不同软组织移植治疗儿童复发性髌骨脱位的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.18.025

摘要/Abstract

摘要：

背景：成人复发性髌骨脱位由于不必考虑损伤骨骺的问题，多数采用骨移植，但在儿童复发性髌骨脱位采用骨移植并不适宜，多数学者采用软组织移植治疗。
目的：回顾性评估22例骨骺未闭儿童复发性髌骨脱位患者采用软组织移植治疗的临床效果。
方法：回顾性分析2006年5月至2009年4月上海长征医院关节外科采用软组织移植治疗儿童复发性髌骨脱位患者22例共29膝，分别在移植后3周，6周，3个月，1年和此后每年对患者进行随访，评估髌骨稳定性、主观症状以及患膝康复情况。
结果与结论：22例患者中1例复发，1例发生髌骨内侧脱位，其余患者均取得较好疗效。软组织移植前后膝关节功能主观评分分别为46.99±5.91与94.40±9.70 (P < 0.01)，Lysholm膝关节功能综合评分在移植前后分别为44.37±4.49与90.10±11.00 (P < 0.01)，移植后髌骨-滑车适配角由移植前(16.27±6.74)°改善为移植后(5.33±8.78)°(P < 0.01)，髌股外侧角由移植前(-1.92±7.64)°改善为移植后(11.95±3.99)°(P < 0.01)。软组织移植治疗骨骺未闭儿童复发性髌骨脱位，简单易行、可操作性强、疗效确切，有利于缓解症状，改善膝关节功能。

关键词: 器官移植, 器官移植学术探讨, 软组织移植, 复发性髌骨脱位, 髌韧带, 髌股韧带, 肌腱, 膝关节, 膝外翻, 膝关节脱位, 运动损伤, 矫形, 髌骨高位, 发育不良, 形态异常, 软组织挛缩

Abstract:

BACKGROUND: Adult recurrent patellar dislocation is commonly treated with bone transplantation as it will not consider the damage to the epiphysis, but it is not suitable for child recurrent patellar dislocation, and most scholars choose the soft tissue transplantation to treat child recurrent patellar dislocation.
OBJECTIVE: To retrospectively evaluate the clinical treatment effect of soft tissue transplantation for the treatment of child recurrent patellar dislocation with unclosed epiphysis in 22 cases.
METHODS: Twenty-two patients (29 knees) with children recurrent patellar dislocation selected from the Department of Joint Surgery, Shanghai Changzheng Hospital during May 2006 and April 2009 were retrospectively analyzed. The patients were treated with soft tissue transplantation, and followed-up at 3 and 6 weeks, 3 months and 1 year after transplantation, and every year thereafter. The patellar stability, subjective symptoms and knee rehabilitation were evaluated.
RESULTS AND CONCLUSION: Among the 22 patients, one case had recurrent patellar dislocation, one case had medial patellar dislocation, and the other cases obtained satisfactory effects. The subjective scoring of knee function before and after the soft tissue transplantation were 46.99±5.91 and 94.40±9.70, respectively (P < 0.01), comprehensive Lysholm knee function score before and after soft tissue transplantation were (44.37±4.49) and (90.10±11.00) respectively (P < 0.01), and the patella-tackle congruence angle was changed from preoperative (16.27±6.74)° to postoperative (5.33±8.78)° (P< 0.01), the lateral patellofemoral angle was changed from preoperative (-1.92±7.64)° to postoperative (11.95±3.99)° (P < 0.01). Soft tissue transplantation for the treatment of child recurrent patellar dislocation with unclosed epiphysis has the advantages of easy to operation, strong operability and satisfactory effect, and it is beneficial to relief symptoms and to improve knee function.

Key words: organ transplantation, academic discussion of organ transplantation, soft tissue transplantation, recurrent patellar dislocation, patellar tendon, patellofemoral ligament, tendon, knee, knee valgus, knee dislocation, sports injury, orthopedics, patella alta, dysplasia, abnormal morphology, soft tissue contracture

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

2 文章分析结果与其他研究结果的比较

2.1 资料来源 检索数据库有关软组织移植治疗儿童复发性髌骨脱位的文献^[26-27]，研究文献范围1990至2011年，检索词为“软组织移植(Soft tissue transplantation)；复发性髌骨脱位(Recurrent patellar dislocation)；髌韧带(Patellar tendon)；髌股韧带(Patellofemoral ligament)；髌骨高位(Patellar high)；软组织挛缩(Soft tissue contracture)；膝关节脱位(The knee joint dislocation)”，检索到相关文献37篇，结果分析相关文献12篇^[5-16]。

2.2 纳入标准 ①股骨远端、胫骨近端骨骺未闭。②移植前均为复发性髌骨脱位。

2.3 排除标准 ①既往有髌骨不稳外科治疗史。②严重高位髌骨、滑车发育不良等发育异常。③单纯髌骨不稳患者，无脱位史。④移植后出现感染、血管、神经损伤等并发症。

2.4 分析指标 ①不同软组织移植物治疗儿童复发性髌骨脱位的效果。②软组织移植对儿童复发性髌骨脱位髌股关节适应性的影响。③软组织移植后早期康复训练对治疗儿童复发性髌骨脱位的中期疗效影响。

2.5 软组织移植治疗儿童复发性髌骨脱位的远期随访效果分析 儿童复发性髌骨脱位是临床上比较常见的膝关节损伤，严重影响患者的运动能力和日常生活。治疗儿童复发性髌骨脱位的方法很多，其目的都是为了控制髌骨不稳，恢复髌骨的正常运动轨道^[28]。近年来，随着软组织移植相关研究的深入，软组织移植治疗儿童复发性髌骨脱位取得了良好的临床效果，多数文献报道的移植后成功率很高，主要区别在于所使用的软组织移植物和固定的方法^[29]。应用不同来源软组织移植治疗儿童复发性髌骨脱位相关研究分析，见表3。

2.6 软组织移植对儿童复发性髌骨脱位髌股关节适应性的影响 儿童复发性髌骨脱位的病理改变为股骨滑车窝发育低平、股内侧肌萎缩、内侧髌股韧带薄弱，经常合并有高位髌骨等异常解剖形态^[34]。由于儿童骨骺及生长板的存在，对于儿童复发性髌骨脱位的治疗主要为软组织移植，并且取得了较好的效果，但是对于移植后髌股关节适应性相关报道较少^[35]。吕学敏等^[36]研究了软组织移植治疗不同年龄段儿童复发性髌骨脱位后，髌股关节适应性的变化情况。对24例患者行软组织移植治疗，患者年龄平均5.4岁(3-8岁)，男6例，女18例，移植前及随访中分别行髌骨轴位和侧位X射线片检查，测量股骨滑车角、髌骨-滑车适配角及髌骨倾斜角的变化情况，以评价髌股关节适应性，相关指标测量结果，见表4。

通过观察以上几个指标可以判断软组织移植是否对髌骨有足够的约束能力。结果提示股骨滑车角移植前后比较差异有显著性意义(P < 0.05)，髌骨-滑车适配角及髌骨倾斜角的变化均无显著性差异。患者在软组织移植前后股骨滑车角有明显改变，初步判断发育低平的股骨滑车在复位髌骨的刺激下发生再塑型，髌骨-滑车适配角及髌骨倾斜角在随访中没有发生显著变化，说明软组织移植可以达到重新稳定髌骨关节的作用^[37]。

2.7 软组织移植后早期康复训练对中期疗效的影响 文章研究结果发现，软组织移植后以膝关节支具辅助固定6周，移植后即开始直腿抬高锻炼，移植后6周起行渐进性膝关节活动度锻炼及股四头肌等张及等长训练。移植后3个月恢复正常活动，移植后4个月开始低负荷运动。作者在临床中发现，早期恢复正常活动或运动，降低髌股关节综合征的发生，明显减少了治疗膝关节伸直受限的康复治疗程序，减少制动所导致的肌肉萎缩、关节僵硬等^[38]。朱彦伟^[39]通过Lysholm膝关节功能综合评分及膝关节功能主观评分对软组织移植后早期积极康复与保守康复的相关指标的比较进行了评估，结果见表5。

结果说明软组织移植后康复从早期活动开始，不仅有助于恢复膝关节的正常动力学机制，有利于韧带的重塑，而且在关节的关节囊、韧带、肌腱等处存在着许多力学感受器，刺激这些器官也可以通过本体感觉通路，修正附近肌群活动，增加患者的配合和治疗的顺应性^[40]。但是软组织移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或松弛。对大多数患者来说，康复方案应允许关节主动活动，但不能损伤重建的韧带为基础^[41]。

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引言

儿童复发性髌骨脱位是骨科常见疾患，可引起患者的慢性膝关节疼痛及不稳等症状^[1]。其发病原因有髌股关节匹配不良、髌骨及股骨髁发育异常、内外侧结构力学异常等^[2]。但更常发生于有一种或多种使髌骨易于脱位或半脱位的潜在解剖结构异常的膝关节。髌骨不稳定的原因有^[3-4]：①髌骨内侧支持带松弛。②髌骨外侧支持带挛缩。③股骨外髁发育不良。④股骨髁间凹陷小。⑤膝外翻畸形。⑥膝反屈畸形。⑦股骨前倾角增发或股骨内旋。⑧胫骨外旋。⑨髌腱止点偏外。⑩高位髌骨。防治膝关节髌骨向外侧脱位的被动稳定结构包括两部分，分别是股骨滑车的骨性稳定结构和膝关节内侧的软组织稳定结构^[5]。复发性髌骨脱位X射线特征包括：①正位。髌骨形态，外伤后复发性髌骨脱位可有髌骨内侧缘撕脱骨折^[6]。②侧位。测量髌骨高度^[7-8]，髌腱与髌骨长度比，正常为1，大于1.2提示高位髌骨，小于0.8提示低位髌骨。胫骨平台到髌骨下极距离与髌股关节面长度的比值，正常为0.8，超过1提示高位髌骨。③轴位。股骨髁间窝顶点和内外髁最高点连线的夹角^[9]，超过126°-150°提示髌骨脱位或半脱位。股骨内外髁顶点连线与髌骨外侧关节面之间的夹角^[10]，当两线平行或开角向内时提示习惯性髌骨半脱位。掌握了复发性髌骨脱位X射线特征有助于临床医生针对病情采取适当的治疗方式。

由于髌骨脱位原因的不同，单一方式很难解决临床所有髌骨脱位问题^[11]。由于儿童骨骺未闭，骨移植治疗易损伤骨骺，影响骨骼生长发育，而软组织移植治疗对骨骼发育并无影响。软组织移植大致分类为内侧紧缩缝合、带蒂筋膜转位、肌肉转位增强内侧稳定、游离筋膜转位、股骨末端附着、髌韧带转位。上述软组织移植单独应用效果欠佳，多需联合应用。上海长征医院关节外科随访22例软组织移植治疗的儿童复发性髌骨脱位患者，以评价软组织移植治疗儿童复发性髌骨脱位的中期疗效。

材料方法

1 儿童复发性髌骨脱位的治疗方法

1.1 一般资料 上海长征医院关节外科2006年5月至2009年4月共收治26例(34膝)儿童复发性髌骨脱位的患者。其中4例(5膝)失访，22例(29膝)获得长期随访，平均随访36个月(27-62个月)，均具备完整随访资料。随访的患者22例(29膝)，均行软组织移植治疗，男7例(9膝），女15例(20膝)，年龄6-10岁(平均8岁)，所有患者均有明确外伤史，首次脱位至入院平均14.6个月(3-26个月)，既往脱位2-4次，移植治疗前所有患者恐惧症均为阳性，髌骨内移活动度小于Ⅰ度16膝，正常7膝，大于Ⅱ度4膝。

1.2 影像学改变 X射线片对诊断有很大的价值，可以显示髌骨形态和位置是否正常，髌骨轴位片对髌骨向外侧倾斜及半脱位有肯定的意义^[12-13]。可显示髌骨及滑车发育不良，髌骨关节面不相适及髌骨移位情况，可通过测量外侧髌股角，股骨髁间角、髌骨-滑车适配角明确诊断，方法简单、有效，还可预测移植后效果^[14]。

CT扫描可以更准确地反映髌股关节情况，以股骨后外侧缘作为基线测量外侧髌股角，由于排除了股骨的旋转因素，更加准确，且CT扫描可连续测量适合角^[15]。

磁共振影像有助于评估软骨的损伤，而且在评估髌股关节稳定方面优于CT，关节积血、股骨外髁和髌骨内侧挫伤以及支持带破裂是该病的典型病变所见^[16]。另外还应检查是否有游离骨软骨片，从而有助于关节镜下的治疗^[17]。

1.3 移植方法 所有软组织移植治疗均由同一组医师完成，均在椎管内麻醉下进行，首先经髌外下入路进行关节镜探查，内下入路清除关节内碎小游离体，评估关节软骨磨损情况，并评估髌骨与股骨滑车关系，取膝前正中切口，切开皮肤和皮下组织，切口两侧分离少许皮瓣，关节镜监视下自筋膜表面以外侧支持带松解刀充分松解髌外侧支持带，经髌旁内侧切口切开内侧支持带及关节囊，复位髌骨至滑车沟，切取宽约1 cm髌内侧筋膜条，近端起自髌骨上极水平股骨内上髁附近，保留蒂部，下端达胫骨结节上缘水平，将此软组织条翻转靠近髌骨上极穿过股四头肌腱下方反折移植至内收肌结节附近，紧缩缝合内侧关节囊，见图1。关节镜监视下屈伸膝关节，评估髌骨运动轨迹良好后逐层缝合切口。

1.4 评估指标 分别在软组织移植后3周，6周，3个月，1年和此后每年对患者进行随访，评估髌骨稳定性和复发情况。随访内容包括体格检查、髌骨切线位X射线片、关节活动度、膝关节功能主观评分^[18]、Lysholm膝关节功能综合评分^[19]。为了客观、准确地评价膝关节伤病后的膝关节功能及临床治疗效果，比较不同治疗方法的差异，临床医师设计多种主、客观的膝关节功能测试及评定方法。主要有临床测试及评价方法、放射学检查评定、膝关节镜下评定、运动功能评定等。目前，膝关节功能主观评分、Lysholm膝关节功能综合评分是常用的临床测试及评价方法。

关节活动度^[20-21]：用量角器测量患者的关节活动度，测量3次取平均值，再将平均值带入公式，它是评定运动系统功能状态的重要手段。主要目的确定是否有关节活动受限，发现影响关节活动的原因，受限的程度。

膝关节功能主观评分：采用国际膝关节评分委员会主观评分表，总分100，分为症状、功能和体育活动3个部分^[22]。目前国际上公认膝关节功能主观评分对于韧带损伤尤其是前交叉韧带损伤、缺损的评估有着比较高的可靠性、有效性和敏感性。为膝关节功能主观评分可运用于各种条件的膝关节，它并不是专门针对运动或膝关节不稳定的评分，而是全面评价了膝关节系统的主观症状和客观体征^[23]。

Lysholm膝关节功能综合评分：Lysholm膝关节功能综合评分是依据患者的主观感觉及膝关节的功能状态进行评定计分，量表最低得分0分，最高得分100分^[24]。评分标准为^[25]：①膝关节软弱无力(0-5)。②辅助器支托(0-5)。③扶楼梯上下(0-10)。④跛行(0-5)。⑤膝关节不稳(0-30)。⑥疼痛(0-30)。⑦在步行、跑步、跳跃期间发生关节肿胀(0-10)。⑧股部萎缩(0-5)。

1.5 统计学分析 采用SPSS软件13.0进行统计学处理，计量资料以x(_)±s表示，移植前后比较采用配对t检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

1.6 儿童复发性髌骨脱位软组织移植前后相关指标测量结果 移植过程中发现股骨外髁软骨缺损3例，髌骨内侧面软骨缺损4例，髌骨外侧面软骨缺损1例，所有患者均有Ⅰ-Ⅳ度髌股关节退变，4例发现关节内游离体，均为剥脱性软骨块。

22例患者最后一次随访时，1例移植后5年运动时再次发生髌骨脱位，于上海长征医院行半髌腱转位治疗，1例发生髌骨内侧脱位，经保守治疗后未再次发生脱位。除上述2例外，其余患者及家长均对治疗结果满意。文章病例均未发生膝关节僵直、切口感染等并发症。患者移植前后活动度无明显变化。移植前后相关指标测量比较见表1，2。移植后膝关节功能主观评分与Lysholm膝关节功能综合评分均较移植前明显改善(P < 0.01)，髌骨-滑车适配角由移植前(16.27±6.74)°改善为移植后(5.33±8.78)°(P < 0.01)，髌股外侧角由移植前(-1.92±7.64)°改善为移植后(11.95±3.99)°(P < 0.01)。

讨论

髌骨复发性脱位产生原因较为复杂，大致包括内侧支持带松弛、外侧支持带挛缩、股骨外髁发育不良、髌骨形态异常、髌骨高位、其他各种原因导致的Q角异常等^[42]，临床上常需进行系统的体格检查及影像学检查以明确脱位原因。由于髌骨脱位原因不同，单一的治疗方法无法满足临床治疗需要^[43]。非软组织移植治疗可有一定疗效，然而对于髌骨极度不稳以及日常活动有明显症状者疗效欠佳，髌骨再脱位发生率较高^[44]，且常需长期关节制动、限制其日常活动，儿童的治疗依从性较差，因此目前多倾向于对儿童复发性髌骨脱位患者行外科干预。文献报道的髌骨脱位治疗方式已超过100种^[45]。这些移植方式可大体分为两类：一类为单纯软组织移植，另一类为骨性转位移植。髌骨脱位患者，因其骨骼发育不成熟，为了防止影响骨骺闭合，多数学者首选软组织移植^[46]。一些研究表明应用自体半腱肌腱穿过髌骨获得内侧稳定，也可取得良好的疗效^[47]。然而该移植方式存在一些并发症，如骨折、髌骨退变及过度活动，且可发生髌骨轨迹不良^[48]。但是，出于安全性考虑，儿童复发性髌骨脱位，仍应首选单纯软组织移植，即使移植效果欠佳，也可于骨骺成熟后行骨移植。

文章研究所用软组织移植方式即联合内侧紧缩缝、带蒂筋膜转位及外侧支持带松解的复合软组织移植，结果表明该联合移植方式不影响患者骨骺发育，且可纠正髌骨-滑车适配角及髌股外侧角，明显改善膝关节功能。Larson等^[49]研究发现，外侧支持带是髌骨外侧最重要的静力稳定结构，松解外侧支持带是解除外侧支持带挛缩、降低髌骨外侧张力、协助髌骨复位的重要方法。然而也有研究认为外侧支持带的松解对维持髌骨的稳定只能起到次要作用^[50]，单纯外侧支持带松解，即使短期效果良好，长期复发率也高达40%^[51-52]。因此，单纯松解外侧支持带治疗髌骨复发性脱位并不可行^[53]。内侧支持带对限制髌骨外移具有重要的作用，是髌骨内侧主要的静力稳定结构＋研究表明内侧支持带对髌骨的稳定作用占内侧稳定结构的50%-60%^[55]。内侧支持带两端分别附着于髌骨内缘与股骨内收肌结节处，成人股骨附着部位于股骨远端近侧1 cm内上髁后方2 mm处，介于内侧副韧带与内收肌结节之间，其股骨止点处宽约10 mm^[56]。其髌骨附着部位于髌骨中上部，该处宽度可达30 mm^[57]。髌骨复发性脱位者几乎均发生内侧支持带损伤^[58]。复发性脱位患者的内侧支持带明显薄弱，单纯紧缩已经薄弱的髌骨内侧支持带对改善髌骨脱位作用不明显，因此，文章研究采用了切取带蒂筋膜条的方式，一方面紧缩缝合切取筋膜条后的残留空隙，增强了使髌骨向内侧的力量；另一方面将带蒂筋膜条紧贴髌骨上极穿过股四头肌肌腱下方并缝合回内侧支持带，改变了股四头肌合力方向，降低使髌骨向外侧脱位的力量。该方法类似内侧支持带重建，但是髌骨侧重建部位位于内侧支持带近端，理论上会影响屈膝功能。但是通过随访，未发现明显屈膝受限患者，可能与本组患者年龄较小，发育过程中得到代偿有关。

软组织移植治疗儿童髌骨复发性脱位时机的选择尚存在争议。因膝关节屈膝全程中股骨外髁均限制髌骨外脱位，早期纠正髌骨力线异常可对儿童特别是年龄较小儿童股骨髁间窝形成有效刺激，有利于股骨外髁发育，因此，儿童复发性髌骨脱位应当早期行软组织移植治疗。文章研究采用的关节镜辅助外侧支持带松解、内侧紧缩缝合、带蒂内侧支持带瓣转位复合软组织移植，简便易行，移植后效果较好。然而，该治疗方法创伤相对较大，移植后短时间内患者感觉、步态可受到一定影响，但会随时间推移而好转，对于骨骺发育未成熟的患者来讲，此方法值得参考应用。