“Unclear risk”表示文献对偏倚评估未提供足够的或不确定的信息。
1.4 资料提取阅读全文后进行数据提取，由2位评价员独立完成，若遇争议则通过第3位评价员介入进行讨论。内容包括样本的入选标准和样本量，抽样和分组的方法和过程，研究对象的基本数据、研究的条件、干预的内容、测量指标、随访持续时间、病例流失率和流失原因及统计学方法。缺乏的数据通过电话或邮件与作者联系进行补充。在涉及含有多组研究的随机对照试验时，提取与本文相关的试验组与对照组。
1.5 统计学分析 Meta分析采用Cochrane协作网提供的Rev-Man 5.3 软件进行。首先通过χ² 检验和I² 检验对同类研究间的异质性进行评价，若P≥0.1，I² ≤50%，说明研究间存在异质性的可能性小，使用固定效应模型；若P < 0.1，I²>50%，说明研究间具有异质性，则对其异质性来源进行分析，根据可能出现的异质性因素进行亚组分析(如亚组只有一项研究仍采用与Meta分析相同的统计量)，必要时采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性，若异质性过大并不能判断其来源则放弃Meta分析改为描述性分析。计数资料采用相对危险度(RR)作为分析统计量，对连续性数据，如使用测量工具相同，则采用加权均数差(MD)进行分析；若对相同变量使用不同测量工具，则采用标准化均数差(SMD)进行分析。所有分析计算95%可信区间(CI)。
若临床试验提供数据不足，只对其进行描述性分析。当纳入研究比较多时采用漏斗图判断发表偏倚。

讨论

3.1 安全性分析颈椎单开门椎管扩大成形术操作难度、风险较低，其目的在于使受压的脊髓向后方漂移，间接解除致压物对脊髓的压迫，从而有效恢复颈椎管内容积，改善了局部血运及脊髓微循环灌注^[14-15]，并有效避免术后瘢痕增生引起的再压迫。传统的“单开门”术是通过10号丝线将开门侧掀起的椎板缝合固定到椎旁肌或小关节囊上，曾经作为一种较为常用的经典技术被普遍运用，但随着这项技术的广泛应用，随访研究发现患者术后有出现“再关门”现象，分析原因，可能为术后颈部活动时椎旁肌的收缩，导致缝线与周围软组织的切割，使掀起的椎板向原位还纳即出现“再关门”现象，造成颈椎管管径的再次狭窄。
为了克服传统单开门椎管扩大成形术的缺陷，临床上出现了“微型钛板固定技术”^[16]，即通过微型钛板在掀起的椎板和同侧侧块之间形成稳固的桥接结构，对开门侧形成刚性支撑，达到手术后的即刻稳定。而且钛板固定对门轴侧也起到牢固的稳定作用，有利于门轴侧的骨性愈合^[17]。
微型钛板固定增加了单开门椎管扩大成形术的步骤^[10]，需要在术中把微型钢板安放到椎板合适的位置并固定，然后开口、攻丝、上螺丝。本文Meta分析的结果证明，围手术期的相关指标如手术时间和术中出血量微型钛板固定组和丝线悬吊固定组相比无明显差异，说明术中应用开口式微型钛板时开口和固定并没有明显增加手术时间和出血量。相对丝线，钛板强度大、生物相容性好，可达到刚性固定，保证椎板开门侧的形态稳定，Freedman等^[18]对364篇采用各种固定方法行颈椎单开门椎管扩大椎板成形术的文献进行荟萃分析，再关门的发生率为0-34%，行钛板固定患者未出现“再关门”。但微型钛板固定对施术者要求更高，经验必须成熟，学习曲线会更长。
3.2 有效性分析本文Meta分析的结果证明，在术后随访中两组患者的JOA评分均有提高，但微型钛板固定组提升效果更加明显。说明与传统的丝线固定相比较，钛板固定优越性更显著。单开门椎管扩大成形术的主要目的是在于扩大椎管管径漂浮脊髓，通过该Meta分析对两组椎板开门角度进行比较，钛板固定组开门角度大于丝线固定组，这就使椎管管径更大，脊髓漂浮效果相比更好。
轴性症状是以颈背部疼痛为主要表现，伴有僵硬、酸胀、沉重感和肌肉痉挛的综合症，成为影响手术疗效及术后康复的主要因素^[19]。研究显示其原因主要为：①术中刺激、损伤颈神经后支。②颈椎活动时缝线牵拉、切割悬吊部位小关节囊引起局部炎性反应。③术后较长时间颈托固定，颈部肌肉长时间活动量减少，引起颈肌力量减弱。 ④颈椎生理性前凸的丢失^[20]。微型钛板固定技术虽然仍无法完全防止术中的颈神经刺激与损伤，但很好地避免了对关节囊的刺激，在一定程度上起到了避免轴性症状的作用。另外钛板固定为刚性固定，术后可早期行项背肌锻炼和颈椎屈伸活动锻炼，很大程度上降低了颈椎后伸肌群肌肉的粘连和萎缩，使得颈椎后伸肌群的功能得到了及时的提升，有效地维持了颈椎正常的生理前凸，这对防止轴性症状的发生起到了很重要的作用。Schulz等^[21]研究也表明术后早期活动颈部，适当的颈肌肉功能锻炼是重建颈椎生理弧度、阻止颈椎曲度丢失和防止颈椎后凸畸形的有效方法，也避免了颈后肌群处于生物力学不利状态而发生疲劳、疼痛等轴性症状。该Meta分析结果显示，钛板固定组相比丝线固定组有效维持了颈椎曲度，阻止颈椎曲度丢失。此外本Meta分析在术后轴性症状发生率上显示，钛板固定组发生率明显小于丝线固定组，与文献报道一致。
3.3 本研究的局限性首先，本文纳入的所有文献均为中文文献，国内临床证据等级偏低。其次，纳入的随机对照试验较少，缺乏大样本病例随机对照研究，使本文可信度局限。另外系统评价的局限性：①由于在骨外科临床中实施完全随机及盲法难度较大，故纳入文章质量有限。②部分结局指标可能存在偏倚，虽然采用了广泛的检索策略，但诸如增刊、会议论文及部分灰色文献无法获取，且纳入研究信息的限制，该研究只能就相关研究进行评价，因而不能排除潜在的发表偏倚。③语言和地域等影响，本研究虽未限制语种，但经检索后纳入的篇文献均为中文、无英文文献，可能影响文章对国内临床实践的指导权威性。此外，受研究样本量以及一些研究设计的限制使得研究结果的可靠性尚需大样本、高质量的研究予以证实。
综上所述，微型钛板固定组与丝线固定组的手术时间、出血量差异均无显著性意义，两种修复方式安全性均较高。在JOA评分、椎板开门角度、术后颈椎曲度和轴性症状发生率上，微型钛板固定组均好于丝线固定组。特别是微型钛板固定可获得术后早期稳定，便于早期功能锻炼，减少颈椎轴性症状的发生和维持颈椎稳定性，这是丝线固定所不具备的优势。鉴于本Meta分析纳入的原始研究数量较少，远期的临床效果还需要长期的临床对比研究加以证实，故而可能影响结论的真实性，故建议临床医师慎重选择；同时，建议严格参照CONSORT标准设计大样本、高质量的研究及采用关键性指标^[21]，进行进一步论证。