防旋髓内钉与动力髋螺钉置入修复老年股骨转子间骨折：髋关节功能评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.39.020

摘要/Abstract

摘要：

背景：现在国内外对于老年股骨转子间骨折患者，仍主张早期行骨折内固定治疗，可以明显减少并发症和病死率。常用的内固定系统有股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉，两者的对比研究为当前的研究热点。
目的：评价股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉置入内固定修复老年股骨转子间骨折后的髋关节功能及稳定性。
方法：纳入64例老年股骨转子间骨折患者，根据内固定方案分为两组，其中动力髋螺钉组30例，股骨近端防旋髓内钉组34例。通过X射线正、侧位片评估骨折复位及愈合情况，对比分析两组患者的手术时间、术中出血量、并发症发生率、骨折愈合时间及治疗后髋关节功能状况(根据Sander’s评分系统评价)。
结果与结论：与动力髋螺钉组相比，股骨近端防旋髓内钉组在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、不稳定型股骨转子间骨折(Tronzo-Evans Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)的治疗后并发症发生率等方面具有优势，差异有显著性意义(P < 0.05)。两组治疗后髋关节功能均恢复较好、稳定型股骨转子间骨折(Tronzo-EvansⅠ、Ⅱ型)的并发症发生率均较低，差异无显著性意义(P > 0.05)。提示修复老年股骨转子间骨折，选择股骨近端防旋髓内钉的固定效果优于动力髋螺钉，髋关节功能恢复更好，且具有生物力学上的稳定性，尤其适合不稳定型骨折。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 股骨转子间骨折, 股骨近端防旋髓内钉, 动力髋螺钉, 并发症

Abstract:

BACKGROUND: Internal fixation is commonly used in an early stage of intertrochanteric fractures of the aged worldwide, and can apparently reduce complications and fatality rate. The commonly used internal fixators contain proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw, whose comparison is current research hotspot.
OBJECTIVE: To evaluate the hip function and stability after internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw in repair of intertrochanteric fractures of the aged.
METHODS: A total of 64 aged patients with intertrochanteric fractures were enrolled in this study, and assigned to dynamic hip screw group (n=30) and proximal femoral nail anti-rotation group (n=34). The fracture reduction and healing were evaluated using anterioposterior and lateral X-ray films. Operation time, intraoperative blood loss, complication rate, healing time and postoperative hip function were compared and analyzed between the two groups, and then assessed in accordance with Sander’s scoring system.
RESULTS AND CONCLUSION: Compared with dynamic hip screw group, operation time, intraoperative blood loss, healing time and complication rate after treating unstable intertrochanteric fracture (Tronzo-Evans III, IV and V types) showed significant advantages in the proximal femoral nail anti-rotation group (P < 0.05). Hip function restored better, and the complication rate of stable intertrochanteric fracture (Tronzo-Evans I and II types) was lower after treatment in both groups (P > 0.05). These data show that the effects of proximal femoral nail anti-rotation were better than that of dynamic hip screw for treatment of intertrochanteric fractures, and hip function recovered better. Moreover, proximal femoral nail anti-rotation had biomechanical stability, especially for unstable fracture.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Fractures, Internal Fixators, Postoperative Complications

中图分类号:

R318

吴先红，刘家素，丁学铭，刘川江. 防旋髓内钉与动力髋螺钉置入修复老年股骨转子间骨折：髋关节功能评价[J]. 中国组织工程研究, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.39.020.

Wu Xian-hong, Liu Jia-su, Ding Xue-ming, Liu Chuan-jiang. Proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw for treating intertrochanteric fractures in the aged patients: hip function[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.39.020.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入64例老年股骨转子间骨折患者，根据内固定方案分为两组，其中动力髋螺钉组30例，股骨近端防旋髓内钉组34例，全部进入结果分析，无脱落。64例患者得到了9-21个月的随访。两组分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较两组基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。

2.3 术中相关指标比较经研究发现，手术持续时间股骨近端防旋髓内钉组比动力髋螺钉组短，术中失血量股骨近端防旋髓内钉组明显比动力髋螺钉组少，骨折愈合的时间股骨近端防旋髓内钉组比动力髋螺钉组短，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.4 并发症发生情况比较对于稳定型骨折(Tronzo-EvansⅠ，Ⅱ型)，动力髋螺钉组及股骨近端防旋髓内钉组均未出现并发症，总的并发症发生率为0，经检验差异无显著性意义(P > 0.05)。
对于不稳定型骨折(Tronzo-Evans Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ型)，动力髋螺钉组发生2例髋内翻，3例肢体短缩，1例内固定物断裂，在不稳定骨折中总的并发症发生率为29%；股骨近端防旋髓内钉组中1例术后X射线显示螺旋刀片安放位置欠佳，1例发生内固定物断裂，1例术中骨折，在不稳定骨折中总的并发症发生率为8%，经检验差异有显著性意义(P < 0.05)。对于不稳定型骨折，动力髋螺钉组并发症发生率显著高于股骨近端防旋髓内钉组，见表4。
治疗后1年动力髋螺钉组共死亡2例，但均与股骨转子间骨折及手术无关，1例死于癌症，1例死于心脏病。

2.5 髋关节功能恢复情况比较动力髋螺钉组与股骨近端防旋髓内钉组的优良率分别为83%和85%，组间疗效比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

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引言

材料方法

1.1 设计对比观察试验。
1.2 时间及地点于2009年8月至2012年7月在重庆市铜梁区人民医院骨科完成。
1.3 材料股骨近端防旋髓内钉主钉、螺旋刀片、导针、空心钻、套筒钢板、克氏针、骨栓或松质骨螺钉、加压螺钉、锁定螺钉、拉力螺钉皆为常州市康辉医疗器械有限公司生产，材料为不锈钢、钛合金，该系统具有良好的生物相容性，能和生物体内的组织及血液中的生化成份相容，材料不被腐蚀且对生物体不产生副反应。
动力髋螺钉固定属于髓外固定系统，由粗螺纹钉、套筒钢板、尾加压螺钉组成，其组成为半螺纹的粗螺纹钉能牢固地抓住股骨头颈部，使得骨折远端和近端互相靠近，从而产生静力加压作用；粗螺纹钉尾部有滑动槽，滑动槽与尾加压螺钉之间通过套筒钢板相连接，手术创伤较大。
1.4 对象 2009年8月至2012年7月重庆市铜梁区人民医院共收治64例老年股骨转子间骨折患者，男29例，女35例；年龄62-91岁，中位年龄76.6岁。根据内固定方案分为两组，其中动力髋螺钉组30例，男13例，女17例，中位年龄75.3岁；股骨近端防旋髓内钉组34例，男15例，女19例，中位年龄77.8岁。采用Tronzo-Evans分类法进行骨折分型。Tronzo-Evans分型情况如表1所示，Ⅰ，Ⅱ型为稳定型骨折，Ⅲ-Ⅴ型为不稳定骨折。术前两组患者性别、年龄、骨折类型分布、其他慢性伴发病等比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)。

纳入标准：符合股骨转子间骨折的诊断标准：肿胀明显，有广泛的瘀斑，压痛点多在大转子处，下肢短缩一般大于3 cm，患肢呈短缩，内收，外旋，其外旋比股骨颈骨折更明显，预后良好^[16-17]。年龄60岁以上。患者对治疗方案知情同意。
排除标准：股骨颈骨折。
1.5 方法患者入院后均行患侧皮肤牵引固定以缓解疼痛，进行相关的术前辅助检查，并组织相关科室会诊，进行积极的治疗，待患者全身情况好转稳定后再考虑实施手术。手术时间一般安排在伤后1周至半个月，术前1 h开始向患者静脉注射抗生素。所有患者都是同一组手术医生，采用全麻或椎管内麻醉，C型臂X射线机监视下、在骨科牵引床上手术。患者取仰卧位，牵引患肢至骨折闭合复位满意。如闭合复位不满意，可小切口协助复位。
动力髋螺钉组取髋关节经大转子外侧切口，显露大转子及股骨上端，放置定位器，保持颈干角和前倾角，于股骨头中心钻入导针，钻入加压螺钉，放置侧方钢板，螺钉固定，安装尾帽。术区止血冲洗，放置负压引流管，关闭切口。
股骨近端防旋髓内钉组同法骨折复位后取大转子上切口，于大转子顶部前内进针，插入导针，通过C臂机确认导针位于髓腔内并位置良好。行转子部扩髓，缓缓插入髓钉，以免骨折移位或医源性骨折，C型臂X射线机监视下确定髓钉插入深度后钻入导针至股骨头颈内，深度至股骨头关节软骨面下5 mm，确认导针的位置良好，钻开股骨外侧皮质，将合适的拉力螺钉解锁后通过髓腔钉击入，主钉位于股骨头中心稍偏下，锁定螺钉后经定位器锁定远端锁定螺钉，根据骨折的类型选择静态或者动态远端固定螺钉，拧入尾帽。冲洗切口留置负压引流管，关闭伤口，结束手术。
围手术期处理及功能锻炼：术前要充分做好准备，控制基础疾病，提高机体耐受能力。所有患者术前半小时应用抗菌药物1次，抗菌药物用至术后一至两天。术后常规留置负压引流管24-48 h，记录引流量。术后24 h开始被动活动下肢，48 h主动收缩股四头肌。动力髋螺钉组患者经复查X射线片，一般8-10周有愈合征象后患肢部分负重练习行走。股骨近端防旋髓内钉组患者术后1-3 d，患肢部分负重，术后1周左右扶双拐站立或行走。定期复查X射线片，骨折愈合后方可完全负重。所有患者均得到随访，以电话随访为主。
1.6 主要观察指标手术持续时间(含透视时间)、术中出血量、术中及术后有无并发症、骨折愈合时间。根据Sander’s评分对患者治疗后髋关节的功能恢复情况进行临床评价，结合患者的疼痛、活动、行走步态、日常活动和影像学资料进行综合评价，其中55-60分为优，45-54分为良，< 44分为差^[7]。
骨折愈合的标准包括局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X射线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线等。
1.7 统计学分析利用SPSS 170软件进行数据处理分析，计量资料用x±s表示，多组均数比较采用单因素方差分析，两组均数比较采用t 检验。计数资料用例数表示，组间比较采用χ²检验，检验水平为α=0.05。

讨论

股骨转子间骨折指的是发生于股骨大小转子之间的骨折，好发于老年骨质疏松患者，占成人骨折的3.1%^[8]。随着国内逐渐进入老龄化社会，股骨转子间骨折的发病率呈上升趋势，而内固定技术的提高，早期行内固定治疗及预防相关并发症已逐渐成为临床医师的共识^[9-10]。手术治疗的目的是骨折固定稳定，从而患者能得到较早的功能锻炼，缩短卧床的时间，减少并发症。治疗方法包括髓内固定和髓外固定两种^[11]。动力髋螺钉固定属于髓外固定系统，由粗螺纹钉、套筒钢板、尾加压螺钉组成，其组成为半螺纹的粗螺纹钉能牢固地抓住股骨头颈部，使得骨折远端和近端互相靠近，从而产生静力加压作用；粗螺纹钉尾部有滑动槽，滑动槽与尾加压螺钉之间通过套筒钢板相连接，手术创伤较大，且因动力髋螺钉固定于股骨外侧骨皮质，力臂长，弯距大，如果股骨距有骨缺损，则极可能会出现应力集中，引起内侧皮质压缩、螺钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板断裂等并发症，且动力髋螺钉抗旋转能力差，易导致髋内翻^[12]，特别是反转子间骨折术后发生固定失效率可达23%-52%^[13]，对于骨质疏松患者可能还会出现一定长度的肢体短缩^[14]。对稳定型骨折(Tronzo-Evans Ⅰ、Ⅱ型)：动力髋螺钉能起到很好的内固定作用。对于不稳定型骨折(Tronzo-Evans Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)，本次研究发现，动力髋螺钉在治疗稳定型股骨转子间骨折的并发症发生率为0，并取得了良好的效果，而在治疗不稳定型转子间骨折其并发症发生率高达29%。对于相对较稳定的A1型和A2型股骨转子间骨折及大转子粉碎性骨折的A2.2型A2.3型，转子间稳定钢板与动力髋螺钉的结合，动力髋螺钉能使之牢固固定。而对于A3型股骨转子间骨折，动力髋螺钉固定加压易导致骨折端分离。本科收治的1例因车祸致左侧A3型股骨转子间骨折的患者，在其他医院动力髋螺钉置入内固定后，X射线显示螺钉突入关节腔，髋内翻形成，骨折未愈合。
而股骨近端防旋髓内钉是在股骨近端髓内钉的基础上由AO公司开发研制的新一代的髓内固定系统，其近端锁钉前端安装有螺旋刀片，当在患者体内打入螺旋刀片时，螺旋刀片逐渐增加的芯直径和宽大的体表面积，可巧妙地填压螺旋刀片周围的骨质，产生极大的锚合力。其设计具有抗旋转和骨折加压作用。股骨近端防旋髓内钉的另外一个优点是外侧锁定，只有取出螺旋刀片后才能解锁。一些身材矮小患者的股骨颈狭窄，不能放置2枚螺钉，而股骨近端防旋髓内钉近端锁钉只需要放置1枚螺钉，可以解决这个难题，缩短手术时间，避免手术后“Z”效应的发生。进入骨质疏松患者股骨颈内的螺旋刀片，可填充和压迫骨质，产生足够大的锚合力，较螺钉系统移除的骨质少，可抵抗轴向及旋转作用力。若骨折复位不佳，出现内翻及大的骨折间隙，股骨近端防旋髓内钉可以产生较强的滑动能力，从而使骨折断端加压，由此达到降低内植物失败的风险。与动力髋螺钉相比较具有以下优点：①股骨近端防旋髓内钉力臂较短，可有效的传递股骨近端向外侧的剪切力，能够增加内固定的强度和稳定性。②股骨近端防旋髓内钉无需剥离股骨近端过多的软组织及骨膜，可有效的减少手术时间、手术失血量以及对软组织的损伤。③螺旋刀片的设计，增大了把持力，减少切割可能。螺旋刀片是击入而非旋入，能压紧周围松质骨，刀片可以自动锁定^[15-16]，对骨质疏松的患者尤为重要。研究发现，股骨近端防旋髓内钉组在手术持续时间、手术失血量上均优于动力髋螺钉组，而术后负重时间早于动力髋螺钉组，骨折愈合时间较动力髋螺钉组短，这与文献报道的相一致^[17]。
但使用股骨近端防旋髓内钉应注意以下问题：①术前应充分了解股骨干前弓，如前弓过大，应放弃髓内钉，术中置入髓内钉时遇到阻力，需考虑可能存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配，行侧位X射线片可明确，禁忌暴力敲击髓内钉。②髓内钉插入点应靠近股骨大转子尖端以内。 ③骨折未复位时禁忌扩髓。④防旋钉打入时应靠近股骨距，防止切割股骨头。⑤当锁定髓内钉时避免断端分离^[18-34]。
总之，使用动力髋螺钉固定股骨转子间骨折，有创伤较大、手术时间长，术中出血量多的缺点，对于不稳定骨折尚有较高的术中、术后并发症发生率。而股骨近端防旋髓内钉固定因其创伤小、手术时间短、术中出血量少、抗旋转能力强、并发症发生率低，几乎适用于所有类型的股骨转子间骨折，特别适用于高龄伴有骨质疏松及不稳定型股骨转子间骨折。