个体及集体干预对维持性血液透析患者生存质量的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.44.026

摘要/Abstract

摘要：

背景：随着血液透析技术的不断改进，维持性血液透析患者的长期生存率亦不断上升，如何提高其生存质量，已经引起患者乃至全社会的广泛关注，也逐渐成为综合评价透析效果的可靠指标。
目的：探讨个体化干预与集体化干预对维持性血液透析患者生存质量的影响。
方法：选择透析时间大于3个月的维持性血液透析患者80例，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组40例。对照组患者在血液透析常规护理的基础上，按预先制定的周计划进行个体化护理干预，为期6周；试验组患者在对照组干预基础上，按预先制定的周计划进行集体化护理干预，为期6周。干预前后，均采用简明健康状况调查表(MOS 36-item short form health survey，SF-36)和终末期肾脏疾病透析患者调查简表(kidney disease quality of life short form，KDQOL-SFTM)评价2组患者生存质量变化。
结果与结论：干预后2组患者SF-36及KQQOL-SF评分均高于干预前(P < 0.01)；试验组患者SF-36体能影响、整体健康、情感状态、情感影响、社会功能、精力等6个维度评分高于对照组干预后水平(P < 0.01)；试验组患者KQQOL-SF社交质量、睡眠、社会支持、患者满意度4个维度评分高于对照组同期水平(P < 0.01)。提示个体化干预及在个体化干预基础上进行集体化干预均能提高维持性血液透析患者的生存质量，同时后者能从生理、心理、社会等多个方面更好的改善患者生存质量。

关键词: 器官移植, 器官移植临床实践, 个体化干预, 集体化干预, 维持性血液透析, 生存质量, SF-36, 终末期肾脏疾病透析患者调查简表, 社会支持, 生理-心理-社会医学模式, 患者满意度, 护理干预

Abstract:

BACKGROUND: With the improvement of hemodialysis technology, the long-term survival rate of maintenance hemodialysis patients has been increased continually. Nowadays, how to improve the quality of life in maintenance hemodialysis patients has been aroused widespread concern, and gradually become the reliable indicator for comprehensive evaluation of the effect of hemodialysis.
OBJECTIVE: To evaluate the effect of individualized intervention and collective intervention on quality of life in maintenance hemodialysis patients.
METHODS: Eighty maintenance hemodialysis patients, who had accepted more than 3 months of dialysis, were randomly divided into two groups (40 cases in the experimental group and 40 patients in the control group). All the patients in the control group received 6 weeks of individualized intervention according to the pre-established schedule based on the hemodialysis routine care. Patients in the experimental group also have a period of six weeks of collective intervention according to the pre-established weekly schedule based on the hemodialysis routine care. The quality of life of the patients was evaluated with MOS 36-item short form health survey and kidney disease quality of life short form before and after intervention.
RESULTS AND CONCLUSION: After the intervention, both of the experimental group and the control group achieved significantly greater improvement than before in MOS 36-item short form health survey and kidney disease quality of life short form (P < 0.01). The physical impact, overall health, emotional state, emotional impact, social function and energy of MOS 36-item short form health survey in the patients of the experimental group were higher than those of the control group after intervention (P < 0.01); and the social quality, sleep, social support and patient satisfaction of kidney disease quality of life short form in the experimental group were higher than those in the control group (P < 0.01). The results show that both individualized intervention and the collective intervention based on the individualized intervention are effective in improving quality of life in maintenance hemodialysis patients and the collective intervention can better improve the quality of life from physical, psychological and social aspects.

Key words: nephrosis, renal dialysis, hemodiafiltration, renal replacement therapy, behavioral medicine

中图分类号:

R394.2

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图/表（结果） 4

2.1 纳入受试者干预流程见图1。

2.2 纳入患者基线资料分析 个体及集体干预的两组患者一般资料比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2；干预前SF-36及KQQOL-SF评分比较，差异亦无显著性意义，见表3，4，均具有可比性。

2.3 纳入患者数量分析 按意向性分析，纳入维持性血液透析患者共80例，其中对照组40例，试验组40例，最终全部进入结果分析，无脱落。

2.4 试验组和对照组维持性血液透析患者SF-36评分变化 干预前，试验组和对照组维持性血液透析患者SF-36各维度评分，差异无显著性意义(P > 0.05)；干预后，试验组患者SF-36体能影响、整体健康、情感状态、情感影响、社会功能、精力等6个维度评分均高于干预前(P < 0.01)，且高于对照组干预后水平(P < 0.01)；对照组干预后患者SF-36体能影响、整体健康、情感状态、情感影响、精力等5个维度评分明显高于干预前(P < 0.01)。说明维持性血液透析后患者经个体化干预即能提高身心健康状况，而结合集体化干预后效果会更好，见表3。

2.5 试验组和对照组维持性血液透析患者KQQOL-SF评分变化 干预前，试验组和对照组维持性血液透析患者KQQOL-SF各维度评分，差异无显著性意义(P > 0.05)；干预后，试验组患者KQQOL-SF工作状态、认知功能、社交质量、睡眠、社会支持、医护鼓励、患者满意度等7个维度评分均高于干预前(P < 0.01)，其中社交质量、睡眠、社会支持、患者满意度4个维度评为高于对照组干预后同期水平(P < 0.01)；对照组干预后，患者KQQOL-SF工作状态、认知功能、睡眠、医护鼓励、患者满意度5个维度评分高于干预前(P < 0.01)。说明个体化干预能够提高维持性血液透析患者的身心健康状况，结合集体化干预后效果会更好，详见表4。

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引言

材料方法

设计：随机对照试验。

时间及地点：于2012年3至7月在青岛大学医学院附属医院血液净化中心完成。

对象：选择在本院血液净化中心行维持性血液透析的患者80例，采用随机数字表法分为对照组和试验组，其中试验组40例，男26例，女14例；年龄25-69岁；文化程度小学及以下15例，中学及以上25例；透析时间0.67-7年；基础疾病为慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病8例，高血压肾损害4例，其他5例；血红蛋白88- 117 g/L，血白蛋白28-45 g/L。对照组40例，男23例，女17例；年龄23-72岁；文化程度小学及以下13例，中学及以上27例；透析时间0.58-6.5年；基础疾病为慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病10例，高血压肾损害3例，其他3例；血红蛋白83-121 g/L、血白蛋白30-44 g/L。

维持性血液透析适应证：具有慢性肾衰竭的临床表现，血尿素氮超过20 mmol/L，血肌酐超过400 µmol/L患者即可施行维持性血液透析。

纳入标准： ①年龄18-60岁，性别不限。②以动静脉内瘘为血管通路，规律透析时间≥3个月。③对治疗方案知情同意，且得到本院医学伦理委员会批准者。

排除标准： ①伴有严重全身感染、急性左心衰、严重脑血管后遗症、肿瘤等并发症者。②有精神病史者。

方法：

对照组干预方法：实行个体化干预，按照预先制定的周计划进行干预，每周1次，每次30 min，共6周。由临床经验及专科知识丰富的护士(血液净化中心工作5年以上的主管护师)，对患者进行系统的培训，每位护士最多负责10例患者，按计划对所负责患者进行护理干预，每次干预前对上次干预内容做回顾，以了解患者的掌握程度，若患者未掌握则由该护士对其再次讲授，直至掌握。详细干预内容及周计划见表1。

试验组干预方法：在对照组干预基础上进行集体化干预，按照预先制定的周计划进行，每周1次，每次45 min，共6周。集体干预由1名临床经验及专科知识丰富的护士(血液净化中心工作5年以上的主管护师)主持，邀请患者及其一两名家庭主要支持者(父亲/母亲/夫妻的另一方/兄弟姐妹)共同参加，干预内容讲解15 min，患者及其家庭主要支持者之间相互交流15 min。集体干预安排在患者接受过一次个体化干预之后，下一次个体化干预之前(最后1次除外)。详细干预内容及周计划同表1。

评估方法：

评估工具：①一般资料调查表：自行设计，主要包括患者性别、年龄、文化程度、透析时间、基础疾病、血红蛋白、血白蛋白等。②SF-36：目前公认的且在血液透析患者中应用最为广泛的普适性量表，包括生理机能、体能影响、躯体疼痛、整体健康、情感状态、情感影响、社会功能、精力等8个维度，得分越高说明生存质量越好。SF-36应用于血液透析患者的生存质量测评信度、效度和反应度良好^[12-14]。③KDQOL-SFTMTM：是临床上最常用的针对透析患者联合量表，共79个条目，内容涵盖症状、肾病影响、肾病负担、工作状态、认知功能、社交质量、性功能、睡眠、社会支持、医护鼓励、患者满意度等11个维度，信效度良好^[15]。

评估者：采用结局评价者盲法，由同一研究人员向80例患者讲解SF-36量表和KDQOL-SFTMTM量表的使用和作答方法，于研究前后由患者本人做答，如患者因特殊情况不能作答，则由研究人员按照患者意愿协助作答，力求真实。

主要观察指标：2组患者干预前后SF-36及KDQOL-SFTMTM各领域评分差异。

统计学分析：采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，2组患者一般资料比较，计数资料采用χ²检验，计量资料采用两独立样本t检验；SF-36及KDQOL-SFTMTM干预前后组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。

讨论

3.1 个体化及集体化干预有助于帮助维持性血液透析患者提高生存质量 血液透析患者承受心理、躯体、角色干扰、生活方式的改变等多方面的压力,患者一旦开始透析, 就必须依靠透析机维持生存, 所以血液透析患者治疗的目标不仅是延长患者的生存率,更重要的是提高患者健康相关生活质量^[16] 。有研究对血液透析患者生活质量调查发现,简明健康调查问卷(SF-36)各项得分明显低于正常人^[17] 。
这次研究显示，分别给予个体化护理干预及在个体化干预基础上实施集体化护理干预后，患者SF-36及KQQOL-SF评分均高于干预前(P < 0.01)，提示2种护理干预方式均有助于帮助维持性血液透析患者提高生存质量。
护理干预是护理人员为患者普及疾病相关知识，帮助其掌握必要的护理技能，提高生存质量的手段和方式[^18] 。对于终末期肾衰竭患者而言，血液透析是一项长期的甚至可能伴随其余生的治疗方式^[19] ，规律全面的护理干预显得尤为重要。陈玲等^[20]探讨了提高患者自我管理的护理干预对维持性血液透析患者生活质量的影响，分析80例维持性血液透析患者。实施针对提高自我管理能力的护理干预，比较患者干预前后的自我管理能力和健康相关生活质量的差异。结果干预后患者的自我管理水平的综合得分平均提高了12.8%，平均躯体健康指数、心理健康指数和生活质量指数，均显著提高(P < 0.05)。李敏等^[21]探讨细节护理干预在尿毒症血液透析患者中的应用价值，根据透析时间将前300例次维持性血液透析设为对照组，采取常规护理干预，后300例次设为观察组，采取细节护理干预。比较两组患者干预前后焦虑及抑郁程度，以及透析并发症发生率。结果干预后观察组焦虑评分分及抑郁评分均明显低于对照组(P < 0.05)，透析并发症发生率明显低于对照组(P < 0.05)。实验说明对尿毒症血液透析患者采取细节护理干预，可有效缓解焦虑及抑郁程度，有助于降低透析并发症的发生，建议推广应用。可见不同的护理干预对维持性血液透析患者的身心健康有不同程度的提高^[22-25] 。
作者这次对维持性血液透析患者有计划的实施个体化护理干预，教会其疾病相关知识、合理饮食^[26] 、动静脉内瘘的保护与观察、正确用药、合理运动与休息、并发症的预防及突发事件的应对，可以从工作状态、认知功能、睡眠、体能影响、整体健康、情感状态、情感影响、精力等方面提高患者的生存质量，提高患者满意度，但对症状、肾病负担、肾病影响、性功能、社会支持、生理机能、躯体疼痛、社会功能却无明显改善。
3.2 个体化干预联合集体化干预对维持性血液透析患者生存质量干预效果优于个体化干预 KDQOL-SFTM包含SF-36及患肾病情况调查、肾病对日常生活的影响和对所接受治疗的满意度，共计79个条目，内容涵盖了生理机能及职能、情感健康及职能、社会功能、精力状态、疾病影响、疾病负担、工作状况、疼痛、性功能、对所接受治疗的满意度等19个领域。通过专有的公式计算出生活质量总分(KDQOL-SF分值)、一般健康状况分值(SF-36分值)以及肾脏疾病指向的生活质量分值，得分越高生活质量越高^[27-28] 。试验结果显示，干预后，试验组患者SF-36体能影响、整体健康、情感状态、情感影响、社会功能、精力等6个维度评分高于对照组干预后水平(P < 0.01)；试验组患者KQQOL-SF社交质量、睡眠、社会支持、患者满意度4个维度评分高于对照组同期水平(P < 0.01)。提示在个体化护理干预基础上实施集体化护理干预能从生理、心理、社会等多个方面更好的改善维持性血液透析患者生存质量。该研究结果与程远娟^[29]通过在给予维持性血液透析患者常规健康教育基础上，强化对患者家属的健康教育，提高患者生存质量研究结果一致。
相关研究显示，维持性血液透析患者平均每天有6 h处于不良的心理状态^[29-30] 。在对患者实施个体化护理干预的同时，对患者的主要社会关系组织实施内容同样全面的集体化护理干预，加强患者与患者、患者与家属的沟通交流^[31] ，使其在掌握疾病相关知识的同时，分享治疗过程中的经验、体会与方法，能够有效提高患者及主要社会支持者对血液透析疗法的认识、帮助透析患者维持良好的心理状态，有效指导患者正确饮食及液体摄入、适当活动与休息等自我管理^[32-35] ，提高患者生存质量，尤其在社交质量、睡眠、社会支持、患者满意度、体能影响、整体健康、情感状态、情感影响、社会功能、精力方面改善较显著。
综上，对维持性血液透析患者实施个体化护理干预的同时，对患者及其主要家庭成员实施集体化护理干预，能更好的改善患者的生存质量，可以将此两种干预方式结合，纳入维持性血液透析患者的常规护理，有计划地组织实施。