颈椎后路减压与脊髓后移位距离及轴性症状的关系

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.13.012

摘要/Abstract

摘要：

背景：颈椎后路治疗后脊髓后移位距离受多方面因素的影响，实质是脊髓受到外力后的一种形态学改变。
目的：分析脊髓型颈椎病行颈后路单开门椎管成形减压后脊髓后移的影响因素。
方法：回顾性分析70例多节段脊髓型颈椎病行颈后路单开门椎管成形减压患者的病例资料，根据患者治疗后MRI脊髓后移位的距离不同将其分为3组：< 3 mm组，3-5 mm，> 5 mm组。采用日本骨科协会(JOA)评分、颈椎曲度改变程度、轴性症状指标评估比较。
结果与结论：3组间日本骨科协会(JOA)评分恢复率差异无显著性意义；3组患者治疗前后颈椎曲度的改变差异无显著性意义。治疗后脊髓后移> 5 mm组患者表现轴性症状的比例显著高于其他两组(P < 0.05)。提示脊髓型颈椎病行颈后路减压后脊髓后移位的距离与治疗后的轴性症状有关联。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 颈椎病, 脊髓型颈椎病, 后路减压, 颈椎曲度, 轴性症状, 脊髓后移

Abstract:

BACKGROUND: The distance of spinal cord shifting backward after treatment through cervical posterior approach is affected by various factors. In fact, it is a morphological change after spinal cord is affected by external force.
OBJECTIVE: To analyze the influential factors for spinal cord shifting backward after posterior cervical decompression for cervical spondylotic myelopathy.
METHODS: Case data of 70 patients with multi-segmental cervical spondylotic myelopathy undergoing posterior cervical decompression were retrospectively analyzed. According to the different distances of spinal cord shifting backward after treatment, they were divided into three groups: < 3 mm group, 3–5 mm group, and > 5 mm group. In accordance with Japanese Orthopaedic Association Scores, the degree of cervical curvature and axial symptom index were compared.
RESULTS AND CONCLUSION: No significant difference in the recovery rate of Japanese Orthopaedic Association Scores was detected among the three groups. No significant difference in cervical curvature was visible among the three groups before and after treatment. The proportion of axial symptom was significantly higher in the patients of > 5 mm group than the other two groups after treatment (P < 0.05). These results suggested that the distance of spinal cord shifting backward was associated with axial symptom after treatment in patients with cervical spondylotic myelopathy after posterior cervical decompression.

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Key words: cervical spondylosis, spinal cord, decompression, surgical

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

最新的研究表明，颈椎病是由于颈椎间盘本身退变及其外部微环境改变造成其继发病理改变，促使其对周围组织造成刺激或压迫，引起患者各种症状和体征的退变性疾病^[1]，其发病率与患者的年龄呈正相关。脊髓型颈椎病是由于颈椎间盘的多发退变，造成椎间盘突出、关节突等小关节周围的骨赘形成，导致椎管继发性狭窄，脊髓受压、缺血，脊髓神经功能受损，引起脊髓传导功能障碍，是脊髓神经受压迫最严重的一种类型^[2]。主要症状为颈椎脊神经支配区的肢体感觉、运动及神经反射障碍。脊髓型颈椎病是中老年患者中常见的多发病，占颈椎病的10%-15%， 70%-80%的脊髓型颈椎病具有进行性发展的特点，总体呈相对恶性的发展趋势，最终可造成肢体残疾，截瘫甚至危及生命。

脊髓型颈椎病的诊断是依据症状、体征及影像学表现三者综合考虑的结果。临床早期症状体征表现为颈部自感不适，甚至疼痛，双侧或单侧上肢麻木、乏力，手的精细运动变差，躯体束带感，下肢快速步态不能，或双足伴有踩棉花感，Hoffmann征阳性或者动态 Hoffmann征阳性。晚期则表现为步行不稳、常规步态困难，以及尿便异常、单侧或双侧下肢痉挛、深反射亢进、踝阵挛和Babinski征等病理反射引出。颈椎MRI能显示脊髓型颈椎病病变的节段，退变程度和与之周围相毗邻组织的关系，对脊髓型颈椎病的诊断、鉴别诊断、治疗方法的选择以及预后判定都具有深远的价值。与脊髓型颈椎病有相似症状的有脊髓肿瘤、后纵韧带骨化症、枕骨大孔区肿瘤、脊髓粘连性蛛网膜炎、脊髓空洞症、原发性侧索硬化症、共济失调症、周围神经炎、颅底凹陷症等，在临床上应逐个鉴别，以防误诊。

治疗脊髓型颈椎病，现阶段对多阶段脊髓型颈椎病的手术治疗主要是颈后路椎板减压术，即自C₃到C₆_-7椎板切除以使脊髓后移位来解除其前部的压迫，其理论依据是通过扩展颈椎后方空间使颈段脊髓后移而躲避来自前方的压迫。手术治疗的目的主要为了解除脊髓脊神经根的压迫，恢复重建椎间高度并获得正常的生理曲度和与脊髓相适应的椎管容积与形态,以期达到恢复脊髓残留功能和阻止病变的进一步发展。颈椎减压可分为直接减压和间接减压^[3-4]。直接减压即直接去除脊髓的致压物，对突出或肥厚的椎间盘、钙化的后纵韧带进行直接的切除减压，间接减压即通过切除椎板，扩展脊髓后方，颈段脊髓后移，避开前方的突出的致压物，达到脊髓神经间接减压目的。前路减压手术优势在于可以直接对突入椎管的致压物进行减压，有的放矢，其治疗有效性毋庸置疑，但经过长期的临床应用发现亦存在其固有缺陷，如植骨块脱落、椎间隙塌陷、植骨不愈合等。全椎板切除是应用最早的一种后路减压方法，其操作方法相对简单，术野开阔、减压充分，但由于该方法切除了椎板、棘突及附件结构造成并发症发生率高，对颈椎稳定性影响大易出现术后颈椎后凸畸形甚至鹅颈畸形，目前已罕有应用。手术方法的选择可根据压迫部位、病变范围、椎管大小等多种因素综合考虑而定。虽然方法很多种，但最终目的都是减压，为神经功能恢复创造条件。为追求脊髓后移效果，过大的手术减压范围不可避免地造成颈椎稳定性的破坏。文章根据脊髓型颈椎病患者颈后路减压后脊髓后移距离程度的不同，探讨影响颈椎后路减压后脊髓功能恢复的因素。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：分组对照比较。

时间及地点：病例来源于2010年7月至2012年7月天津医科大学总医院收治的多节段脊髓型颈椎病患者。

对象：系统性回顾性分析2010年7月至2012年7月1年间天津医科大学总医院收治的多节段脊髓型颈椎病患者70例。其中男41例，女29例；年龄45-65岁，平均55.5岁。影像学均表现为3个节段及以上的多节段椎间盘突出，治疗后平均随访时间为30个月。

诊断标准：根据X射线、CT或MRI影像学资料诊断为脊髓型颈椎病。

纳入标准：①符合脊髓型颈椎病的诊断标准。②影像学均表现为3个节段及以上的多节段椎间盘突出。③脊髓型颈椎病采用颈后路单开门椎管成形减压治疗。④患者对治疗均知情同意。

排除标准：单节段脊髓型颈椎病及多节段脊髓型颈椎病采用前路减压等其他方法治疗者。

方法：

治疗前准备：患者进行常规的心、肺等全身各脏器的功能检查能。常规检查血液状态及凝血功能，对患者的药物过敏史进行及时的记录观察。对患者及其家属解释治疗的一般过程及麻醉、治疗中、治疗后可能出现的各种异常情况，并交代治疗前后及治疗中的注意事项。

颈后路单开门椎管成形减压：全身麻醉，俯卧位，常规消毒、铺单。入路选择颈后正中，单开门颈后路椎板成形中标准的Hirabayashi方法^[5-6]，常规C₃-C₇减压，棘突打孔10号线固定于门轴侧侧块关节囊上。

治疗后处理：治疗后颈托固定4周后行颈项部功能锻炼，进行密切的随访观察。治疗后1年复查颈椎磁共振，根据治疗后脊髓后移距离分为3组：即脊髓后移< 3 mm组，3-5 mm组；> 5 mm组。

评估标准：根据患者治疗后脊髓后移进行日本骨科协会(JOA)评分^[7]。JOA改善率主要是根据(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。主要的标准为优：改善率≥75%；良：改善率50%-74%；有效：改善率25%-49%；差：改善率< 25%。治疗前及治疗后3个月患者来院复查 JOA 评分，必须均由同一名医生进行准确评估，将JOA评分改善率作为颈脊髓功能恢复及疗效评估的标准^[8]。

轴性症状主要根据有无疼痛、日常生活有无限制、有无使用镇痛药、工作状况的改善与否进行评估^[9-10]。

主要观察指标：患者治疗前后JOA、颈椎曲度改变程度及轴性症状。

统计学分析：采用SPSS 13.0 统计软件进行分析。数据以x(_)±s表示，组间比较采用方差分析，检验水准α=0.05，P < 0.05表示差异有显著性意义。

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讨论

正常的颈椎曲度对于人体具有重要的生理学作用，可以维持人体生物力学平衡，保持颈部有效运动，保护颈部的脊髓神经^[11-13]。研究表明，颈椎生理前凸使颈椎具有很好的弹性，缓解下肢和全身震荡时对脑部和颈部的损伤，维持颈部和全身重心稳定等功能。

根据对颈椎病自然病程的研究，约60%的脊髓型颈椎病有进行性发展的特点，随着社会节奏的加快，总体呈相对恶性的发展趋势。目前尚没有能有效解除脊髓压迫的药物或其他非手术治疗手段，多数学者认为经短期(一般限于6个月)非手术治疗及观察，如临床症状继续发展，就应及时选择外科治疗，以期早期解除压迫，恢复颈椎稳定功能，抑制病变继续发展^[14-16]。如果拖延过久不仅影响恢复，且可加重脊髓的病变。因此对较严重的病例应及早实施外科治疗。

外科治疗的目的是直接去除压迫因素或通过扩展推管容积间接缓解脊髓的压迫。颈椎发生病变致其曲度变直甚至后凸的原因较多，主要的病因是因为椎间盘的退变和损伤，髓核后移，压迫后部脊髓，导致颈椎不稳，或者颈部慢性损伤^[17-20]。其中颈部的肌肉慢性劳损、挛缩、急性外伤导致肌肉痉挛，进一步刺激颈椎关节突骨质增生，使关节突关节面的方向发生改变，导致颈椎变直或反曲。

颈后路减压后颈脊髓相对于椎管前壁向后方移位，它是脊髓在颈后路手术后于形态方面的改变。颈椎后入路减压具有相当重要的临床意义，是对脊髓受压后进行间接减压的重要术式^[21-23]。颈椎后路手术是通过切除椎板，椎管扩大，颈椎的前凸与脊髓构成“弓弦效应”，脊髓后移，直接解除了后方的压迫，同时躲避了前方与侧方的致压物。其主要的作用在于术后脊髓发生后移，对周围和前面的致压物起到了很好的躲避作用，使脊髓前侧的血运得到改善或恢复，从而促进受损脊髓功能的恢复^[24-26]。所以后路外科的疗效对于恢复颈椎的生理性前凸至关重要。

对于一两个节段椎间盘突出为主的脊髓型颈椎病患者，选择经前路椎间盘切除及椎体间植骨融合或非融合术式可直接解除椎体前方压迫，并且可以恢复椎间隙的高度、重建颈椎的曲度、消除节段性不稳定性具有很好的疗效^[27-29]。对于3个节段及以上的多节段椎间盘突出、发育性椎管狭窄的脊髓型颈椎病，入路的选择对脊髓神经功能的恢复有重要的影响。入路的选择不当是脊髓型颈椎病再手术的重要原因。

近几十年来，颈椎病的手术方法发展迅速，早期的方法是通过后路的椎板切除减压，包括全椎板切除减压和半椎板切除减压^[30-31]。20世纪60年代开始了前路减压融合，70年代，日本学者采取后路椎板成形，以后又经发展为多种形式(主要有单开门椎板成形、双开门椎板成形、Z形椎板成形等)，都获得了较好的疗效。

颈椎后路治疗后的脊髓后移位距离受多方面因素的影响，主要有颈椎术前曲度、减压方法、前方压迫程度等^[32-34]。颈脊髓的后移实质是脊髓受到外力后的一种形态学改变。在正常生理状态下，脊髓被软脊膜包裹保护，齿状韧带维护其正常位置，脊髓在颈脊柱运动中并不升降，但可以褶皱与展开，产生在椎管内的位移。颈脊髓的后移可能与颈椎后路减压后颈部硬膜囊的膨胀有关^[35]。

研究发现，颈后路手术后脊髓的改变主要在颈部硬膜囊膨胀、脊髓前后间隙重现、颈脊髓扩张(颈脊髓矢状径扩大，而横径减小)及后移等^[35]。此外研究发现颈脊髓的后移与脊髓前方突出物的压迫有密切关系，主要原因为颈脊髓前方的压迫引起硬膜和脊髓的变形，很小的压力即可造成很大的变形。颈椎椎板切除或掀开后，硬膜囊会产生向后的位移，同时脊髓会在硬膜囊内产生自身向后的位移，以消除压力造成的脊髓变形^[36-40]。

从减压原理看，颈椎后路手术属于间接减压，通过椎板切除或椎板成形来扩大椎管的有效容积，从而解除蜕变组织对脊髓的压迫^[41-42]。由于脊髓型颈椎病本身病理因素的复杂性以及操作方式选择的合理性直接影响治疗效果。因此，对于脊髓型颈椎病的患者治疗前应有充分估计，以利于手术方案的制定和预后的估测。

颈椎后入路减压后颈脊髓的后移是脊髓在受到前部和外侧部位的突出物致压作用下的一种形态学改变，这种后移不适脊髓的主动移位，不符合弓弦原理。颈后路椎管成形的主要优势在于从一定程度上解决了常规手术后造成的椎管再狭窄、颈椎生理性曲度的消失、轴性疼痛及颈部活动受限等临床常见的困难问题^[43-46]。

临床结果表明多数患者治疗后可获得10年以上稳定的神经功能改善。但也有研究报道大约30%以上的患者治疗后出现颈项肩背部僵硬疼痛、活动受限等轴性症状。颈项、背部疼痛和肌肉痉挛在临床上是轴性症状的主要表现，但是，应该注意与治疗后所产生的早期疼痛的区别^[47]：①疼痛范围不同。轴性症状的分布范围较通常局限在切口区域的术后的早期疼痛更加广泛，其范围是自头顶达耳后、枕下、颈后两侧、肩后部及肩胛肩区。轴性症状还会呈现出节段性的分布，分布区往往等同于脊神经后支的支配区域，相邻节段会出现彼此重叠的情况^[48]。②持续的时间不同。手术创伤所造成的疼痛一般在术后早期就会出现，在治疗后3-6个月后便会消失，但是轴性症状却会持续性存在，甚至有的治疗后10几年仍然有其临床表现。治疗后轴性症状出现的因素有多种。首先，治疗后颈椎总活动度的减少与轴性症状的产生存在着密切关系。其次，颈椎节段性的不稳定亦会导致术后轴性症状^[49]。③当颈椎周围软组织受到刺激时，也有术后轴性症状出现。最后，轴性症状的产生，还与颈后韧带复合体受到破坏有重要联系^[50]。严重的轴性症状的治愈较为困难，一般经理疗和功能锻炼治疗效果一般，极大地降低了患者的生活质量。

本组中结果证明3组患者轴性症状的程度与脊髓后移位距离存在相关性。脊髓型颈椎病患者的术式的选择需要根据患者脊髓神经受压情况采取个性化的治疗方案，脊髓后移位距离与患者术后的生活质量和症状的改善无直接相关性，距离过大可以引起持续的轴性症状。

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