关节镜下张力带钢丝修复胫骨髁间隆突骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.019

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (53): 8629-8633.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.019

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关节镜下张力带钢丝修复胫骨髁间隆突骨折

彭立波，赵洪，谢子康，王斌，瞿玉兴

常州市中医医院骨科，江苏省常州市 213003

修回日期:2014-11-13 出版日期:2014-12-24 发布日期:2014-12-24
通讯作者: 瞿玉兴，博士，教授，主任医师，硕士生导师，常州市中医医院骨科，江苏省常州市 213003
作者简介:彭立波，男，1976年生，江苏省常州市人，汉族，2000年扬州大学医学院毕业，主治医师，主要从事关节外科疾病的中西医结合防治研究。
基金资助:
江苏省中医药管理局科技项目(LZ11137)

Arthroscopic treatment with tension band wire for avulsion fracture of tibial intercondylar eminence

Peng Li-bo, Zhao Hong, Xie Zi-kang, Wang Bin, Qu Yu-xing

Department of Orthopedics, Changzhou TCM Hospital, Changzhou 213003, Jiangsu Province, China

Revised:2014-11-13 Online:2014-12-24 Published:2014-12-24
Contact: Qu Yu-xing, M.D., Professor, Chief physician, Master’s supervisor, Department of Orthopedics, Changzhou TCM Hospital, Changzhou 213003, Jiangsu Province, China
About author:Peng Li-bo, Attending physician, Department of Orthopedics, Changzhou TCM Hospital, Changzhou 213003, Jiangsu Province, China
Supported by:
a grant from Jiangsu Provincial Administration of Traditional Chinese Medicine, No. LZ11137

摘要/Abstract

摘要：

背景：胫骨髁间隆突作为前交叉韧带胫骨止点，其骨折主要由于强大的旋转应力合并成角运动所致，关节镜手术逐渐成为其治疗的首选。当前关节镜下有效的固定方式选择主要体现在螺钉固定和张力带固定，但是对于如何选择尚存在着一定的争论。
目的：探索关节镜下张力带钢丝修复胫骨髁间隆突骨折的临床疗效。
方法：回顾性分析2010年1月至2014年8月常州市中医医院骨科收治，采用关节镜下张力带钢丝修复胫骨髁间隆突骨折患者19例，患者于固定后第1，3，6，12个月进行门诊随访，比较患者固定后末次随访时Lanchman试验结果、骨性愈合时间、关节活动度及膝关节功能Lysholm 评分。
结果与结论：所有患者均获得临床随访，末次随访时患者的Lanchman 试验结果均为阴性，骨性愈合时间为7-11个月，平均(8.4±1.9)个月，Lysholm 评分为(94.1±4.6)分，关节活动度为(121.7±9.6)°。关节镜下张力带钢丝修复胫骨髁间隆突骨折可以很好的达到骨折复位愈合的目的，在微创、固定可靠的基础上很好的重建了前交叉韧带的稳定性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨科植入物, 张力带钢丝, 关节镜, 螺钉, 胫骨髁间隆突骨折, 固定, Lysholm评分, 关节活动度

Abstract:

BACKGROUND: Avulsion fracture of tibial intercondylar eminence, as a fracture of insertion of anterior cruciate ligament, was caused by huge shear stress and angulated movement. The arthroscopic treatment was preferred. There is controversy about the style of fixation: pining or tension band wire under arthroscopy.
OBJECTIVE: To detect the clinical efficacy of arthroscopic treatment with tension band wire for avulsion fracture of tibial intercondylar eminence.
METHODS: From January 2010 to August 2014, 19 patients were treated by arthroscopic treatment with tension band wire in Changzhou TCM Hospital. All patients were followed up at 1, 3, 6, 12 months post-operation. The results of Lanchman test, bone healing time, range of motion, and Lysholm score of knee joint function were recorded at the final follow-up.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients got followed. At the final follow-up, the Lanchman tests were all negative, the bone healing time was 7-11 months (average 8.4±1.9 months), Lysholm score was 94.1±4.6 points, and the range of motion was 121.7±9.6°. Good results were got by arthroscopic treatment with tension band wire for avulsion fracture of tibial intercondylar eminence. Advantages of this method are minimal invasive, good fixation of the anterior cruciate ligament.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: arthroscope, bone fixation wire, fractures, bone nails

中图分类号:

R318

彭立波，赵洪，谢子康，王斌，瞿玉兴. 关节镜下张力带钢丝修复胫骨髁间隆突骨折[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(53): 8629-8633.

Peng Li-bo, Zhao Hong, Xie Zi-kang, Wang Bin, Qu Yu-xing. Arthroscopic treatment with tension band wire for avulsion fracture of tibial intercondylar eminence[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(53): 8629-8633.

图/表（结果） 3

参考文献

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引言

当前随着交通事故伤及运动损伤的增多，胫骨髁间隆突骨折的发生表现出明显升高的趋势^[1]。胫骨髁间隆突作为前交叉韧带胫骨止点，其骨折主要由于强大的旋转应力合并成角运动所致，往往伴前交叉韧带松弛进而导致膝关节结构的不稳定，出现膝关节功能障碍^[2]。

对于此类骨折的治疗经历了传统保守治疗、传统手术及微创手术阶段。传统保守治疗很长一段时间内作为此类骨折治疗的主流方法，要求在麻醉配合下复位满意后行石膏固定治疗，但是对于石膏固定的姿势选择一直存在争议。保守治疗虽然具有不增加创伤的优势，但石膏长期固定后出现明显的关节僵直、关节周围肌肉萎缩等，严重影响了关节的后续功能。

传统手术主要是指切开复位内固定手术治疗，要求在直视下进行骨折的复位固定，在打开关节的前提下进行手术操作，破坏了膝关节局部的部分解剖结构，具有创伤大、康复时间长的特点，增加了后续关节周围疾病发生的风险。

随着微创理念的提出及深入，要求在尽可能小的创伤代价下获得最佳的临床效果^[3]。1982年由Mclennan^[4]首先提出并使用关节镜下微创治疗胫骨髁间隆突骨折，具有创伤小、镜下操作清晰、并发症少的特点，逐渐在临床中获得推广应用，且临床操作步骤也在进一步缩减创新^[5-7]。郭剑等^[8]研究通过采用关节镜下ExtremiFix空心双头加压螺钉技术治疗成人胫骨髁间隆突吐着，提供了另一种简单有效的手术方法。蔡俊丰等^[9]通过研究提出了膝关节前交叉韧带撕脱性骨折的手术入路研究，指出最优手术入路。也有研究提出关节镜下缝线法或可吸收螺钉治疗胫骨髁间隆突骨折，提出不可吸收线及可吸收螺钉的替代作用^[10-11]。这些研究都体现出当前关节镜下技术的进步及创新，很好的指导临床工作。关节镜为手术治疗提供了良好的手术视野，基本做到直视下手术操作，降低了感染的概率^[12]。有研究显示关节镜下骨折的复位固定，有效避免了关节腔暴露所带来的并发症高发生率，可以在镜下有效观察骨折复位的程度，并能一期对骨折合并的周围半月板、韧带损伤进行诊断及修复，清除碎骨块^[13]。

骨折有效的复位是基础，当前关节镜下有效的固定方式选择主要体现在螺钉固定和张力带固定^[14]，但是对于如何选择尚存在着一定的争论^[15-16]。螺钉固定可以很好的保持骨折块的解剖复位同时对骨折块进行加压，但是当骨折块较碎或骨折块较小时则有很大的限制，特别是对于骨骺尚未完全发育成熟的青少年^[17-18]。相对于螺钉固定技术，张力带钢丝具有不可比拟的优势，具有更加广泛的使用范围^[19]。在关节镜辅助下，将张力带钢丝穿过骨折块上方的韧带，顺行前交叉韧带力学方向，很好的重建了解剖结构^[20]，可以适用于骨骺尚未发育成熟的患者^[21]。基于此，作者对于2010年1月至2014年8月在常州市中医医院骨科采用关节镜下张力带钢丝治疗胫骨髁间隆突骨折19例患者进行回顾性分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

设计：临床回顾性研究。

时间及地点：试验于2010年1月至2014年8月在江苏省常州市中医医院骨科完成。

对象：收集于2010年1月至2014年8月在江苏省常州市中医医院骨科采用关节镜下张力带钢丝治疗胫骨髁间隆突骨折患者。

纳入标准：①关节镜下张力带钢丝治疗胫骨髁间隆突骨折患者。②美国麻醉师协会分级Ⅰ-Ⅱ级。③无明显精神疾患能配合完成试验全程。

排除标准：①关节镜手术无法完成的患者。②精神疾患无法完成试验全程者。

最终获得19例患者，其中男14例，女5例；年龄28-56岁，平均(41.4±8.0)岁；左侧7例，右侧12例；受伤原因：车祸11例，运动伤5例，其他3例；根据Meyers-McKeever- Zaricnyi分类^[22]，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例。所有患者均在硬膜外麻醉或全麻下由同一位高年资医师完成，经江苏省常州市中医医院伦理委员会批准并与患者签署知情同意书。

材料：张力带钢丝由上海优科骨科器械有限公司提供。

方法：

关节镜下张力带钢丝治疗：所有患者均在硬膜外麻醉或全麻下进行，术侧下肢支架固定于屈膝位并进行驱血后止血带固定。常规进行膝关节前内、前外侧入路的探查，注意各解剖间隙及半月板损伤情况，同时注意关注骨折块的具体形状及与周围组织的关系，清除骨折块间的组织结构后试行复位。关节镜下确认复位满意后于胫骨结节内侧1.5-2.0 cm处作纵行2 cm手术切口，用ACL-aimer精确定位后由内下向外上方向钻入带孔导针，镜下确认导针位置后穿入张力带钢丝一端并顺行导针方向拉出，同时再次重复导针导入步骤于前交叉韧带基底部的另一侧置入导针，将张力带钢丝另一侧置入孔内并顺行拉出，注意张力带钢丝必须同时穿过前交叉韧带基底部^[23]，在关节镜辅助下将钢丝两断端逐渐收紧并确认复位满意情况。完成固定后在关节镜监视下作膝关节屈伸及抽屉试验，确认骨折块的牢固固定。

康复锻炼：所有患者于固定后第2天起在弹力绷带包扎基础上常规进行股四头肌等长功能训练。两三天后行被动功能锻炼，并逐渐过渡到主动膝关节屈伸功能锻炼。6周后进行非负重状态下的灵活关节活动训练，在影像学检查确认骨折愈合良好后进行负重下功能锻炼

随访观察：患者于固定后第1，3，6，12个月进行门诊随访，比较患者固定后末次随访时Lanchman 试验结果、影像学骨性愈合时间、关节活动度及膝关节功能Lysholm评分^[24]。

主要观察指标：患者固定后愈合及功能恢复情况。

统计学分析：应用SPSS 17.0统计软件(SPSS公司，美国)进行统计学分析。计量资料用x(_)±s表示，组间比较采用t 检验；检验水准α值取0.05。

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讨论

胫骨髁间隆突作为前交叉韧带胫骨止点，其骨折往往伴前交叉韧带松弛进而导致膝关节结构的稳定，出现膝关节功能障碍^[25]。传统手术由于伴有较高的骨不连、畸形愈合等并发症，关节镜手术逐渐成为治疗的首选^[4^，^26]。赵金忠等^[27]认为由于胫骨髁间隆突骨折保守治疗再移位、骨折断端内半月板嵌夹等原因，建议Meyers-Mckeever分型Ⅱ型以上患者均应行关节镜手术治疗。甚至有学者指出即使Ⅰ型骨髁间隆突骨折也应进行关节下手术固定，以更好的评估关节内情况，进而获得良好的关节功能^[28]。

镜下常规检查显得尤为重要，应做到仔细、全面，同时对游离的碎骨块或软组织应进行彻底清除，保证关节腔内的正常微环境^[15]。进行ACL-aimer精确定位时尽可能的减少操作的次数，减少对骨折块不必要的损伤并利于有效固定，减少钢丝的切迹损伤^[29]；对于髁间隆突骨折块基床应进行很好的清理并予以适当扩大，增加平整关节面恢复的可能，并产生适当的加深进而重建交叉韧带的张力，同时去除残留的碎骨块^[30]。同时对于骨折固定后的交叉韧带需要进行一期的功能评估，松弛的前交叉韧带需要进行紧缩治疗或加深固定，有效重建交叉韧带的张力^[31-32]。

张力带钢丝按照前交叉韧带生理方向固定，更加符合人体的生物力学要求^[33]。同时双股平行固定保证了骨折块的合理有效固定及断端加压作用，做到轴向压力、抗旋转切力的有效保护，避免了骨折块的旋转移位^[34]，避免了髁间窝和股骨滑车关节面撞击的发生，为关节固定后早期功能锻炼提供了良好的解剖基础。螺钉固定技术虽然可以提供更为稳定的局部固定，有效保证了早期功能锻炼，但是临床研究并未显示出2种固定方式对临床预后产生差异性影响，且张力带钢丝使用范围更为广泛^[35]。试验证实关节镜下张力带钢丝治疗胫骨髁间隆突骨折具有良好的预后，可以更好的获得关节的活动度及功能评分。

对于关节镜下技术的广泛使用，降低了临床膝关节并发症的发生率，但临床仍具有一定的发生率^[36]。这提示固定后早期的康复锻炼的重要性，在有效固定的前提下积极早期的进行膝关节周围肌肉、关节功能的康复训练^[35^，^37]。

综上所述，关节镜下张力带钢丝治疗胫骨髁间隆突骨折可以通过最小的手术代价换来良好的关节功能预后，能够做到骨折块的有效固定，达到骨折复位愈合的目的。同时由于本研究样本量较少，有待于较大样本量的更为深入的研究。

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