高龄患者髋、膝关节置换中罗哌卡因腰椎硬膜外麻醉的镇痛效果

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.13.005

摘要/Abstract

摘要：

背景：高龄髋、膝关节置换中可以选择不同的镇痛方式，考虑到高龄患者的实际情况，需要合理地进行麻醉方式选择，以达到麻醉起效快、维持时间长以及镇痛效果好等目的。
目的：探讨罗哌卡因腰椎硬膜外麻醉在高龄膝关节置换术中的镇痛效果。
方法：从沈阳市骨科医院2011年9月至2014年9月收治的行髋、膝关节置换，年龄80-96岁的高龄患者中选择78例，随机分为对照组39 例和观察组39 例，分别给予连续硬膜外麻醉和罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉，比较两组的镇痛效果优良率、起效时间、局麻药诱导、杜芬合剂使用次数及不良反应发生情况。
结果与结论：观察组镇痛效果优良率为97%，高于对照组87%(P < 0.05)。观察组的起效时间显著短于对照组，局麻药诱导量显著低于对照组，杜芬合剂使用次数显著少于对照组，经比较差异均有显著性意义(P < 0.05)。两组发生不良反应比较差异不显著(P > 0.05)。表明在高龄膝关节置换术中对患者实施罗哌卡因腰椎硬膜外麻醉可以获得良好的镇痛效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 罗哌卡因, 腰椎硬膜外麻醉, 高龄患者, 下肢骨折, 关节置换术, 镇痛效果

Abstract:

BACKGROUND: Analgesia in different ways can be selected for the elderly in hip and knee arthroplasty. Considering the actual situation of the elderly patients, choice of anesthesia should be reasonable in order to achieve fast acting, long lasting time and good analgesic effect.
OBJECTIVE: To explore the analgesic effect of ropivacaine of lumbar epidural anesthesia on elderly knee arthroplasty.
METHODS: A total of 78 elderly patients aged 80-96 years, who were treated with hip and knee arthroplasty in the Shenyang Orthopaedic Hospital from September 2011 to September 2014, were enrolled in this study. They were equally and randomly assigned to control group and observation group, and separately administered continuous epidural anesthesia and lumbar epidural anesthesia with ropivacaine. The excellent and good rate, onset time, anesthetic induction, frequency of use of Duffing mixture, and adverse reactions were compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: The excellent and good rate of analgesic effect was higher in the observation group (97%) than in the control group (87%) (P < 0.05). Onset time was significantly shorter, the dose of anesthetic was significantly less, frequency of use of Duffing mixture was significantly less in the observation group than in the control group (P < 0.05). The difference was not significant in adverse reactions between the two groups (P > 0.05). Above results indicated that lumbar epidural anesthesia of ropivacaine obtained good
analgesic effects during elderly knee arthroplasty.

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Key words: Anesthesia, Epidural, Anesthesia, Spinal, Anesthetics, Arthroplasty, Replacement, Hip, Arthroplasty, Replacement, Knee

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

髋关节置换及膝关节置换会对患者造成较大的创伤^[1]，置换过程中失血量大，尤其对高龄患者而言，大多合并有各种慢性疾病等，因此需要做好相应的麻醉处理^[2-3]。目前，临床可供选择的麻醉方式有很多，但考虑到行髋、膝关节置换高龄患者的实际情况，要注意对所使用的麻醉方式予以合理的选择^[3-4]，要尽可能的选择起效快、安全性高、镇痛效果好的麻醉方式^[5-6]。腰椎硬膜外联合麻醉是一种常用的麻醉方式，目前临床应用较为广泛的麻醉镇痛方式即为连续硬膜外麻醉和罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉^[7-8]。

罗哌卡因(Ropivacaine)是一种新型长效酰胺类局麻药，于1999年开始引进国内，其化学分子结构式见图1。罗哌卡因是单一的“s”(左旋)型镜像体，相对分子质量为274，pKa为8.1，脂溶性分别为2.9，蛋白结合率为94%。罗哌卡因的毒性较低，因其为独特的左旋立体异构体，故对心肌的抑制较弱；而其对中枢神经系统和心血管系统的毒性也较低，因此罗哌卡因已广泛用于成年人椎管内麻醉。

罗哌卡因对老年人神经纤维的阻滞较弱而迟缓，有利于心血管系统的代偿，维持血流动力学稳定，将其应用于高龄患者的手术麻醉之中，可以获得良好的效果^[9-10]。敬勇君等^[11]对ASA Ⅲ-Ⅳ级接受全髋关节置换、人工股骨头置换和股骨转子间骨折行动力髋螺钉内固定的高龄患者予以0.5%罗哌卡因腰-硬联合麻醉，获得了较之连续硬膜外麻醉更好的效果。王诚等^[10]用0.5%罗哌卡因行腰椎硬膜外联合麻醉，应用于老年下肢骨关节置换(包括全髋、股骨头、膝关节)，并与连续硬膜外麻醉组比较，结果罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉起效时间、局麻药诱导量明显少于对照组，镇痛效果优于对照组。袁文华^[12]则认为罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉应用于高龄老年人髋关节置换是安全可行的，患者术后恢复快，能够减少全麻的肺部等并发症，并且无传统腰麻术后头痛的缺点，同时具有硬膜外麻醉不受时间限制和可行术后镇痛的优点。

本研究中，为探讨罗哌卡因腰椎硬膜外麻醉在高龄髋、膝关节置换中的镇痛效果，从沈阳市骨科医院2011年9月至2014年9月收治的行髋、膝关节置换的高龄患者中随机选择78例进行对比观察，分别给予连续硬膜外麻醉和罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉，并对两组患者的镇痛效果优良率、起效时间、局麻药诱导、杜芬合剂使用次数进行观察和比较。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：临床随机对照观察。

时间及地点：2011年9月至2014年9月在沈阳市骨科医院完成。

对象：从本院2011年9月至2014年9月收治的行髋、膝关节置换的高龄患者中随机选择78例进行分组比较。

纳入标准：①患者均经影像学检查确诊。②均接受常规临床检查，符合手术指征。③年龄≥80岁。④ASA Ⅰ-Ⅲ级。⑤患者及家属同意进行髋关节或膝关节置换，并签署相关知情同意文件。

排除标准：①进行保守治疗或其他内固定手术而非关节置换者。②年龄<80岁。③心功能Ⅳ级患者。④手术麻醉选择全麻者。⑤经临床影像学检查脊柱明显畸形患者。

78例中男48例，女30例；年龄80-96岁，平均(87.12±12.36)岁；行膝关节置换者34例，行髋关节置换的44例；合并糖尿病10例，高血压26例，冠心病4例。将78例患者用数字表法随机分为对照组39例和观察组39例，对照组给予连续硬膜外麻醉；观察组给予罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉。两组患者年龄、性别等比较差异无显著性意义，有可比性。

方法：

麻醉前准备：两组患者在麻醉前均予以常规禁食、禁水，术前0.5 h给予患者肌肉注射苯巴比妥和阿托品。入室后常规建立静脉通道，输入乳酸+钠林格注射液，给予面罩吸氧，并对患者的心率、血压等进行常规监测。

麻醉方法：于L₂_-₃或者L₃_-₄间隙进行穿刺，硬膜外穿刺成功后置入腰麻针，并刺入蛛网膜下腔，观察到脑脊液流出之后，将针口朝向尾侧。①对照组注入利多卡因，待排除全脊麻以及局麻药毒性反应之后，分次注入2%利多卡因10-15 mL，达到满意麻醉效果后停止。②观察组待穿刺成功后向蛛网膜下腔注入罗哌卡因，剂量为0.5%罗哌卡因0.5 mL，推注速度保持为0.05 mL/s，退出腰麻针后，在硬膜外腔头侧置管3 cm。如果麻醉期间出现阻滞不完善或麻醉效果欠佳的情况，则给予患者芬太尼合剂(杜芬合剂)和哌替啶(杜冷丁)等辅助镇痛药。

麻醉镇痛效果观察：按照患者的实际感觉及手术者的满意程度，对患者的麻醉镇痛效果进行评估：①优：术中患者无任何疼痛感，肌松情况良好，并顺利完成整个手术。②良：术中患者未出现明显的疼痛感，但存在轻微不适，给予适当强化镇痛药后顺利完成手术。③差：术中患者可以感觉到明显的疼痛，肌肉处于紧张状态，需使用较大剂量强化镇痛药或改为全麻醉方可完成手术。最终统计时，优和良均计入总优良率中^[13]。

主要观察指标：麻醉镇痛效果；起效时间；局麻药诱导量；杜芬合剂使用次数；不良反应发生情况，包括对心率、血压的影响以及术后并发症(血栓发生等)发生情况。

统计学分析：利用SPSS 17.0软件统一处理研究中得到的所有数据，其中起效时间、局麻药诱导量、杜芬合剂使用次数等均予以t 检验，并利用x(_)±s差表示，麻醉优良率予以χ²检验。对P值进行检测，P < 0.05为两组数据之间差异有显著性意义的标准。

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讨论

随着医学水平以及生活水平的不断提高，人们的平均寿命的延长。临床上将年龄在80岁以上的老人称为高龄老人，现如今高龄老人的数量不断攀升^[14-15]。而随着高龄老人数量的不断增加，骨折人数也不断上升。对于出现下肢骨折的高龄患者，骨关节置换是一种常用的治疗方法^[16]。

手术过程中需要对患者进行麻醉处理，以保证手术的顺利进行。但是，高龄患者身体各项功能出现了明显的下降，各系统以及脏器功能等也存在不同程度的功能障碍，并大多合并有高血压和糖尿病等慢性疾病^[17-19]。而且，大多数下肢骨折的高龄患者在手术之前已经处于长时间的卧床状态，生理储备量进一步下降，并出现深静脉血栓^[20]。因此，高龄下肢骨折患者在承受麻醉或手术能力方面存在较大的问题，在麻醉期间极易出现各种风险，不利于手术的顺利进行，甚至会威胁到自身安全^[21]。因此，临床对接受膝关节置换的高龄患者进行麻醉处理的时候，要注意结合患者的实际情况，寻找合理的麻醉药物和麻醉方式，以保证手术的顺利进行^[22-24]。

目前，临床可供选择的麻醉药物和麻醉方式有很多。其中，单纯硬膜外阻滞是一种常用的方法^[25]，但在对高龄患者进行单纯硬膜外阻滞的时候，患者受到自身认知能力和理解能力等的影响，大多无法对阻滞平面予以清晰的陈述^[26-27]。且该麻醉方式诱导时间长，起效速度慢^[28]。具体的麻醉剂量也不好控制，容易出现麻醉平面过广以及阻滞不全等情况，导致一定风险的出现^[29-30]。而全身麻醉则会对患者的呼吸系统和循环系统等产生不同程度的影响，且容易导致多种术后并发症多的出现，并极易对高龄患者的认知功能产生影响^[31-32]。腰椎硬膜外联合麻醉则是一种较为理想的麻醉方式，腰硬联合麻醉优点有：①手术过程生命体征较稳定，用药量小、术后恢复快^[33-34]。②麻醉后，患者在手术时无须更换体位，能减轻他们的痛苦，缩短手术时间^[35]。③在硬膜外间隙阻滞时，交感神经阻滞可导致下肢动静脉扩张和下肢血流灌注增加，从而使深静脉血栓的发生率降低^[36-37]。④镇痛完全，能减轻应激反应，从而减少手术期间因应激反应引起心肺负荷增加和血小板激活导致的高凝状态^[38]。⑤保留硬膜外导管可行术后镇痛^[39]。

罗哌卡因是一种新型的酰胺类局麻药，具有毒性小以及感觉神经和运动神经阻滞分离等明显的优点^[37-40]。有学者通过研究报道，将罗哌卡因腰椎硬膜外联合应用于老年膝关节置换之中可以获得良好的镇痛效果，且患者术后不良反应发生情况小，苏醒时间也较短^[41]。本次研究结果显示，观察组镇痛效果优良率显著高于对照组，起效时间显著短于对照组，局麻药诱导量显著低于对照组，杜芬合剂使用次数显著少于对照组，两组不良反应发生情况经比较差异无统计学意义，即表明在高龄膝关节置换术中对患者实施罗哌卡因腰椎硬膜外麻醉可以获得良好的镇痛效果。

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