膝骨性关节炎分级与全膝关节置换后隐性失血

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.35.003

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (35): 6234-6239.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.35.003

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膝骨性关节炎分级与全膝关节置换后隐性失血

石士平，李伟，张伟，孙水，王超，李会波

山东大学附属省立医院关节外科，山东省济南市 250000

收稿日期:2012-12-01 修回日期:2013-06-30 出版日期:2013-08-27 发布日期:2013-08-27
通讯作者: 李伟，博士，主任医师，教授，硕士生导师，山东大学附属省立医院关节外科，山东省济南市 250000 greatli2000@163.com
作者简介:石士平★，男，1987年生，山东省聊城市人，汉族，山东大学医学院在读硕士，主要从事关节外科方面的研究。 shishiping508112@126.com

Knee osteoarthritis grading affects the hidden hemorrhage after total knee arthroplasty

Shi Shi-ping, Li Wei, Zhang Wei, Sun Shui, Wang Chao, Li Hui-bo

Department of Joint Surgery, Shandong Provincial Hospital, Shandong University, Jinan 250000, Shandong Province, China

Received:2012-12-01 Revised:2013-06-30 Online:2013-08-27 Published:2013-08-27
Contact: Li Wei, M.D., Chief physician, Professor, Master’s supervisor, Department of Joint Surgery, Shandong Provincial Hospital, Shandong University, Jinan 250000, Shandong Province, China greatli2000@163.com
About author:Shi Shi-ping★, Studying for master’s degree, Department of Joint Surgery, Shandong Provincial Hospital, Shandong University, Jinan 250000, Shandong Province, China shishiping508112@126.com

摘要/Abstract

摘要：

背景：人工膝关节置换的对象群体年龄偏高，常伴有高血压病、糖尿病等基础性疾病，身体条件较差，所以围置换期失血成为影响置换安全的重要影响因素。
目的：分析初次行人工膝关节置换围置换期的隐性失血量，以及根据膝骨性关节炎严重程度对围置换期出血量进行置换前评估的方法。
方法：对行人工膝关节置换的膝骨性关节炎患者126例进行回顾性分析，根据Kellgren和Lawrecne影像学分级把患者分为Ⅲ级组与Ⅳ级组，对两组患者的隐性失血量进行统计学分析。
结果与结论：纳入患者平均总失血量1 560 mL，其中隐性失血量865 mL(55%)，Ⅲ级组平均总失血量 1 290 mL，其中隐性失血量684 mL (占总失血量53%)，Ⅳ级组平均总失血量1 644 mL，其中隐性失血量 921 mL(占总失血量56%)，对两组数据进行统计学分析比较，在平均总失血量与隐性失血量上差异有显著性意义(P < 0.05)，而在隐性失血所占比例上差异无显著性意义。结果提示膝骨性关节炎影像学分级等级越高，人工全膝关节置换围置换期平均总失血量和隐性失血量越大，而隐性失血的比例变化不明显。对不同严重程度的膝骨性关节炎患者进行关节置换前出血量预测评估，对加强患者围置换期血液管理及保证患者生命安全有积极意义。

关键词: 骨关节植入物, 人工假体, 膝关节, 骨性关节炎, 分级, 人工关节置换, 隐性失血, 失血量

Abstract:

BACKGROUND: The patients receiving total knee arthroplasty are high in average age, and often accompanied with hypertension, diabetes and other basic diseases. Due to the poor physical conditions of the patients, perioperative hemorrhage becomes the important factor that affecting the safety of replacement.
OBJECTIVE: To analyze perioperative hidden hemorrhage of primary total knee arthroplasty, and to explore the method of evaluating perioperative blood loss by osteoarthritis severity before total knee arthroplasty.
METHODS: A retrospective analysis of 126 knee osteoarthritis patients undergoing total knee arthroplasty was conducted. All the patients were divided into two groups according to Kellgren and Lawrecne imaging classification: stage Ⅲ group and stage Ⅳ group. The hidden hemorrhage of the patients in two groups was calculated.
RESULTS AND CONCLUSION: The average total blood loss of the patients was 1 560 mL, included hidden hemorrhage 865 mL (55%). The mean blood loss of stage Ⅲ group was 1 290 mL with the mean hidden hemorrhage of 684 mL (53%). The mean blood loss of stage Ⅳ group was 1 644 mL with the mean hidden hemorrhage of 921 mL (56%). Statistical analysis showed there were significant differences of total blood loss and hidden hemorrhage between two groups (P < 0.05), but there was no significant difference in the percentage of hidden hemorrhage. The results indicate that higher grade of osteoarthritis imaging classification, the more of total blood loss and hidden hemorrhage, while the change of the percentage of hidden hemorrhage is not significant. Preoperative evaluation of patients’ blood loss by osteoarthritis severity has great significance for blood management and surgical safety of patients.

Key words: bone and joint implants, spinal implants, artificial prosthesis, knee joint, knee osteoarthritis, classification, arthroplasty, hidden hemorrhage, blood loss

中图分类号:

R318

石士平，李伟，张伟，孙水，王超，李会波. 膝骨性关节炎分级与全膝关节置换后隐性失血[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(35): 6234-6239.

Shi Shi-ping, Li Wei, Zhang Wei, Sun Shui, Wang Chao, Li Hui-bo. Knee osteoarthritis grading affects the hidden hemorrhage after total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(35): 6234-6239.

图/表（结果） 3

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引言

随着中国步入老龄化社会，膝骨性关节炎患病率逐年增加，人工全膝关节置换已经成为治疗中重度骨性关节炎的重要手段。而手术可伴有下肢深静脉血栓、感染等并发症，下肢深静脉血栓一旦发生，将影响患者下肢功能状况，对患者置换后实施功能锻炼产生不利影响，甚至影响患者围置换期的生命安全，由于人工膝关节置换中截骨量较大，软组织剥离较多，造成围置换期不可避免的大量失血，如果不能对患者进行积极的围置换期血液管理，将影响患者全身状况，延迟患者卧床时间，增加静脉血栓等并发症的发生。

由于骨性关节炎是老年人多发病常见病，主要集中在60岁以上人群，且多伴有其他基础性疾病，如高血压、糖尿病等，身体条件相对较差，置换中容易失血而且耐受性差，所以其围置换期失血成为影响患者患者围置换期安全的重要因素，关节置换后贫血也成为置换的最常见并发症之一，所以积极对待人工膝关节置换术围置换期失血，特别是隐性失血，对患者关节置换的身体及下肢功能恢复具有积极意义。

随着近年来对人工全膝关节置换隐性失血的认识，其在围置换期总失血量占的比例不可忽视，相关文献报道隐性失血主要包括关节腔内残存血液、渗入到组织间隙的血液及血液回输时造成的溶血反应所引起的血红蛋白丢失^[1-4]。而影响隐性失血的因素较多，目前相关的研究因素主要有年龄、性别、身高、体质量指数、诊断及置换时间、止血带使用时间和术后抗凝时间等^[5-10]。

文章回顾性分析膝骨性关节炎的不同分级对围置换期出血量影响，尤其是在隐性失血方面作回顾性研究，并结合影响置换出血的其他因素，探讨膝骨性关节炎严重程度对围置换期出血量的影响。

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：病例来自2011年3月至2012年3月山东大学附属省立医院关节外科。

对象：共纳入126例患者，男24例，平均年龄72.4岁，女102例，平均年龄70.8岁，总体平均年龄71.1岁。所有患者全膝关节置换前均行美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)评分和负重位X射线检查，并根据Kellgren和Lawrence影像学分级对患者进行分组^[11]，行人工全膝关节置换治疗患者均为Ⅲ与Ⅳ级，其中Ⅲ级患者为30例(Ⅲ级组)和Ⅳ级患者为96例(Ⅳ级组)。

诊断标准：①反复劳损或创伤史。②膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。③后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。④膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。⑤膝关节正、侧位照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆起变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。

纳入标准：①所有患者均诊断为膝骨性关节炎。②关节置换前病例资料完整及凝血检验正常，其他各项相关检验示无明显膝关节置换禁忌证。③所有患者均行单侧人工膝关节置换，由同一组医师完成，均行Zimmer后稳定性假体类型。④膝关节置换操作步骤及止血带使用操作相同。⑤关节置换后24 h补液量小于2 000 mL，即血液动力学稳定。

排除标准：①患者关节置换前凝血功能异常，有临近关节部位或者其他远处深处感染者，置换后置换关节感染者。②同期或连续行两个部位关节置换。③关节翻修及关节置换后24 h补液量大于2 000 mL而造成血流动力学不稳定者。

方法：

人工全膝关节置换后处理：关节置换后Ⅳ级组15例患者用自体回输器(CBCII ConstaVac^TM，美国Stryker)行引流血回输处理，并严格按照血液回输器相关标准操作(回输6 h以内的引流血)，其余患者行引流管引流处理，引流量2 h内大于400 mL者行夹闭引流管2 h处理，关节置换后监测血红蛋白含量，输血标准为血红蛋白< 80 g/L，输入浓缩红细胞，记录输血量。记录关节置换后相关血液检验(血常规，生化等)抽取的血液量并归入引流量进行分析(累计计算红细胞压积最低值之前的总抽血量)，关节置换后即给予患者双足动静脉泵及双下肢冷疗治疗措施，期间嘱患者行双踝关节背伸肌肉收缩练习，关节置换后12 h给予患者常规抗凝处理(皮下注射低分子量肝素钠)，置换后48 h给予患者膝拔除引流管处理，引流管口给予加压包扎处理，拔出引流管后行CPM或步行器下床功能锻炼，对于拔出引流管后须行膝关节穿刺的患者，记录穿刺量并归为引流量计算，关节置换后约14 d给予拆线处理。

主要观察指标：患者关节置换后引流量，关节置换前红细胞压积、关节置换后连续1周每天行血常规检验(记录血红蛋白、红细胞压积值)、自体血回输量、异体血输注量。

相关计算方法：根据Gross提出的运用平均红细胞比容计算循环血量的线性方程方法计算：

在计算过程中，关节置换后引流量、自体血回输量均通过围置换期红细胞压积平均值转换成红细胞容量进行统一计算。输注浓缩红细胞(1 U=200 mL全血容量)通过红细胞压积正常参考平均值转换成红细胞压积。最后得出的数据再通过红细胞压积平均值转换成全血容量。

统计学分析：纳入观察患者膝关节X射线正侧位片按照Kellgren和Lawrence影像学分级均分属于Ⅲ级和Ⅳ级，应用SPSS 16.0统计软件包对数据进行处理，数据资料采用两独立样本的t 检验，检验水准为双侧α=0.05，P < 0.05表示差异有显著性意义。统计学处理由第一作者完成。

讨论

人工膝关节置换是治疗膝骨性关节炎的重要手段，但可发生下肢静脉血栓、感染等关节置换后并发症，关节置换后常伴有贫血，若处理不善，影响患者关节置换后全身状况及功能锻炼，增加患者术后卧床时间，增加患者血栓形成等并发症的发生概率^[15]，所以对实施人工膝关节置换的患者，进行积极的术前失血评估及围手术血液管理，有利于患者积极的功能锻炼，减少患者置换后的并发症具有积极的意义。人工膝关节置换其围手术期出血量大，Lotke等^[13^，^16]通过计算围手术期血红蛋白的变化得出：人工全膝关节置换手术平均总失血量为 1 518 mL。

在平时临床工作中只能记录人工全膝关节置换中出血量及术后引流量，往往对隐性失血估计不足，隐性失血在患者围手术期总失血量所占的比例在50%左右^[17-27]。

At the Avon Orthopaedic Centre发现，虽然有些患者关节置换后应用了自体血回输系统，但是关节置换后还是相继出现了贫血现象^[21]，说明人工全膝关节置换存在隐性失血，其进一步研究表明隐性失血量在总失血量所占的比例高达50%。

Sehat等^[22]通过围手术期红细胞压积变化计算出血量得出，人工全膝关节置换围手术期平均总失血量为1 474 mL，平均隐性失血量为735 mL，占总量的50%。在血液回输组与对照组相比，虽然在总出血量及隐性失血量上两组有明显差别，但是在隐性失血所占的比例两组都为50%。

覃健、余存泰等^[5]在是否使用自体血回输治疗比较两组患者失血的差异性角度，也发现人工全膝关节置换组中使用自体血回输患者的总失血量为1 625 mL，隐性失血量为774 mL (48)%；未使用自体血回输患者的总失血量是1 345 mL，隐性失血量是783 mL (58)%。两组患者隐性失血在总失血量所占的比例不容忽视。

此项回顾性研究结果显示：人工全膝关节置换围手术期平均总出血量为1 560 mL，而隐性出血所占的比例为55%，支持了Sehat等^[22]在出血量上的研究结论。

研究发现膝骨性关节炎Kellgren和Lawrence影像学分级Ⅳ级患者与Ⅲ级患者相比，在平均总出血量及隐性出血量方面明显增多，关节间隙明显变窄，骨质增生明显及手术时间明显延长，而关节置换中截骨量及关节周围韧带松解较多，这都可导致术后截骨面渗血增多及关节腔隙容积增大，组织间隙渗血及残留血液增多，进一步影响围手术期出血的变化。

Erskine等^[1]研究表明，在假设隐性失血主要由组织间隙血液渗出残留和自身溶血反应引起的前提下，血液回输患者，其隐性失血由溶血反应引起的占40%，而60%归属于组织间隙渗血，组织间隙渗血是影响患者围手术期隐性失血的主要因素。

而膝骨性关节炎Kellgren和Lawrence影像学分级示病变严重患者，其手术操作较复杂，韧带松解较多及截骨量较大，渗血面积及渗血间隙也相对较大。所以此项回顾性统计分析支持了Erskine等的研究成果。

而从影响人工膝关节置换围手术期失血的其他相关因素分析，目前相关的研究因素主要有年龄、性别、身高体质量指数、诊断及手术时间、止血带使用时间和关节置换后抗凝时间等^[28-39]。

作者选取的患者在诊断上都是膝关节骨性关节，两组患者在年龄、性别及身高体质量指数上的差别无显著性意义，而在止血带使用时间及手术时间上差异有显著性意义，而这种差异与两组患者关节置换中操作复杂性的差异性具有相关性，也从侧面支持了两组患者围手术期失血尤其是在隐性失血方面的差别。

Bierbaum等^[7]研究结果也表明，在显性失血量(关节置换中和关节置换后引流量)与止血带使用时间和手术时间之间的关系有统计学意义，这也支持了两组患者显性失血方面的差异性。

在这次回顾性研究中，从血红蛋白平均下降水平来看，两组患者平均血红蛋白下降值为30 g/L左右，这项数值要显著大于由于围手术期显性失血所引起的血红蛋白下降值，这也证明了围手术期隐性失血在总的失血量中占有较大比例，围手术期隐形失血是人工膝关节置换手术必须重视的问题。

纳入回顾性研究的患者全部诊断为膝骨性关节炎，而对于类风湿性关节炎须行人工全膝关节置换手术患者关节置换前血红蛋白较骨性关节炎患者偏低，血友病性膝关节炎凝血机制的异常，围手术期失血的术前评估及积极的血液管理也更加重要，此项研究对这类患者围手术期的血液管理具有积极指示作用^[40]。

在关节置换后抗凝方面，纳入此次研究的患者关节置换后常规归给予低分子肝素钠治疗，与其他抗凝药物在机制及效果方面是否对围手术期隐性失血有关系还有待进一步研究。

综上研究表明，膝骨性关节炎的严重程度是分析影响人工全膝关节置换围手术期出血的的一个重要角度，临床医生可通过膝骨性关节炎的影像学分级，对患者围手术期出血进行术前评估，这样可以加强对人工全膝关节置换围手术期的血液管理，积极预防术后并发症，保证患者生命安全具有积极意义。

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