长型肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端并肱骨干骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.17.023

摘要/Abstract

摘要：

背景：国内外均有文献报道证实长型肱骨近端内固定锁定钢板用于治疗肱骨近端骨折疗效显著。
目的：总结应用长型肱骨近端内固定锁定钢板手术治疗肱骨近端合并肱骨干骨折的临床疗效。
方法：纳入应用长型肱骨近端内固定锁定钢板治疗肱骨近端合并肱骨干骨折患者16例。其中男7例，女9例，年龄45-83岁，平均71岁。肱骨近端Neer分型，2部分骨折5例，3部分骨折8例，4部分骨折3例；肱骨干骨折AO分型A1型5例，B1型6例，B2型2例，C1型2例，C3型1例。内固定后肩关节功能采用Constant-Murley肩关节评分标准对患者两侧肩关节进行评分，同时计算评分百分比并作相应评价。肘关节采用改良HSS评分标准评估。
结果与结论：16例患者均获随访，随访时间12-24个月，平均14.9个月。所有患者骨折均愈合，时间8-17周，平均12.1周。2例患者出现伤口脂肪液化，换药后均愈合。1例患者治疗后出现桡神经麻痹症状，1例患者出现肩峰撞击综合征，治疗后好转。无内固定松动、螺钉切割及肱骨头缺血坏死等并发症发生。治疗后12个月按Constant-Murley评分标准为65-90分，平均76.87分。与健侧百分比为71.4%-93.8%，平均83.41%。优良15例，满意1例。改良HSS肘关节评分优13例，良3例，优良率100%。说明长型PHILOS钢板治疗肱骨近端合并肱骨干骨折固定可靠，并发症少，疗效满意。

关键词: 骨关节植入物, 骨与关节临床实践, 肱骨近端内固定, 锁定钢板, 肱骨近端, 肱骨干, 骨折, 内固定, 锁定加压板, 螺钉, 内固定松动, 并发症, 相容性

Abstract:

BACKGROUND: The domestic and international literatures have confirmed that the internal fixation of long proximal humeral locking compression plate has satisfactory effect on the treatment of proximal humerus fractures.
OBJECTIVE: To investigate the clinical effect of internal fixation of long proximal humeral locking compression plate on the treatment of proximal humerus and humeral shaft fractures.
METHODS: Sixteen cases with the proximal humerus and humeral shaft fractures were treated with long proximal humeral locking compression plate internal fixation, including seven males and nine females, aged 45-83 years old (average 71 years old). According to the Neer classification of proximal humerus, five cases had two parts of fracture, eight cases had three parts of fracture, and three cases had four parts of fracture; and according the AO classification of humeral shaft, five cases were classified as A1, six cases as B1, two cases as B2, two cases as C1 and one case as C3. Postoperatively, Constant-Murley scoring system was employed to evaluate the function of shoulder joint, and then the percentage was calculated for the corresponding evaluation. Modified Hospital for Special Surgery scoring system was adopted to evaluate the function of elbow joint.
RESULTS AND CONCLUSION: All cases were followed-up for 12-24 months (average 14.9 months), and all the cases had bone union in 8-17 weeks (average 12.1 weeks) after operation. Postoperatively, two cases suffered from fat liquoring, but healed after dressing. One case had the symptoms of radial nerve paralysis, one case had subacromial impingement syndrome and improved after treatment. No complications such as screw loosening, screw cut out or humeral head ischemic necrosis were observed. After treated for 12 months, the Constant-Murley score on fracture side was 76.87 in average (ranged 65-90), which was 83.41% in average (ranged 71.4%-93.8%) to the normal side, the clinical outcomes on shoulder were excellent or good in 15 cases, satisfied in one case. By Hospital for Special Surgery scoring system, 13 cases were graded as excellent, three cases as good, and the excellent and good rate was 100%. Long proximal humeral locking compression plate for the treatment of the proximal humerus and humeral shaft fractures provides solid fixation and high satisfactory rate with minor complications.

Key words: bone and joint implants, clinical practice of bone and joint, internal fixation of proximal humerus, locking plate, proximal humerus, humeral shaft, fracture, internal fixation, locking compression plate, screw, fixation loosening, complications, compatibility

中图分类号:

R318

吴旭，黄强，蔡丰，郭震，姚勐炜，杨安礼，刘亮. 长型肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端并肱骨干骨折[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(17): 3216-3222.

Wu Xu, Huang Qiang, Cai Feng, Guo Zhen, Yao Meng-wei, Yan An-li, Liu Liang. Long proximal humeral locking compression plate treats proximal humerus and humeral shaft fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(17): 3216-3222.

图/表（结果） 2

参考文献

[1] Heineman DJ, Poolman RW, Nork SE, et al. Plate fixation or intramedullary fixation of humeral shaft fractures. Acta Orthop. 2010;81(2):216-223.

[2] Palvanen M, Kannus P, Niemi S, et al. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res. 2006;442:87-92.

[3] Liu LY, Chen Z, Liu JZ, et al. Zhongguo Zhongyi Gushangke Zazhi. 2012;20(8):49-51.刘立源,陈灼,刘锦召,等. 切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折111例[J]. 中国中医骨伤科杂志,2012,20(8):49-51.

[4] Norouzi M, Naderi MN, Komasi MH, Sharifzadeh SR, Shahrezaei M, Eajazi A. Clinical results of using the proximal humeral internal locking system plate for internal fixation of displaced proximal humeral fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2012;41(5):64-68.

[5] Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1970;52(6):1077-1089.

[6] Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987; 1(214):160-164.

[7] Burton DJ, Wells G, Watters A, et a1. Early experience with the Plant Tan Fixator Plate for 2 and 3 part fractures of the proximal humerus. Injury. 2005;36(10): 1190-1196.

[8] Inglis AE, Pellicci PM. Total elbow replacement. J Bone Joint Surg (Am).1980; 62(8):1252-1258.

[9] Hepp P, Theopold J, Voigt C, et al. The surgical approach for locking plate osteosynthesis of displaced proximal humeral fractures in fluencies the functional outcome. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(1):21-28.

[10] Perren SM．Evolution of the internal fixation of long bone fractures．The scientific basis of biological internal fixation：choosing a new balance between stability and biology．J Bone Joint Surg(Br).2002;84(8):1093-1llO．

[11] Brees PL Sermon A．From unstable intemal fixation to biological osteosynthesis：a historical overview of operative fracture treatment．Acta Chir Belg. 2004;104(4):396-400．

[12] Babst R, Brunner F. Plating in proximal humeral fractures. Eur J Trauma Emerg Surg. 2007;33:345-356.

[13] Brunner F, Sommer C, Bahrs C, et al. Open reduction and internal fixation of proximal humerus fractures using a proximal humeral locked plate: a prospective multicenter analysis. J Orthop Trauma 2009;23(3):163-172.

[14] Chen M, Dong QR, Sun CG, et al. Guoji Gukexue Zazhi. 2012;33(1):6-9.陈明,董启榕,孙春光,等.锁定钢板与半肩关节置换治疗肱骨近端骨折临床疗效系统评价[J].国际骨科学杂志,2012,33(1):6-9.

[15] Wang L, Chen YF, Wei HF, et al. Shengwu Cuke Cailiao yu Linchuang Yanjiu. 2011;8(3):14-18.王磊,陈云丰,魏海峰,等.长型PHILOS接骨板扭转塑形经皮治疗肱骨中上段骨折的初步报告[J].生物骨科材料与临床研究,2011, 8(3):14-18.

[16] Changulani M, Jain UK, Keswani T. Comparison of the use of the humerus intramedullary nail and dynamic compression plate for the management of diaphyseal fractures of the humerus. A randomized controlled study. Int Orthop 2007; 31(3):391-395.

[17] Chapman JR, Henley MB, Aqel J, et al. Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop Trauma 2000;14(3):162-166.

[18] Li XM, Zhao CQ, Wang K, et al. Hebei Yiyao. 2012; 34(15): 2329-2330.李向民,赵春庆,王克,等.长锁定钢板微创治疗肱骨近端骨折伴肱骨干骨折[J].河北医药,2012,34(15):2329-2330.

[19] Spross C, Platz A, Rufibach K, et al. The PHILOS plate for proximal humeral fractures-Risk factors for complications at one year. J Trauma. 2012;72(3):783-792.

[20] Solberg BD, Moon CN, et al. Locked Plating of 3- and 4-Part Proximal Humerus Fractures in Older Patients: The Effect of Initial Fracture Pattern on Outcome. J Orthop Trauma. 2009; 23(2):113-119.

[21] Parmaksizo?lu AS, Sökücü S, Ozkaya U, et al. Locking plate fixation of three-and four-part proximal humeral fractures. Acta Orhop Traumatlo Turc. 2010;44(2):97-104.

[22] Wei SW, Zhao YM, Yang J, et al. Zhongguo Guy u Guanjie Sunshang Zazhi. 2012;27(1):15-17.韦盛旺,赵友明,杨杰,等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折术后并发症的相关因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(1):15-17.

[23] An Z, Zeng B, He X, Chen Q, Hu S. Plating osteosynthesis of mid-distal humeral shaft fractures: minimally invasive versus conventional open reduction technique. Int Orthop 2010; 34(1): 131-135.

[24] Vundelinckx BJ, Dierickx CA, Bruckers L, Dierickx CH. Functional and radiographic medium-term outcome evaluation of the Humerus Block, a minimally invasive operative technique for proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Oct 29.

[25] Zhang H, Ni WD, Gao SC, et al. Zhongguo Xiufu Chongjian Waike Zazhi. 2009;23(4):419-422.张华,倪卫东,高仕长,等.长型PHILOS锁定加压接骨板治疗肱骨近端伴肱骨干骨折[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(4): 419-422.

[26] EI-Sayed MM. Surgical management of complex humerus head fractures. Orthop Rev (Pavia). 2010;2(2):e14.

[27] Laflamme GY, Rouleau DM, Berry GK, et al. Percutaneous humeral plating of fractures of the proximal humerus: results of a prospective multicenter clinical trial. J Orthop Trauma. 2008;22(3):153-158.

[28] Ji F, Tong D, Tang H,et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) technique applied in the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approach. Int Orthop.2009;33(2):543-547.

[29] Alexander B,Sebastian T,Reto B. Minimally invasive percutaneous plating of proximal humeral shaft fractures with the Proximal Humerus Internal Locking System(PHILOS).J Shoulder Elbow Surg.2012;21(8):1056-1063.

[30] Fu ZG, Deng L, Bai L, et al. Complication analysis of proximal humeral fractures treated with locking plate. Beijing Da Xue Xue Bao. 2011;43(5):666-670.

引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2008年9月至2010年12月在上海市杨浦区中心医院完成。

对象：纳入肱骨近端伴肱骨干骨折患者16例，男7例，女9例，年龄45-83岁。左侧10例，右侧6例。摔倒11例，车祸伤2例，高处坠落伤3例，均为新鲜闭合性骨折。受伤至手术时间3-7 d。根据Neer分型^[5]，肱骨近端骨折中，2部分骨折5例，3部分骨折8例，4部分骨折3例。

根据AO分型，肱骨干骨折中A1型5例，B1型6例，B2型2例，C1型2例，C3型1例。2例并发肋骨骨折，1例并发锁骨骨折，1例并发胫腓骨骨折和桡骨远端骨折，3例合并高血压，6例合并糖尿病。治疗前常规摄肩关节正位、穿胸位X射线片、CT三位重建，充分了解骨折类型及骨块移位程度。

诊断标准：主要是根据Neer的分类方法进行诊断，将肱骨近端4个组成部分(肱骨头、大结节、小结节和肱骨上端)相互移位程度分为6种基本类型。

纳入标准：①肱骨近段骨折合并肱骨干骨折患者，有手术指征。②治疗前检查肝肾功能正常，心电图基本正常。③治疗前评估患者能耐受手术及麻醉的患者。④所有患者采用AO长型PHILOS钢板固定。⑤所有患者对实验均知情同意并签署知情同意书。

排除标准：患者半年内有急性脑梗死、或合并其他腹腔脏器损伤。

内固定材料：肱骨近端内固定锁定系统(PHILOS)由钢板和螺钉组成，纯钛材质，质轻，PHILOS专用瞄准块的近端导向孔可有效防止接骨板放置过高、过低、过前，该瞄准块的设计降低了肱骨近端LCP接骨板的置放难度，已广泛用于临床，操作简便，创伤小。

实验方法：

技术路线：内固定过程中患者取沙滩椅位，采用臂丛神经阻滞或全身麻醉。自喙突下方起沿三角肌前缘作弧形切口，视需要向下延长切口。切开浅、深筋膜，找出三角肌胸大肌肌间沟钝性分离，注意保护头静脉并向内侧牵拉。向下到达三角肌止点，并部分切断，向下在肱肌与肱三头肌肌间隙进行逐层分离。暴露肱骨干骨折断端，必要时探查并保护桡神经。直视下复位肱骨干骨折，可先行两枚拉力螺钉或克氏针临时固定，切开三角肌下滑囊并暴露肱骨近端，检查关节囊及肩袖。尽量不打开关节囊，而采用手法挤推、骨膜剥离器翘拨旋转肱骨头，必要时粗线缝合牵拉大、小结节使其复位，并可使用克氏针临时固定，选择合适长度的长型PHILOS锁定加压接骨板，放置于前外侧，放置时注意钢板高度并避免损伤桡神经，1枚拉力螺钉固定后，C臂机透视确定钢板位置及骨折情况，调整钢板轴向位置后锁定螺钉固定。C臂机透视确认骨折复位情况及钢板位置情况。如有关节囊或肩袖损伤，应仔细修补。置负压引流管一根，逐层缝合伤口。

内固定后处理：治疗后2 d常规应用抗生素预防感染，24-48 h后拔除引流管，悬吊固定患肢8周左右。治疗后2周后开始肘关节被动功能锻炼，治疗后8周行肩关节少量被动活动，不活动时仍行悬吊固定，逐步增加活动范围。12周开始主动功能锻炼，逐步加强活动范围及活动强度。

疗效评估：内固定后1，2，3，6，12个月定期门诊随访，后每年门诊随访1次。随访过程中给予复查X射线，采用Constant-Murley肩关节评分(CMS评分)标准^[6]，对患侧、健侧肩关节进行评分，同时计算Constant-Murley评分百分比并作相应评价^[7]，肘关节功能使用改良HSS评分^[8]。

主要观察指标：观察片中骨折愈合情况，同时观察螺钉是否有退订、是否有肱骨头螺钉的切割、是否存在肩峰撞击、是否发生肱骨头缺血坏死等一系列并发症的发生。

同时询问患者是否有肩关节疼痛，是否能够达到日常生活活动的水平，并测量患者肩关节前屈、后伸、外展、内收活动的活动度及患者肩关节肌力情况。

讨论

治疗肱骨近段骨折最常用的切口有两种，前外侧三角肌间隙入路和胸三角肌入路。本组病例中均采用胸三角肌间隙入路，该切口显露范围广，对软组织损伤程度较轻，术中更可在直视下复位肱骨干骨折块。适用于肱骨近端骨折合并肱骨近端骨折的病例。Hepp等^[9]比较了胸三角肌及前外侧三角肌间隙两种手术入路治疗肱骨近端骨折内固定后的Constant评分，发现行前外侧三角肌间隙入路的内固定后短期(3个月)评分较高，长期(1年)评分使用胸三角肌入路的患者功能康复较好，可能原因有二：一是三角肌前群局部损伤后恢复差，且局部瘢痕明显影响功能康复；二是术后软组织局部粘连影响了活动范围，前外侧三角肌间隙入路损伤范围小，而胸三角肌间隙入路损伤程度轻，因此前者早期评分较高，而后者在后期恢复较好。

肱骨干骨折的手术治疗常选择钢板或髓内钉内固定，两种方法各有其利弊。髓内钉存在无法有效控制旋转及分离、易滑出、较高的骨折不愈合率的问题，且使用髓内钉可能造成近端骨折的进一步移位。大量报道指出，普通钢板治疗肱骨近端骨折疗效较差且并发症较多，如螺钉松动、肩峰撞击、软组织和骨膜过度剥离后的骨不连等^[10-11]。PHILOS接骨板用于肱骨近端骨折的治疗已十余年，临床疗效较为理想，主要优势有：①组织相容性好。本组均应用纯钛材质，质轻，术后局部组织反应小。②操作简便，创伤小。PHILOS专用瞄准块的近端导向孔可有效防止接骨板放置过高(增加肩峰撞击的风险)、过低(影响锁钉在肱骨头内的最佳分布)、过前(易损伤旋肱前动脉而破坏肱骨头的血供)。该瞄准块的设计降低了肱骨近端LCP接骨板的置放难度。③利于患肢早期活动。PHILOS近端锁定头螺钉方向涵盖整个肱骨头，可分担负荷，具有比其他肱骨近端钢板更强大的锚合力和抗拔除力，有效防止螺钉松动及复位丢失，利于患肢早期活动。国内外均有文献报道证实PHILOS钢板用于治疗肱骨近端骨折疗效显著。Babst等^[12]研究55例平均年龄67岁肱骨近端骨折患者，1年后CMS评分平均为70分，Brunner等^[13]用PHILOS钢板治疗157名患者共158肩，1年后随访CMS评分72分，与健侧百分比为87%。故综合以上因素，本组手术均选用PHILOS接骨板。

陈明等^[14]对17篇锁定钢板治疗肱骨近端骨折的文章，共1 160例患者进行了疗效分析，其Constant-Murley平均分为72.37(SD=6.68)。本组患者1年后随访Constant-Murley评分平均76.9分，与其相比略高，考虑可能与本组患者大部分为低能量损伤，样本量较少，且随访时间较短有关。王磊等^[15]报告了使用长型PHILOS钢板扭转塑形经皮治疗13例平均年龄72.9岁肱骨中上段骨折，Constant-Murley平均分为79分，与健侧百分比为平均87.7%。其优点是塑形后钢板可以避开三角肌止点，较少对软组织损害，同时减少医源性桡神经损伤。本组患者的评分结果与之相比较低，可能原因为本组患者皆行切开复位内固定，对三角肌止点进行部分剥离，造成的软组织损伤较大，且术后功能锻炼时间较晚(术后8周)，影响肩关节术后功能恢复。

本组平均骨折愈合时间为12.1周，与其他文献报道的切开解剖复位内固定后骨折愈合时间(9-19周)相符^[16-18]。并发症发生率为12.5%，也与报道的并发症发生率(6.2%-61.7%)相符^[14-19]。Christian等^[19]在分析了294例肱骨近端骨折切开复位内固定后(PHILOS钢板)并发症情况，其中83名患者出现共105例并发症。72名患者需要再次手术。最常见的并发症为螺钉切割(33例，11.2%)，其次为肱骨头缺血性坏死(20例，6.8%)。虽然PHILOS钢板在很好的维持骨折初始稳定性同时避免了钢板对骨膜的压迫作用，减少对肱骨头血运的破坏，但避免不了严重肱骨近端骨折中，骨折损伤本身对肱骨头血运的破坏。肱骨干骺端部分与关节面之间距离小于 2 mm，近端软组织合并损伤均为肱骨头缺血坏死的高危因素^[20]，Parmaksizoglu等^[21]报道外展型4部分骨折更易发生肱骨头缺血坏死，因此类骨折容易伤及旋肱前动脉前支及前外侧支。韦盛旺等^[22]通过对80例锁定钢板治疗肱骨近端骨折的病例进行分析，认为肱骨头缺血性坏死与术后内侧皮质骨缺损存在着相关性，原因考虑为内侧皮质缺损时，其周围软组织铰链也受到损伤，肱骨头血供受到破坏。本组患者无肱骨头缺血坏死，考虑与大部患者为低能量损伤，软组织损伤不严重，且本组病例均为解剖复位，内定后肱骨近端内侧皮质均无大块缺损有关。

医源性桡神经损伤是治疗肱骨干骨折的有一主要并发症，其发生率在1.5%-31%^[17^，^23-24]。张华等^[25]用长型PHILOS钢板治疗35例肱骨近端骨折合并肱骨干骨折，2例出现桡神经麻痹症状。Mohamed等^[26]报告59例PHILOS治疗肱骨近端复杂骨折，共15例发生并发症，其中神经损伤3例。本组患者1例患者术后出现桡神经麻痹，考虑与术中牵拉桡神经有关，经过营养神经对症治疗后，术后四周症状消失。

本组患者中1例患者因肱骨大结节复位不良，术后患者出现肩峰撞击综合征，门诊给予止痛对症治疗后疼痛好转，但肩关节功能恢复不佳，Constant-Murley评分仅为65分。本组患者没有螺钉切割、退钉及内固定松动等并发症，可能与患肢活动较晚有关。本组患者随访时间较短，样本量较少也与并发症发生率较低有一定关系。

长型PHILOS钢板在治疗肱骨近端合并肱骨中上段骨折中取得了良好的效果，其成角稳定性可在骨质疏松的骨质中产生良好的锚合力，特别适合老年骨质疏松患者。而随着MIPO技术的发展，已有学者利用MIPO技术治疗肱骨近端伴肱骨干骨折，并取得了良好的效果。另外，针对桡神经损伤及较少三角肌止点剥离过多的问题，也有学者尝试扭转塑形PHILOS钢板避开三角肌止点和桡神经，短期随访效果显著^[15，27-30]。相信随着手术技术的发展，长型PHILOS钢板在治疗肱骨近端合并肱骨中上段骨折中会取得更好的疗效。