带线锚钉修复三角韧带损伤：恢复踝关节稳定性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.22.023

摘要/Abstract

摘要：

背景：踝关节骨折合并三角韧带损伤在临床上并不少见，容易发生漏诊及误诊，从而导致踝关节不稳、踝部慢性疼痛及创伤性关节炎。近年来对三角韧带解剖结构和生物力学特征的研究发展，踝关节骨折合并三角韧带损伤的治疗理念和手术方法都有了进步和发展，但仍存在争议。
目的：评价带线锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤的临床治疗效果。
方法：于2010年1月至2013年1月利用带线锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤27例，对外踝、后踝骨折均行切开复位内固定，利用带线锚钉修复重建三角韧带，对于确定有下胫腓联合分离的患者采用1枚松质骨螺钉固定。
结果与结论：所有患者均获得随访，随访时间11-35个月，平均23个月；运用美国足踝骨科协会足踝评分系统对踝关节功能进行综合评估，优良率为74.1%，结果证实，利用带线锚钉可很好地恢复踝关节的稳定性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 三角韧带, 急性, 踝关节, 骨折, 踝关节不稳定, 内固定, 下胫腓联合, 带线锚钉, 修复

Abstract:

BACKGROUND: Ankle fractures combined with deltoid ligament injury are not uncommon in clinical practice, prone to misdiagnosis and missed diagnosis, resulting in ankle instability, chronic pain and traumatic arthritis. In recent years, because of the research and development of anatomy and biomechanical characteristics of deltoid ligament, the treatment and surgical methods of ankle fracture combined with deltoid ligament injury have progress and development, but it remains controversial.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical effect of suture anchor repair in the treatment of ankle fracture combined with deltoid ligament injury.
METHODS: Twenty-seven patients with ankle fracture combined with deltoid ligament injury were selected between January 2010 and January 2013. The lateral malleolus and posterior malleolus fracture patients were treated with open reduction and internal fixation, and all the deltoid ligament injury patients were treated with anchor repair. The tibiofibular syndesmosis isolated patients received internal fixation with a cancellous bone screw.
RESULTS AND CONCLUSION: All 27 patients were followed-up for 11-35 months, averagely 23 months. The evaluation according to the American Orthopaedic Foot and Ankle Society score system showed that the excellent and good rate was 74.1%. The results indicate that anchor could perfectly restore the stability of ankle joint.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Tissue Engineering, Ankle Joint, Fractures, Bone

中图分类号:

R318

田勇，马骁. 带线锚钉修复三角韧带损伤：恢复踝关节稳定性[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(22): 3565-3570.

Tian Yong, Ma Xiao. Suture anchors for the repair of deltoid ligament injury: restore the stability of ankle joint [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(22): 3565-3570.

图/表（结果） 2

2.1 受试者数量分析 本组中执行排除标准后27例患者均符合纳入标准进入结果分析，无因随访时间不够等原因中途退出者，无脱失值，最终27例进入结果分析。
2.2 受试者基线分析 统计学分析显示患者年龄、骨折类型、受伤到手术时间与固定后踝关节功能有关(P < 0.05)，患者性别和受伤部位与固定后踝关节功能无关(P > 0.05)，见表1。

2.3 治疗效果及评价 手术时间40-110 min，平均75 min；住院时间7-16 d，平均11.5 d。27例患者均获得门诊、电话或网络随访，随访时间11-35个月，平均23个月。患者固定后无血管、神经损伤，伤口均甲级愈合；复查X射线片显示骨折均解剖复位，踝穴解剖位置良好。骨折愈合时间13-28周，平均20.5周，无内固定松动或断裂。

根据AOFAS足踝评分系统对踝关节功能进行综合评估：27例患者中优9例，良11例(优良组20例)，一般5例，差2例(可差组7例)，全组病例优良率74.1%。此结果表明带线锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤可很好恢复踝关节稳定性，在早期功能锻炼的基础上可达到良好的踝关节功能。

2.4 典型病例 患者，男，31岁，车祸伤右踝部肿胀、疼痛伴活动受限2 h入院。Lauge-Hansen分型：旋后-外旋型。可见后踝和腓骨骨折已复位，踝关节脱位和下胫腓联合分离已复位，踝关节内侧间隙已恢复正常。此患者未遵医嘱于固定后3周即下地负重行走致下胫腓联合松质骨螺钉断裂，取出断钉于3个月后复查时诉踝关节疼痛。典型病例见图2。

2.5 固定后不良反应及植入物生物相容性分析 踝关节三角韧带的力学稳定性主要以胫距后韧带为主，其恒定且粗大，锚钉尾线主要以编织缝合胫距后韧带为主。但胫距后韧带止点宽度为0.4-11.0 mm的条状结构，带线锚钉重建止点将面固定改为点固定，与解剖结构尚有差距。故术后虽可早期开始功能锻炼，但必须先采取适当的保护措施，把握好负重活动开始时间，否则可能出现下胫腓固定螺钉断裂、修复的三角韧带再次撕裂等情况。

试验中使用的锚钉成分为6铝4钒钛合金，其尾线为Ethibond聚酯非可吸收缝合线，植入体内后有良好的组织生物相容性。

参考文献

[1] 楼永坚,陈红卫.踝关节骨折的治疗进展[J].医学综述,2012, 18(19): 3248-3251.
[2] Stufkens SA, Knupp M, Lampert C, et al. Long-term outcome after supination-external rotation type-4 fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(12):1607-1611.
[3] Savage-Elliott I. The deltoid ligament: an in-depth review of anatomy,function,and treatment strategies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(6):1316-1327.
[4] Hintermann B, Regazzoni P, Lampert C, at al. Arthroscopic findings in acute fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(3):345-351.
[5] Herscovici D Jr, Scaduto JM. Management of high-energy foot and ankle injuries in the geriatric population. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2012;3(1):33-44.
[6] Fong DT, Chan YY, Mok KM, et al. Understanding acute ankle ligamentous sprain injury in sports. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2009;1:14.
[7] Van Schie-Van der Weert EM, Van Lieshout EM, De Vries MR, et al. Determinants of outcome in operatively and non- operatively treated Weber-B ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(2):257-263.
[8] Stufkens SA, van den Bekerom MP, Knupp M, et al. The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination-external rotaton ankle fractures: a review. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2012;7(2):73-85.
[9] Golanó P, Vega J, de Leeuw PA, Malagelada F, et al. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(5):557-569.
[10] 卢国森,唐理英.手术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折伴三角韧带损伤16 例体会[J].中国民族民间医药,2014,(16)86-87.
[11] 郑文林.踝关节骨折脱位并三角韧带损伤的治疗探讨[J].海南医学, 2011,22(5):38-40.
[12] 李东生. 手术治疗踝关节三角韧带损伤[J].医药论坛杂志,2008, 29(4):58-59.
[13] 李洪军,李正维,孙刚,等.三角韧带损伤的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2006,14(20):1548-1550.
[14] Lack W, Phisitkul P, Femino JE. Anatomic deltoid ligament repair with anchor-to-post suture reinforcement: technique tip. Iowa Orthop J. 2012;32:227-230.
[15] Lauge-hansen N. Fractures of the ankle. III. Genetic roentgenologic diagnosis of fractures of the ankle. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1954;71:456-471.
[16] 曹鹏,韩小平,王武,等.带线锚钉在踝关节三角韧带损伤修复中的应用[J].实用骨科杂志,2013,19(9):857-860.
[17] 翁东,徐国健,谢明华,等.缝合锚钉内固定治疗踝关节内侧三角韧带断裂[J].中医正骨,2014,26(4):65-69.
[18] Jeng CL, Bluman EM, Myerson MS. Minimally invasive deltoid ligament reconstruction for stage IV flatfoot deformity. Foot Ankle Int. 2011;32(1):21-30.
[19] 辛景义,刘忠玉,严成渊.踝关节骨折合并Tillaux-Chaput和Volkmann 骨折的临床特点及治疗方法[J].中华骨科杂志,2013, 33(4):398-402.
[20] 严广斌.AOFAS踝-后足评分系统[J].中华关节外科杂志(电子版), 2014,4:37.
[21] Gill JB, Risko T, Raducan V, et al. Comparison of manual and gravity stress radiographs for the evaluation of supination-external rotation fibular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(5):994-999.
[22] Henari S, Banks LN, Radovanovic I, at al. Ultrasonography as a diagnostic tool in assessing deltoid ligament injury in supination external rotation fractures of the ankle. Orthopedics. 2011; 34(10): 639-643.
[23] Chhabra A1, Subhawong TK, Carrino JA. MR imaging of deltoid ligament pathologic findings and associated impingement syndromes. Radiographics. 2010;30(3):751-761.
[24] McConnell T, Creevy WR, Tornetta P Ⅲ. Stress examination of supination external rotation-type fibular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(10):2171-2178.
[25] Mehta SS, Rees K, Cutler L, et al. Understanding risks and complications in the management of ankle fractures. Indian J Orthop. 2014;48(5):445-452.
[26] Watanabe K1, Fujii T, Kitaoka HB, et al. Analysis of ankle−hindfoot stability in patients with ankle instability and normals. Int Orthop. 2012;36(1):89-94.
[27] 徐向阳,刘津,浩朱渊,等.踝关节内侧韧带损伤及其病理机制初探[J].中华创伤杂志, 2010,26(10):1073-1077.
[28] Campbell KJ, Michalski MP, Wilson KJ, et al. The ligament anatomy of the deltoid complex of the ankle: a qualitative and quantitative anatomical study. J Bone Joint Surg Am. 2014; 96(8):e62.
[29] 王旭,马昕,张超,等.三角韧带损伤在旋后-外旋型踝关节骨折治疗中的意义[J].中国骨与关节外科,2012,5(4):315-319.
[30] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等译.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003.
[31] Dei Giudici L, Di Muzio F, Bottegoni C, et al. The role of arthroscopy in articular fracture management: the lower limb. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015.
[32] Chen Y, Zhang H, Huang F, et al. Application of lateral malleolus hook-plate in treatment of stage II supination- adduction type medial malleolus fracture. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2014;28(9):1077-1081.
[33] Perugia D, Fabbri M, Guidi M, et al. Salter-Harris type III and IV displaced fracture of the hallux in young gymnasts: a series of four cases at 1-year follow-up. Injury. 2014;45 Suppl 6: S39-S42.
[34] Wei S, Cai X, Liu X, et al. Effectiveness of very low profile/variable angle locking plate internal fixation in treatment of posterior Pilon fractures extending to medial malleolus by posteromedial approach. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2014;28(5):558-561.
[35] Goost H, Wimmer MD, Barg A, et al. Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(21):377-388.
[36] Li CK, Zhang B, Yang XW, et al. Minimally invasive percutaneous osteosynthesis for the treatment of 53 patients with complex ankle fractures. Zhongguo Gu Shang. 2014; 27(2): 157-160.
[37] Duan DP, You WL, Ji L, et al. Case-control study on effects of external fixation combined with limited internal fixation for the treatment of Pilon fractures of Rüedi-Allgower type III. Zhongguo Gu Shang. 2014;27(1):29-33.
[38] Su Y, Chen W, Zhang Q, et al. Bony destructive injuries of the calcaneus: long-term results of a minimally invasive procedure followed by early functional exercise: a retrospective study. BMC Surg. 2014;14:19.
[39] Zhang H, Min L, Wang G, et al. Clinical and radiographic evaluation of open reduction and internal fixation with headless compression screws in treatment of lisfranc joint injuries. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2013; 27(10):1196-1201.
[40] Dürr C, Zwipp H, Rammelt S. Fractures of the sustentaculum tali. Oper Orthop Traumatol. 2013;25(6):569-578.
[41] Ehrenfreund T, Haluzan D, Dobric I, et al. Operative management of unstable ankle fractures in the elderly: our institutional experience. Injury. 2013;44 Suppl 3:S20-S22.
[42] Zhenhua F, Waizy H, Ming X, et al. Lateral malleolus hook plate for comminuted Weber A and B fractures: a retrospective study. Indian J Orthop. 2013;47(4):364-369.
[43] Sankar B, Lee NY, Henman PD. Periosteal tension band fixation of a pronation external rotation type fracture of the ankle in a child. Orthopedics. 2013;36(6):444-448.
[44] Schepers T, Oprel PP, Van Lieshout EM. Influence of approach and implant on reduction accuracy and stability in lisfranc fracture-dislocation at the tarsometatarsal joint. Foot Ankle Int. 2013;34(5):705-710.
[45] Cao L, Peng Y, Yan R, et al. Surgical treatment of calcaneal fracture involving talocalcaneal and calcaneocuboid joints. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2013;27(2): 169-172.
[46] Mingo-Robinet J, Abril Larrainzar JM, Valle Cruz JA. Posterolateral approach in trimalleolar ankle fractures: surgical technique. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012;56(4): 313-318.
[47] Schoepp C, Rixen D. Arthroscopy-guided fracture management. Ankle joint and calcaneus. Unfallchirurg. 2013;116(4):318-325.
[48] Klammer G, Kadakia AR, Joos DA, et al. Posterior pilon fractures: a retrospective case series and proposed classification system. Foot Ankle Int. 2013;34(2):189-199.
[49] Lee SK, Park JS, Choy WS. LCP distal ulna hook plate as alternative fixation for fifth metatarsal base fracture. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013;23(6):705-713.
[50] Brin YS, Palmanovich E, Massarwe S, et al. Using a cervical spine cage to reconstruct malunited fibular fractures. Int Orthop. 2013;37(3):447-450.
[51] Giza E,Shin EC, Wong SE, et al. Arthroscopic suture anchor repair of the lateral ligament ankle complex: a cadaveric study. Am J Sports Med. 2013;41(11):2567-2572.

引言

踝关节扭伤患者的远期后遗症发生率高达50%，目前对踝关节外侧不稳定的研究已非常深入，大多数患者通过后期外侧副韧带重建及有效的功能锻炼获得了较满意的疗效，但仍有部分踝关节扭伤患者在手术治疗仍持续疼痛，究其原因可能是踝关节内侧结构损伤没有得到足够重视和积极的治疗^[1]。三角韧带是稳定踝关节内侧的主要韧带结构，其功能主要是维持距骨在踝穴中的正常解剖位置并防止距骨的外翻脱位；它的完整性对于足踝部负重及运动功能的正常发挥至关重要^[2]。三角韧带损伤占所有踝关节损伤的10%-15%，其受伤机制是踝关节旋前或外翻损伤^[3]。临床上单纯急性三角韧带损伤较罕见，大多伴有踝关节骨折、下胫腓联合损伤等，若治疗不及时或不当易导致踝关节不稳定、踝部慢性疼痛或踝关节创伤性关节炎。三角韧带慢性损伤在慢性踝关节不稳患者中约占26%，通常继发于慢性踝关节外侧不稳定及胫后肌腱功能失效。

现在对于是否应该修复三角韧带仍存在争议。由于三角韧带的结构及位置导致其难以原位修补，部分医师认为只要获得距骨和腓骨的解剖对位并坚强固定，既可以使踝关节内侧的解剖结构得以恢复，而相应的三角韧带也能愈合，因此不主张常规探查并修复三角韧带^[4-6]。而在三角韧带嵌入关节内导致距骨不能解剖复位时才需要探查和处理三角韧带^[7-9]。修复三角韧带损伤多使用缝线或钢丝于距骨止点处进行重建修复^[10-11]，或直接使用螺丝钉、空心钉固定三角韧带深层，再用不可吸收缝线缝合修复三角韧带浅层^[12]。深层三角韧带体部断裂时用钢丝编织缝合断端后穿过距骨隧道拉紧固定；若从止点撕脱，则用螺钉将编织缝线连同深层三角韧带固定于距骨内侧面，钉头埋入距骨内^[13]。

但传统的三角韧带修复方法存在一定局限性，如采用丝线固定，固定强度弱；采用钢丝固定，术中拧紧时钢丝易拧断或过度切割韧带；螺丝钉或空心钉固定重建韧带止点在钻孔较低时可能引起医源性关节炎及踝关节背伸障碍。这些方法的操作相对较繁琐，需二次手术取出内固定。试验根据踝关节及三角韧带的生理特点和解剖学结构的复杂性，于2010年1月至2013年1月使用Fastin RC 5 mm带线锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤，在对骨折行切开复位内固定基础上，利用锚钉源于地下“沉坠物”支持篱柱的原理^[14]，将三角韧带断端直接固定于胫骨或距骨韧带止点上。在进行观察随访后，通过对踝关节功能的评估来评价锚钉的修复治疗效果以及修复三角韧带的必要性。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：回顾性调查分析。
时间及地点：于2010年1月至2013年1月在解放军第253医院骨科完成。
对象：患者27例中包括男18例，女9例；年龄21-63岁，平均42岁；致伤原因：自行扭伤10例，车祸伤11例，高处坠落伤6例。本组左侧16例，右侧11例，均为新鲜闭合性损伤，不伴软组织缺损。按踝关节骨折Lauge-Hansen分型^[15]，旋后-外旋型Ⅳ度13例，旋前-外旋型Ⅳ度7例，旋前-外展型Ⅲ度7例。患者27例中X射线片显示外踝于下胫腓联合水平或下胫腓联合水平以上骨折20例，外踝无骨折但下胫腓联合分离7例；患者中同时合并后踝骨折13例，其中骨折块累及关节面大于25%者9例。受伤到手术时间1-7 d，平均4 d。
诊断标准：患者查体均可见伤侧踝关节明显肿胀，下胫腓联合及内踝尖下方有明显压痛，有皮下瘀斑，跟骨内侧凹陷，按压有空虚感。影像学检查提示踝关节骨折。
纳入标准：临床症状、体征及影像学检查提示患者为踝关节骨折合并三角韧带损伤。
排除标准：足踝部先天性畸形、慢性踝关节不稳；不配合治疗和护理方案者；未行复诊或随访时间少于10个月。
材料：不可吸收带线骨锚钉系统(Non-absorbable Suture Anchor System)；进口产品注册标准YZB/USA 1829-2008《不可吸收带线骨锚钉系统》；型号为Fastin RC 5mm带线锚钉。该产品由骨锚(6铝4钒钛合金)和缝线(Ethibond聚酯非可吸收缝合线)组成，由美国强生公司出品。
方法：
内固定方法：本组患者都行手术治疗，在持续性硬膜外麻醉或腰麻下，取踝关节后外侧切口显露腓骨或(和)后踝，对外踝骨折均行切开复位腓骨远端解剖钢板(或锁定解剖钢板)内固定，后踝行空心钉或钢板内固定。内踝采用弧形切口，彻底冲洗踝关节腔，必要时切开胫后肌腱鞘，向前牵拉胫后肌腱以显露清楚。探查三角韧带，可见浅层损伤一般是从前丘起点处撕脱或从体部断裂，其中部分可卷入关节间隙。拉开胫后肌腱可见三角韧带深层从距骨附着点撕脱、断裂或从体部断裂。文章选用强生公司Fastin RC 5 mm带线锚钉修复重建三角韧带，三角韧带从内踝处撕脱者，从韧带止点处拧入锚钉；从距骨止点撕脱者，在距骨韧带附着点拧入锚钉，用锚钉所带丝线编织韧带断端，于踝关节内翻位收紧打结编织缝线以重建韧带附着点，再用不可吸收微侨线缝合修复三角韧带浅层和关节囊。对于确定有下胫腓联合分离的患者采用1枚松质骨螺丝钉从腓骨向胫骨方向、向前30°于踝关节中立位横穿固定3层皮质，对老年人骨质疏松者固定4层皮质。固定后C型臂透视检查内踝、外踝、后踝及下胫腓联合复位情况^[14，16-19]。
固定后处理：固定后棉垫加压包扎，用短腿石膏托固定踝关节于稍内翻中立位，2周拆线后更换成U型石膏托，指导鼓励患者主动活动足趾以预防固定后并发症。固定后4周拆除石膏托在护踝保护下逐渐开始踝关节功能锻炼，6周开始逐步完全负重行走，可同时辅以局部理疗或中药熏洗。固定后8周取出下胫腓联合固定松质骨螺丝钉，12-16周后完全负重恢复正常生活，约1年后取出所有内固定。干预流程见图1。

主要观察指标：临床治疗效果根据美国足踝骨科协会(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)足踝评分系统^[20]对踝关节功能进行综合评估。AOFAS评分：85分以上为优，75-85分为良，60-75分为可，60分以下为差。
统计学分析：计量资料采用x(_)±s表示，计数资料用百分率表示，组间数据差异的比较采用两样本t 检验和χ2检验，所有统计分析应用SPSS 17.0 统计软件完成。P ≤ 0.05认为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

踝关节三角韧带损伤临床上多见，按踝关节骨折Lauge-Hansen分型，旋后外旋、旋前外展及旋前外旋型都极易合并内侧三角韧带损伤。该损伤多为踝关节外旋外翻暴力引起，单纯的三角韧带损伤较少见，大多合并外踝骨折、腓骨骨折、后踝骨折及下胫腓联合损伤。一般认为在重力应力位下X射线片显示内侧间隙大于2 mm为应力片阳性，即可诊断踝关节内侧韧带损伤；如内侧间隙大于4 mm则可以诊断三角韧带损伤^[21]。有些病例在普通X射线片上并不出现下胫腓联合损伤及内侧关节间隙增大，有较高的误诊率和漏诊率^[22]。由于三角韧带损伤在术前确诊有一定困难，试验认为在仔细局部体检和应力位摄片基础上MRI和彩超可以辅助诊断^[22-23]；同时术中在完成踝关节骨折切开复位内固定固定后在C型臂X射线机透视下行踝关节外翻应力试验，若内侧关节间隙> 4 mm或距骨向外侧半脱位也可诊断三角韧带断裂^[24]。

踝关节是下肢运动和负重的重要关节，其正常生理运动依靠距骨与踝穴的密切接触和踝关节周围韧带的弹性平衡作用。若踝关节内或下胫腓联合发生很小移位都可导致关节面应力分布异常和软组织平衡紊乱^[25]。对于踝关节骨折行切开复位内固定无异议，但对三角韧带损伤后是否需要修复存在争议。三角韧带对于踝关节内侧稳定具有重要意义，其韧带深层附着于内踝的下表面及距骨体部，可防止距骨外移，韧带浅层由胫舟韧带、胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧带组成，主要控制距骨的外旋和外翻。当踝关节受到外翻外旋暴力时可引起韧带深浅层损伤，严重时同时引起下胫腓联合韧带的断裂。三角韧带断裂后常形成扇贝状断端并卷入关节间隙，形成瘢痕愈合后踝关节内侧稳定性下降，从而引起距骨外翻应力增大，以后逐渐产生踝关节不稳。有试验表明：单独切断三角韧带，在轴向应

力下踝关节的接触面积减少15%-20%^[26]。有学者的动物实验证明：韧带断裂后回缩甚至断端卷曲，断端间由瘢痕组织充填；依靠瘢痕组织相连的韧带其抗张力强度差；而经缝合的韧带愈合后，其具有正常的抗张力强度。另外，合并下胫腓联合损伤时，如果不修复三角韧带损伤可引起距骨向外侧移位。距骨外移1 mm可导致胫距关节的有效负重面积减少20%-40%；若外移5 mm可减少80%，单位面积上应力明显增加会提高踝关节创伤性关节炎发生率^[26]。徐向阳等^[27]认为三角韧带是一个重要的解剖结构，当严重的损伤、先天平足并获得性胫后肌腱失能、经常踝扭伤伴发新的内侧三角韧带损伤的骨折，均需手术修复重建内侧三角韧带。通过解剖学研究，三角韧带与内踝后丘、胫后肌腱腱鞘的关系已经明白，现特别提及不要将胫后肌腱腱鞘当做三角韧带深层来处理^[28]。从解剖结构看，胫后肌腱腱鞘深层由内踝尖端斜向内下方止于距骨表面，而三角韧带深层几乎垂直于内踝后丘止于距骨内侧面，从组织学结果看两者结构完全不同，这也意味着两者有着不同的生物力学强度^[29]。根据这些文章的研究结果，踝关节骨折时如果内侧间隙明显增大或者怀疑三角韧带损伤影响骨折复位时，应手术探查并修复三角韧带。

以往学者们都认识到踝关节骨折的解剖复位内固定和恢复踝关节韧带的连续性是踝关节损伤治疗的关键^[30-50]，踝穴的完整性依赖于腓骨的正常长度及其在胫骨腓切迹中的精确位置和下胫腓联合的完整，三角韧带的修复必须在踝关节骨折复位内固定完成后进行。但传统的对于三角韧带深层的修复方法采用2根丝线或钢丝缝合韧带，通过距骨体和距骨颈的骨孔从外侧距骨窦引出，待腓骨远端骨折内固定后行拉紧打结固定。该方法操作较复杂，容易增加创伤。同时缝线固定的强度弱；而钢丝固定容易在术中拧紧时折断钢丝，并且钢丝对于韧带有明显的切割作用。螺丝钉或空心钉修复三角韧带深层固定强度可靠，无需暴露对侧距骨窦，操作较简单，但在拧入也容易切割韧带并需要以后二次手术取出，钻孔较低时还可能引起医源性关节炎及踝关节背伸障碍。
利用带线锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带时，可根据三角韧带损伤部位，在内踝或距骨处钻孔拧入锚钉，利用尾端缝线修复三角韧带。相比传统三角韧带修复方法，锚钉修复其优点在于：操作简单，不需外侧切开；锚体可完成埋入骨组织内，软组织剥离少，创伤小，无需二次手术取出；尾端高强度涤纶编织缝线强度高，可实现多点固定。带线锚钉特有的固定方式使其在皮质骨下固定牢靠，不干扰韧带愈合过程。尾端预制的4股不可吸收Ethibond线是由美国爱惜康制造，具有超过50磅的可拉伸力，可在韧带愈合期内保持长时间的张力，使韧带修复重建后强度可靠，可早期行踝关节功能锻炼，避免关节僵硬。

试验认为踝关节三角韧带的力学稳定性主要以深层为主，术中大多时候需要切开胫后肌腱腱鞘并牵开胫后肌腱才能看到。深层的胫距前韧带约1/3患者存在，起于内踝前丘，形态细小。胫距后韧带恒定而较粗大，起于内踝后丘及丘间沟。锚钉尾线主要以编织缝合胫距后韧带为主，根据韧带断裂部位打入锚钉，缝线穿过韧带断端但不收紧，在行后踝和腓骨内固定后稍内翻踝关节时收紧缝线。操作时还要注意锚钉放置的位置和角度，避免锚钉松动移位，甚至出现脱出进入关节腔等并发症^[51]。此后用不可吸收微侨线缝合修复三角韧带浅层和关节囊。如果局部骨质存在囊性变、严重骨质疏松等状况时应禁用锚钉固定。另外要注意内踝撕脱骨折时也可合并三角韧带深层损伤，在内踝骨折行复位内固定后也要注意三角韧带的探查和修复。同时试验也注意到虽然带线锚钉固定强度高，但由于韧带愈合需要一定时间，所以固定后必须先采取保护性的适当功能锻炼，以后再逐渐加强踝关节的主动、被动活动。

文章通过对27例利用带线锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带损伤患者的随访，认为在解剖复位内固定踝关节骨折后应用带线锚钉修复重建三角韧带可恢复踝关节和踝穴的生理解剖结构，有利于恢复踝关节稳定性，并可早期开始功能锻炼，其临床治疗效果满意。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程