单枚椎间融合器并椎弓根螺钉单侧内固定治疗单侧腰椎间盘突出症

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.43.009

中国组织工程研究

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单枚椎间融合器并椎弓根螺钉单侧内固定治疗单侧腰椎间盘突出症

陈继峰^1，2，盛伟斌¹，黄擘²，何博²，徐韬¹

1新疆医科大学第一附属医院脊柱外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054；2新疆石河子市人民医院骨二科，新疆维吾尔自治区石河子市 832000

收稿日期:2013-08-12 修回日期:2013-08-18 出版日期:2013-10-22 发布日期:2013-11-02
通讯作者: 盛伟斌，博士，教授，主任医师，新疆医科大学第一附属医院脊柱外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054 wbsheng@vip.sina.com
作者简介:陈继峰，男，1975年生，新疆维吾尔自治区石河子市人，汉族，1999年石河子大学毕业，主治医师，主要从事脊柱、关节方面的研究。 zyfncjf@sohu.com

Single-cage interbody fusion combined with single-side pedicle screw fixation for single-side lumbar disc herniation

Chen Ji-feng^1,2, Sheng Wei-bin¹, Huang Bo², He Bo², Xu Tao¹

1Department of Spinal Surgery, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; 2Second Department of Orthopedics, Shihezi People’s Hospital, Shihezi 832000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Received:2013-08-12 Revised:2013-08-18 Online:2013-10-22 Published:2013-11-02
Contact: Sheng Wei-bin, M.D., Professor, Chief physician, Department of Spinal Surgery, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China wbsheng@vip.sina.com
About author:Chen Ji-feng, Attending physician, Department of Spinal Surgery, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; Second Department of Orthopedics, Shihezi People’s Hospital, Shihezi 832000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China zyfncjf@sohu.com

摘要/Abstract

摘要：

背景：对于仅有一侧腰腿痛的腰椎间盘突出症需手术治疗的患者，常见的治疗方法包括腰椎椎板开窗减压和全椎板切除加压加双侧椎弓根螺钉内固定，但其治疗效果均不理想。
目的：探讨单侧椎弓根螺钉内固定结合单枚腰椎椎间融合器置入治疗出现一侧腰腿痛症状腰椎间盘突出症的可行性和临床效果。
方法：新疆石河子人民医院对40例一侧腰腿疼痛为主要症状的腰椎间盘突出症患者行单枚腰椎椎间融合器置入+单侧椎弓根螺钉内固定治疗。治疗前后按日本骨科学会(JOA)1984年制定的腰腿痛疗效标准分别对患者进行治疗前和治疗后的随访评分，计算治疗后的改善率和优良率；并按Suk标准评定椎间融合率。
结果与结论：40例患者均获得随访，时间6-60个月。切口均一期愈合，无切口感染。治疗后6个月JOA评分显著高于治疗前(P < 0.05)，优良率为88%。按Suk标准评定，38例患者影像学资料符合确认植骨融合或可能融合，椎间融合率为95%。剩余2例患者在治疗后9个月随访时达到上述标准。提示单枚椎间融合器置入加单侧腰椎椎弓根螺钉内固定治疗仅有一侧腰腿痛症状的腰椎间盘突出症可获得满意的效果。

关键词: 骨关节植入物, 脊柱植入物, 腰椎间盘突出症, 椎弓根螺钉, 椎间融合器, 单侧固定, 脊柱融合

Abstract:

BACKGROUND: As for patients with one-side backleg pain who were candidates for surgery treatment of lumbar intervertebral disc herniation, the common treatment includes lumbar vertebral plate opening and decompression, and laminectomy in combination with compression and bilateral pedicle screw fixation. However, these therapeutic approaches are not satisfactory.
OBJECTIVE: To explore the feasibility and efficiency of single-side lumbar interbody fusion and unilateral pedicle screw fixation for treatment of lumbar intervertebral disc herniation patients with one-side backleg pain.
METHODS: Forty patients with single-side lumbar disc herniation, suffering from unilateral backleg pain, were recruited from Shihezi People’s Hospital, China and were treated with single-side lumbar interbody fusion and unilateral pedicle screw internal fixation. The neurological function of patients was assayed using Japanese Orthopaedic Association score system before and after treatment, the improvement rate and excellent/good rate were calculated. Suk criterion was used to determine fusion status.
RESULTS AND CONCLUSION: The mean follow-up period for 40 patients was ranging from 6 months to
60 months. All incisions healed well, with no infection. The Japanese Orthopaedic Association score after
6 months of treatment was significantly higher than that before treatment (P < 0.05), with the excellent and good rate up to 88%. According to Suk criterion, 38 patients achieved bone graft fusion or possible fusion, with interbody fusion rate 95%, as revealed by radiographic and CT evidence. The remaining two patients were detected fusion at 9 months after treatment. Our findings indicate that, single-cage lumbar interbody fusion combined with single-side pedicle screw fixation is the feasible surgical technique and provides satisfactory effects in treating single-side lumbar disc herniation.

Key words: vertebral column, intervertebral disk displacement, internal fixator, spinal fusion, follow-up study

中图分类号:

R318

陈继峰，盛伟斌，黄擘，何博，徐韬. 单枚椎间融合器并椎弓根螺钉单侧内固定治疗单侧腰椎间盘突出症[J]. 中国组织工程研究, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.43.009.

Chen Ji-feng, Sheng Wei-bin, Huang Bo, He Bo, Xu Tao. Single-cage interbody fusion combined with single-side pedicle screw fixation for single-side lumbar disc herniation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.43.009.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析按意向性处理分析，纳入短节段单侧椎弓根螺钉内固定加单枚椎间融合器置入治疗一侧腰腿疼痛为主要症状的患者40例，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 随访结果 40例患者均获随访，时间6-60个月，按日本骨科学会(JOA)1984年制定的腰背痛手术疗效评分标准(29分法)评定，治疗前(7.65±4.97)分，治疗后(22.1±3.58)分，采用配对t 检验，差异有显著性意义 (P < 0.05)。治疗后平均改善率为77%，其中优级改善率(75%-100%)23例(58%)，良级改善率(50%-74%)12例(30%)，可级改善率为(25%-49%)5例(12.5%)，无差级改善率(0-24%)，优良率为88%。术中出血100-800 mL，平均(478±150) mL；手术时间120-270 min，平均(175±40) min。患者治疗后症状均减轻，生活质量提高。治疗后6个月行腰椎正侧位、屈伸侧位X射线片提示椎弓根螺钉位置良好，无松动、断裂；腰椎椎间融合，椎间融合器无移位，无沉降，内固定无松动、断裂。对于可疑融合的患者，行CT检查，进一步判断融合情况。
按Suk标准评定治疗后6个月后复查的影像学资料，有38例患者影像学资料符合确认植骨融合或可能融合，椎间融合率为95%。剩余2例患者在治疗后9个月随访时达到上述标准。
2.3 典型病例女性患者，41岁，以“腰背部及右下肢酸胀疼痛9月余”为主诉入院。查体：患者腰椎有明显侧弯畸形，腰背部叩痛明显，右下肢放射痛，椎旁肌紧张，腰椎活动因疼痛明显受限，尤以前屈位最甚。右下肢股神经牵拉试验(-)，直腿抬高试验(+)加强试验(+)，右小腿外侧皮肤感觉麻木，鞍区无麻木，肛门括约肌收缩功能存在，双下肢肌力肌张力未见异常。采用短节段单侧椎弓根螺钉内固定加单枚椎间融合器置入治疗，治疗前后影像学资料见图1-6。

2.4 不良事件所有患者暂时未见椎间融合器移位、内固定螺钉松动、断裂、再手术等不良反应。

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引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2008年6月至2012年12月在新疆石河子市人民医院骨科完成。

对象：回顾性分析40例采用短节段单侧椎弓根螺钉内固定加单枚椎间融合器置入治疗的以一侧腰腿疼痛为主要症状的患者资料，男17例，女23例；年龄31-68岁。病程3个月至10年，均为一侧腰腿痛，CT显示其中L₃_-₄椎间盘突出1例，L₄_-₅椎间盘突出27例，L₅S₁椎间盘突出11例。

诊断标准：临床上患者有典型的腰腿痛症状，并以一侧肢体症状为主。影像学上行腰椎正侧位X射线平片，腰椎CT或MRI检查明确腰椎间盘突出明显或髓核脱出，压迫一侧神经根。

纳入标准：①仅有一侧腰腿疼痛症状为主的腰椎间盘突出症患者。②腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，但经常复发且情况较重者。③首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著者，患者因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位。④出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征。⑤中年患者，病史较长，影响工作或生活。⑥病史虽不典型，经影像学检查，CT、MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫者。⑦腰椎间盘突出症并有腰椎管狭窄者。⑧签署知情同意书，且经过医院伦理委员会批准者。

排除标准：①影像学有明显的突出，但患者临床症状不明显者。②首次或多次发作，未经保守治疗或有广泛的纤维组织炎、风湿等症状者。③临床疑为本病，但影像学检查无明显征象者。④高度神经衰弱、精神神经症状明显者。⑤心肺功能、肝肾功能障碍不能耐受手术者。⑥合并有其他脊柱疾患，如腰椎滑脱，畸形等。

材料：所用椎弓根螺钉棒均为钛合金材质(USS Ⅱ、Schanz系统，Synthes公司)。椎间融合器(聚醚醚酮cage，Plivios、CONTACT)也是Synthes公司产品。聚醚醚酮是一种熔点高、模量高、强度高、加工性能优异的全芳香族半结晶热塑性特种工程塑料。在各种压力、温度、速度和相对粗糙度接触面的条件下，都能提供优异的耐磨性质，特别是用碳纤维增强的聚醚醚酮，耐磨性质尤为优异。它的弹性模量与皮质骨的弹性模量接近，并且具有良好的生物相容性、放射线透过性，磁共振扫描不会产生伪影等优点。

方法：患者全麻后，取俯卧位，腰椎后路正中纵行切口，患侧骨膜下剥离棘突旁肌肉，保留棘上和棘间韧带，显露患侧椎板及关节突关节，于病变椎间隙上下椎体的上关节突人字嵴顶点置入椎弓根钉。咬除部分椎板、关节突，切除黄韧带，行椎管、神经根管减压，牵开神经根显露突出的椎间盘，切开后纵韧带、纤维环，摘除突出、变性的髓核组织。用专用铰刀、刮刀清除椎间盘组织，刮除上下终板软骨，至骨性终板点状出血。用腰椎椎间融合器试模放入病变椎间隙，选择高度合适的融合器。将咬下的椎板做成小骨粒，填充融合器内的孔洞备用，将其余骨粒填塞在淘空的病变椎间隙的前1/3处。将备用的融合器向内斜行45°放置于椎间隙的中后部，融合器低于椎体后缘2.0-3.0 mm。安装连接棒，不要锁死椎弓根的螺帽，用合拢器适当加压，再拧紧椎弓根螺帽，使椎间融合器植骨孔与上下终板下骨质更好地接触。C型臂透视确认融合器和椎弓根钉位置良好，再次探查神经根活动度，确认无卡压，术野彻底止血，冲洗创口，放置引流管持续引流 24-48 h拔除，预防性应用抗生素3-5 d，1周内摄腰椎正侧位X射线片，1周后佩戴腰背支具下床活动，4-6周软组织愈合后开始一般活动并行恢复性训练，3个月后基本恢复正常活动。

主要观察指标：临床疗效评价按日本骨科学会(JOA)1984年制定的腰腿痛疗效标准(29分法)^[1]，即正常总分29分，分别对患者进行治疗前和治疗后6个月随访评分，并计算治疗后改善率和优良率。具体如下：①自觉症状9分：腰痛3分；下肢疼痛兼麻木3分；步行能力下降3分。②体征6分：直腿抬高试验阳性2分；感觉障碍2分；肌力下降2分。③日常生活能力14分：翻身受限2分；站立受限2分；洗刷不便2分；向前弯腰受限2分；坐不能超过1 h 2分；不能持重物2分；行走受限2分。④膀胱功能：正常0分；轻度排尿困难3分；中重度排尿困难6分。改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%，改善率75%-100%为优，50%-74%为良，25%-49%为可，0-24%为差，以优+良计算优良率。

椎间植骨融合情况采用Suk等^[2]标准评定治疗后6个月复查的X射线片：①植骨与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位X射线片上，相邻阶段椎体相对活动< 4 mm，认为植骨已融合。②植骨与椎体间的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位X射线片上，相邻阶段椎体相对活动<4 mm，则认为植骨可能融合。③未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，伸屈侧位X射线片上，相邻阶段椎体相对活动> 4 mm，则认为未融合。对于可疑融合的患者，行CT检查，进一步判断融合情况。

统计学分析：由第一作者完成统计学处理，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，对治疗前及治疗后6个月随访时的JOA评分进行配对t 检验，计量资料以x(_)±s表示，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

腰椎间盘突出症指由于腰椎间盘发生退行性改变或遭受外力后引起腰椎间盘髓核向后方的椎管突出，压迫神经根、硬脊膜或马尾，主要表现为腰痛和(或)下肢放射性神经痛及神经功能障碍的一种疾病，是腰腿痛的常见及重要原因。有80%-90%的患者可以通过非手术治疗缓解或治愈，剩下10%-20%的患者需要手术治疗^[3]。

3.1 治疗方案选择以一侧腰腿疼痛为主要症状的腰椎间盘突出症患者，可以选择多种治疗方式：①腰椎板开窗减压：优点是仅剥离患侧的椎旁肌肉，行部分椎板的开窗，可以最大限度保留棘突、棘上韧带、棘间韧带、关节突等脊柱后方稳定结构，对于突出局限，侧隐窝无狭窄，腰椎无明显退变的中青年患者效果好。缺点是手术视野小，椎板减压有限，对退变较重、神经根有粘连的患者容易引起神经根和硬膜囊的损伤。②全椎板切除减压：需剥离棘突两侧的椎旁肌肉，将椎板连同棘突、棘上韧带、棘间韧带、关节突完全切除，对脊柱有稳定作用的后方韧带复合体机构基本被完全切除，手术创伤大。优点是手术视野良好，减压充分，尤其是伴有椎管狭窄，侧隐窝狭窄的患者适用。缺点：创伤大，脊柱后方稳定结构的丧失可引起继发的腰椎不稳，即使内固定后相邻节段的椎间盘退变速度加快，出现相邻节段椎间盘的突出。治疗后瘢痕增生、粘连和压迫严重。内固定应力大，易出现断钉断棒的问题，同时由于椎间高度的下降，导致椎间孔狭窄，卡压神经根是治疗后腰腿疼痛很快复发的重要原因。

随着脊柱外科的不断发展，人们对脊柱生物力学特性的进一步了解，充分减压、复位、固定、融合恢复脊柱三维结构的稳定性成为目前治疗的基本原则。在全板减压后需行两侧的椎弓根螺钉内固定以恢复脊柱的稳定性，但正是脊柱两侧的坚强内固定导致术后相邻椎间盘应力增加，椎间盘退变加速，引起邻近节段病^[4]。而且在置入的椎弓根钉的过程中损伤了病变椎间隙上下椎体的关节突，改变了关节突的负载能力，也是导致邻近节段病发生的重要因素。同时病变椎间盘的摘除，使椎间隙高度下降，椎弓根螺钉为了维持椎间隙高度，使得作用在椎弓根钉棒上的应力大为增加，断钉断棒的问题凸显。

1936年，Mercer提出脊柱融合的理想方式是椎体间融合。目前该观点已被广大脊柱外科医师所接受。椎间融合已成为治疗腰椎不稳、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎间盘突出等腰椎疾患的主要手段，椎间融合器与椎弓根钉棒系统联合使用有渐渐代替单纯植骨融合和单纯钉棒固定的趋势^[5]。

椎间融合器的出现使得作用在椎弓根钉棒的应力大为减少，腰椎椎间融合器通过“撑开-压缩”和“界面固定”原理为脊柱提供初始稳定性，它能够发挥牵张加压的作用，恢复椎间隙高度，从而恢复脊柱前中柱的稳定性，恢复椎间孔的高度，缓解神经根压迫，增加后纵韧带、黄韧带的张力，减少韧带的皱褶，增加椎管管径。避免了因椎间隙高度的降低导致椎间孔狭窄，卡压脊神经根导致的腰腿疼痛。研究认为单纯使用腰椎椎间融合器置入，腰椎稳定性是不够的，腰椎椎间融合需结合坚强的椎弓根螺钉内固定系统，才能增加腰椎的稳定性，减少椎间融合器松动滑出，提高椎间融合率和临床效果^[6-7]。

3.2 椎间融合器置入需注意的问题

椎间融合器的置入深度：通常认为腰椎椎间融合器置入深度的标准为距椎体后缘3 mm，这样可以避免椎间融合器后缘压迫硬脊膜和神经根^[8-9]，此外由于椎体终板的穹窿形结构，若椎间融合器与椎体后缘齐平，其前中份会与椎体终板贴服差，接触面积小，势必会影响椎间融合器的稳定性和融合率。所以椎间融合器置入深度以距椎体后缘3 mm为佳，用合拢器适当加压，使椎间融合器植骨孔与上下终板下骨质更好地接触，可以有效防止椎间融合器后移^[10-12]。椎间融合器的选择：因为椎体终板的穹窿形结构，建议选择解剖型腰椎椎间融合器。对于椎体终板较为平直的患者，可选用长方形的椎间融合器。

恢复椎间隙的高度：理想的复位效果是完全恢复椎间隙的正常高度。但是实际操作时，由于患者病史长，椎体退变，增生明显等原因，常常出现椎间隙高度难以完全恢复正常的现象。

对于此类患者，治疗前需仔细观片，如治疗前椎间隙高度较正常明显减低，应尽量撑开，使用的椎间融合器高度应大于术前测量的椎间隙高度，这样可以产生足够的“撑开-压缩”的力量，增加椎间融合器的稳定性。如术前椎间隙高度较为正常，由于纤维环和前后纵韧带的压力不够，易于出现椎间融合器移位的问题，此时选择椎间融合器高度应与术前测量等高或稍大于更好，最后椎弓根螺钉需用合拢器加压固定，以便使上下终板能够挤压固定椎间融合器^[13-14]，这样做不但可以减少治疗后椎间融合器的移位，同时增加了终板下骨质与椎间融合器的接触面积，有利于提高融合效果。

常见的椎间融合器移位原因：苗惊雷等^[15]分析了20个行腰椎后路椎弓根钉内固定+腰椎椎间融合器置入后发生移位的患者资料，其中12例为椎间融合器初始置入位置不佳，由此看出椎间融合器置入深度不足是造成椎间融合器移位的重要原因；其次椎间融合器高度小于术前椎间隙高度亦是发生椎间融合器移位的危险因素。

3.3 椎弓根螺钉固定的理论依据陈家麟等^[16]的脊柱生物力学研究显示，单枚融合器(矩形，斜向45°)+双侧椎弓根钉、单枚融合器(矩形，斜向45°)+单侧椎弓根钉、双枚融合器(圆形椎间融合器)+双侧椎弓根钉、双枚融合器(圆形椎间融合器)+单侧椎弓根钉4种固定融合组合模型中椎弓根螺钉和融合器应力在中立、前屈、后伸、左、右侧屈及左、右扭转何等7种活动状态下，螺钉的应力从钉尖到钉棒链接处逐渐增大，近钉棒连接处应力最集中，融合器上的应力主要分布在融合器的前段和后段。4种模型中，螺钉和融合器应力在不同的运动状态下因内固定的单双侧和融合器的形状位置小同而有差异。其中使用单侧内固定者在螺钉上的应力以及融合器上的应力较双侧固定者高，但差异无显著性意义(P > 0.05)。王炤等^[17]证实，椎弓根螺钉加腰椎椎间融合，不论是单侧固定还是双侧固定，腰椎的强度和刚度均超过正常腰椎。单侧固定较双侧固定强度与刚度稍差，但也超过正常腰椎，能够为腰椎提供足够的稳定性。陈志明等^[18]通过三维有限元分析证实单侧椎弓根螺钉固定加单枚融合器置入可以提供足够的稳定，可以作为治疗腰椎退行性疾病的一种内固定方法。张振辉等^[19]、李东哲等^[20]的研究也得出类似结论。

3.4 临床验证目前国内已有一些关于单侧/双侧椎弓根螺钉和椎间融合器治疗腰椎滑脱等退行性疾病的临床研究，取得了良好的临床效果。

如董继武等^[21]研究认为短节段椎弓根螺钉加单枚椎间融合器内固定是治疗腰椎失稳症比较可靠的方法，能很好地维持椎间隙的高度和节段的稳定。刘汉平等^[22]的研究结果显示，椎弓根钉棒系统内固定联合cage融合器治疗腰椎滑脱症能够显著改善患者的临床症状，减少术后断钉和复发率，因此是治疗腰椎滑脱症较为理想的治疗方式。梁博伟等^[23]的临床研究显示，微创经椎间孔椎体间融合联合单侧椎弓根螺钉固定治疗椎间盘源性腰痛手术创伤小，对腰椎后部结构破坏小，并发症少，疗效确切。还有不少类似的临床研究，得出的结论都很积极，均认为椎弓根螺钉+椎间融合器治疗腰椎失稳症、腰椎滑脱等退行性疾病可以获得较为满意的疗效^[24-36]。陈志明等^[37]通过对比腰椎单侧或双侧椎弓根螺钉固定结合单枚融合器置入治疗的腰椎单节段病变患者60例，发现腰椎单侧椎弓根螺钉固定结合单枚融合器置入可以达到与双侧椎弓根螺钉固定相同的治疗效果，可以明显缩短手术时间、减少出血量和住院时间，降低住院费用。

根据上述脊柱外科相关的研究成果，新疆石河子人民医院骨科对于脊柱稳定性良好、仅有一侧肢体症状为主、关节突或椎板增生明显的腰椎间盘突出症患者采用了单侧椎弓根螺钉内固定加单侧腰椎椎间融合器置入的治疗方式。本文结果显示，按JOA评分：治疗前(7.65±4.97)分，治疗后(22.1±3.58)分，采用配对t 检验得出统计学结果差异有显著性意义(P < 0.05)。优良率为88%，6个月后椎间融合率为95%。据此作者得出结论：单枚椎间融合器置入加单侧腰椎椎弓根螺钉内固定治疗单侧腰腿痛症状的腰椎间盘突出症可获得满意的临床效果。该方案结合了脊柱后路椎弓根内固定和腰椎椎间融合器的优势，具有以下优点：①在保证了手术视野良好的前提下，减压彻底。②通过椎间融合器的置入可以尽可能地将椎间隙恢复到正常高度，恢复椎间孔高度，避免由此产生的神经根压迫。③增加椎管管径，减少盘黄间隙狭窄导致的硬膜囊和神经根受压。④椎间融合器分担了集中在椎弓根螺钉的应力，从而减少断钉现象的发生。⑤通过脊柱后路椎弓根螺钉的固定，尤其是使用合拢器可以使得上下终板间对腰椎椎间融合器产生加压作用，进一步增加融合器的稳定性，防止治疗后出现椎间融合器的移位和脱落。适当的加压增加了终板下骨质与椎间融合器的接触，有利于提高椎间融合率。⑥与常规双侧椎弓根固定相比，单侧椎弓根螺钉固定减少了手术时间，创伤小，出血量减少，保留了棘突、棘上、棘间韧带等脊柱后部稳定结构，使得脊柱的稳定性得到了最大限度的保留，对神经根和硬脊膜干扰小。⑦单侧内固定和单侧的椎间融合器置入在保证脊柱生物力学良好稳定性的前提下达到了良好的临床治疗效果，减少了椎弓根螺钉棒的使用，减轻了患者的住院经济负担。⑧避免了应力遮挡导致的融合椎骨量丢失，减轻了邻近节段病的发生，减缓退行性病变的进程。即使晚期出现了严重的邻近节段病需再次手术治疗，由于保留了健侧脊柱后方的稳定结构，为翻修手术预留了更多的余地。

综上所述，单侧椎弓根螺钉内固定结合单枚腰椎椎间融合器置入治疗一侧腰腿痛症状的腰椎间盘突出症作为一种新的治疗方式，其手术设计有充分的生物力学理论依据，在减少创伤，减少内固定螺钉的数量，减轻患者经济负担基础上，达到了满意的临床治疗效果。在国内医疗资源紧缺的现实下，是一个值得推广的治疗方式。但是，作为一个新的手术方式，应严格掌握手术适应证，才能达到预期的治疗效果。同时课题随访时间较短，近期临床效果良好，中远期的临床效果仍需要更长时间的随访、更多病例的积累和观察。

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椎间融合器的置入深度：通常认为腰椎椎间融合器置入深度的标准为距椎体后缘3mm，这样可以避免椎间融合器后缘压迫硬脊膜和神经根，此外由于椎体终板的穹窿形结构，若椎间融合器与椎体后缘齐平，其前中份会与椎体终板贴服差，接触面积小，势必会影响椎间融合器的稳定性和融合率。所以椎间融合器置入深度以距椎体后缘3mm为佳，用合拢器适当加压，使椎间融合器植骨孔与上下终板下骨质更好地接触，可以有效防止椎间融合器后移。椎间融合器的选择：因为椎体终板的穹窿形结构，建议选择解剖型腰椎椎间融合器。对于椎体终板较为平直的患者，可选用长方形的椎间融合器。

恢复椎间隙的高度：理想的复位效果是完全恢复椎间隙的正常高度。但是实际操作时，由于患者病史长，椎体退变，增生明显等原因，常常出现椎间隙高度难以完全恢复正常的现象。对于此类患者，治疗前需仔细观片，如治疗前椎间隙高度较正常明显减低，应尽量撑开，使用的椎间融合器高度应大于术前测量的椎间隙高度，这样可以产生足够的“撑开-压缩”的力量，增加椎间融合器的稳定性。如术前椎间隙高度较为正常，由于纤维环和前后纵韧带的压力不够，易于出现椎间融合器移位的问题，此时选择椎间融合器高度应与术前测量等高或稍大于更好，最后椎弓根螺钉需用合拢器加压固定，以便使上下终板能够挤压固定椎间融合器，这样做不但可以减少治疗后椎间融合器的移位，同时增加了终板下骨质与椎间融合器的接触面积，有利于提高融合效果。

常见的椎间融合器移位原因：有学者分析了20个行腰椎后路椎弓根钉内固定+腰椎椎间融合器置入后发生移位的患者资料，其中12例为椎间融合器初始置入位置不佳，由此看出椎间融合器置入深度不足是造成椎间融合器移位的重要原因；其次椎间融合器高度小于治疗前椎间隙高度亦是发生椎间融合器移位的危险因素。

单枚椎间融合器并椎弓根螺钉单侧内固定治疗单侧腰椎间盘突出症

Single-cage interbody fusion combined with single-side pedicle screw fixation for single-side lumbar disc herniation

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