2.1  参与者数量分析  18例合并尺骨冠状突骨折的复杂肘关节损伤患者中有2例患者失访，剩余16例患者(16侧肘)进入最终分析。 

2.2  试验流程图  见图1。

2.3  临床结果  所有患者均取得了骨折块满意复位和坚强固定。所有冠状突骨折和尺骨鹰嘴骨折均采用钢板及螺钉固定，在14例桡骨头骨折患者中，8例给予钢板固定，6例给予空心螺钉固定，并且末次随访发现在X射线片上，所有骨折均显示了骨性连接。放射学显示愈合时间为12-21周，平均16.5周。外侧副韧带复合体修复见于6例(4例为锚钉，2例为非可吸收线缝合)，内侧副韧带修复2例(非可吸收线缝合)，所有患者均获得了肱尺关节及肱桡关节中性平衡，在末次随访中发现，只有1例患者出现内侧不稳。 

2.4  功能结果  见表2。

随访时间为13-28个月。在末次随访时，所有患者的平均屈曲-伸展弧为113.4°(70°-135°)，肘关节于平均13.8°位(0°-30°)屈曲挛缩，进一步屈曲弧度为127.2° (100°-135°)，平均旋前弧72.5°(60°-85°)，平均旋后弧为74.7°(65°-85°)，平均前臂旋转弧为146.9°(125°-170°)。根据Morrey等^[16]的标准确定(30°-130°的屈伸弧和100°前臂旋转弧)，11例患者取得了功能运动弧。平均MEPS为90.3分(70-100分)，其中优11例，良5例。

2.5  并发症  此组患者并发症很少。2例患者发生创伤性关节炎，末次随访根据Broberg-Morrey创伤性关节炎分级均为1级^[17]。 异位骨化见于3例患者，根据Hastings-Graham分型^[18]，3例均为Ⅱ型，都不需要额外手术，见图2。2例患者诉有轻度疼痛，其中1例为冠状突Ⅲ型骨折患者，另1例为手术后发生轻微异位骨化的“肘关节恐怖三联征”患者。1例患者术后有暂时性的正中神经麻痹，在术后10周完全恢复而未遗留任何其他障碍。其他并发症如伤口感染、尺桡骨骨桥形成、内植物失败并未发生。

2.6  植入物与宿主的生物相容性  植入物生物相容性良好，患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应 及排斥反应。

尺骨冠状突是维持肱尺关节稳定的重要结构，对于防止肘关节后脱位非常重要。尺骨冠状突骨折通常发生于高能量损伤，由肱骨滑车对尺骨冠状突轴向压力引起，这种骨折较为罕见，通常占到肘关节脱位的2%-10%^[1]。众所周知，尺骨冠状突骨折块越大越会导致肘关节脱位和肘关节不稳，也越需要手术去重建肘关节稳定性。解剖复位和稳定的固定，可促使早期功能锻炼，以获得最佳的治疗结果。

尺骨冠状突骨折较少为单纯骨折，更多的是合并肘关节周围骨与软组织结构的损伤，这种复杂的损伤常常造成外科医生治疗上的困难，并且总是伴随预后不良^[2]。目前越来越多的学者采用肘关节前侧入路治疗单纯尺骨冠状突骨折，此入路出血少、创伤小，具有微创的特点^[3-6]。但是在合并尺骨冠状突骨折的复杂肘关节损伤中，采用此入路固定冠状突的文献报道较少，尤其是前路钢板固定^[7-8]。文章主要介绍肘关节前侧入路结合钢板内固定治疗复杂肘关节损伤中Regan-Morrey分型Ⅱ型和Ⅲ型尺骨冠状突骨折，探讨此治疗方案的临床疗效，为临床治疗尺骨冠状突骨折提供一定的参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  于2012年9月到2017年5月在西安市红会医院创伤骨科完成。

1.3  材料  植入体的材料特征见表1。

1.4  对象  从2012年9月到2017年5月对18例合并尺骨冠状突骨折的复杂肘关节损伤患者实施了切开复位内固定治疗，治疗的首要目标是通过手术获得尺骨冠状突骨折坚强固定以允许早期功能锻炼。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

纳入标准：①合并尺骨冠状突骨折的肘关节闭合性复杂损伤，伴有桡骨头骨折、肘关节脱位或尺骨鹰嘴骨折，尺骨冠状突骨折分型为Regan-Morrey分型Ⅱ和Ⅲ型骨折^[9]，所有的骨折均需手术处理给予固定，尺骨冠状突采用钢板固定；②无合并肢体其他部位骨折；③年龄>18岁。

排除标准：①肘关节开放性骨折；②尺骨冠状突骨折分型为Regan-Morrey分型Ⅰ型骨折；③单纯尺骨冠状突骨折；④尺骨冠状突骨折采用螺钉或钢丝捆扎固定者。

所有患者均采用肘关节前侧入路治疗尺骨冠状突骨折。在最后评估临床结果前，2例患者失访，剩余16例患者(16侧肘)均得到完整数据收集。其中男10例，女6例；年龄18-63岁，平均33.9岁；8例患者为右侧肢体受伤，其余的8例为左侧肢体受伤，所有患者均为右侧优势手，术后随访13-28个月，最终的数据资料对于评估初始治疗方案绝对有效。受伤机制为走路时摔伤7例，高处坠落伤3例，骑自行车摔伤2例，体育运动时摔伤2例，以及车祸2例(1例为乘车时受伤，1例为骑摩托车碰伤)。16例患者中有14例合并桡骨头骨折(其中1例同时合并对侧桡骨头骨折)，2例合并尺骨鹰嘴骨折，6例合并肘关节脱位，另有1例合并同侧股骨干骨折。根据Regan-Morrey分型，尺骨冠状突骨折类型分布如下，11例为Ⅱ型骨折，5例为Ⅲ型骨折。桡骨头骨折根据Mason分型^[10]：Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型6例，即根据HOTCHKISS等^[2]的定义，所有的6例桡骨头Ⅳ型骨折患者为“肘关节恐怖三联症”。尺骨鹰嘴骨折根据Mayo分型^[11]：1例为Ⅱ型，2例为Ⅲ型。所有的桡骨头骨折及尺骨鹰嘴骨折均移位从而需要内固定，同时所有的肘关节脱位患者均在急诊给予手法复位，对于那些手法复位后仍然存在后脱位的患者，术前常规给予支具固定。

所有患者均为闭合性骨折，均没有神经血管损伤。手术时间为伤后4.6 d(2-8 d)，手术适应证包括伴有移位的关节面骨折、闭合复位保守治疗无法有效复位以及闭合手法复位后即使肘关节处于功能范围(30°-130°)仍有不稳定的患者^[12]。

  术前X射线片能有效的确定冠状突骨折的具体位置，并常规给予肘关节CT检查，这可以有效判断骨折类型、骨折碎块大小以及骨折移位情况。术前常规检查肘关节稳定性，若患者因痛不能配合，则术前在麻醉下进行。

1.5  方法

1.5.1  手术要点  所有手术操作均由同一组有经验的骨科医生完成。在实施完全身麻醉或臂丛麻醉后，患者处于仰卧位，患肢外展，手术在止血带控制下进行。从肘横纹上两指处做一弧形“S”型切口，沿着肱二头肌内侧缘向远端延伸，跨过肘横纹，从尺骨表面走形于前臂中线止于肘横纹远端3指处。

逐层切开皮肤、皮下组织，暴露肱二头肌腱膜并将其垂直其纤维方向切断，标注其断端以便于尺骨冠状突复位固定后修复。切开筋膜，可以摸到旋前圆肌，将其肌腹牵向外侧，桡侧腕屈肌牵向内侧，这时可以看到肱动脉和正中神经。通过肱动脉和正中神经之间的间隙暴露肱肌肉止点，使用骨膜剥离器将肱肌内侧止点小部分剥离，通过该空隙可以看到尺骨冠状突骨折情况。冠状突骨折为前关节囊下的波动结构，关节囊通常附着在骨折块的尖部，在一些情况下，需要在中线纵向切开前关节囊以暴露冠状突骨折块。轻度屈曲肘关节，冠状突关节面完全暴露在视野中。清理骨折断端间软组织及凝血块，同时暴露骨折床，可以借助手指于冠状突向骨折床轻轻挤压以复位骨折。在放置支撑钢板前，通常直接从前向后采用克氏针临时固定，以暂时维持对骨折块的压力，然后采用2.0 mm T型接骨板给予固定(天津正天，中国)，移除克氏针，可以在冠状部的尖端处置入1枚或2枚螺钉。需要注意的是，合并尺骨鹰嘴的患者，通常先固定尺骨鹰嘴，这样在复位并固定尺骨冠状突前，可以确保肱骨远端完全坐落在鹰嘴的滑车切迹中。

在尺骨冠状突复位固定后，对于合并的桡骨头骨折，通过肘关节外侧入路(Kocher入路)给予钢板或空心加压螺钉固定^[12]。一旦肘关节骨性结构重建完成，通过直接检查或通过术中透视下外翻或内翻肘关节去评估肘关节稳定性，以及施加后方应力以检查肘关节是否仍有后脱位，使用不可吸收的缝合线或铆钉修复从肱骨远端撕脱的外侧韧带复合体，小的骨折碎片可用不可吸收缝合线缝合修复。像PUGH等^[12]一样，并不常规修复内侧副韧带，但如果在所有的骨性结构均获得重建以后仍然有不可接受的外翻存在，则采用不可吸收缝合线去缝合修复内侧副韧带。

关闭伤口前常规释放止血带并止血，并常规缝合前关节囊，逐层缝合伤口，无菌敷料包扎。

1.5.2  术后处理  术后6周佩戴铰链式支具，并且根据肘关节是否合并外侧副韧带或内侧副韧带损伤的情况下，并根据是否重建不彻底或无法重建，分别将前臂放置于旋前或旋后位。如果内侧和外侧副韧带均已得到修复，则保持前臂在中立位。所有的患者在术后第2天即开始指导下的功能锻炼，包括主动肘关节屈伸活动，并且随着疼痛和肿胀逐渐消退，锻炼次数和运动范围逐渐增加。同时也鼓励上肢肌肉等长收缩锻炼，通常在手术后约2周去除缝合线。在术后约6周X射线平片上可以观察骨性愈合后，即可去除肘关节支具，并且在8周时，开始肘关节主动负重训练。此外，常规服用吲哚美辛(25 mg，3次/d，山西力玖药业有限公司，批号：国药准字H14020480)至术后3周，以预防异位骨化^[13]。

1.6  主要观察指标  从临床和影像学检查两方面对患者进行随访。术后功能随访包括活动度、Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)以及任何可检查到的手术并发症。

MEPS评估标准如下：≥90分为优，75-89分为良，60-74分为中，≤60分为差^[14]。

      尺骨冠状突，作为尺骨近端干骺部的前侧延伸，是维持肘关节稳定性重要的骨性结构，作为前侧阻挡去防止尺骨后移位和角旋转^[19]，此外，它还为肘关节前关节囊、肱肌和内侧副韧带提供附着部位^[20-21]。尺骨冠状突骨折的机制通常被认为是轴向负荷，特别是当肘屈曲80°时最容易骨折^[22]，尺骨冠状突的骨折通常合并肘关节脱位和桡骨头骨折，这些患者发生肘关节不稳定的风险非常高^[23]。关于冠状突骨折是否需要手术治疗，临床上依然存在争议。大多数学者认为，Regan-Morrey分型Ⅱ和Ⅲ型骨折，主张采用切开复位内固定术以获得肘关节稳定性以及尽可能减少肘关节僵硬^[2，24]。另外一种观点是所有伴随肘关节不稳的冠状突骨折，不管骨折块大小，均应手术固定^[25]。

可以采用多种入路治疗尺骨冠状突骨折，当尺骨冠状突骨折合并桡骨头骨折时，外侧入路可以作为复位并固定骨折的最佳选择之一^[12]。然而，缺点是冠状突骨折不能通过这种入路直视下暴露和固定。肘关节内侧入路被认为是治疗粉碎性和/或前内侧冠状突骨折的“黄金入路”，然而它需要广泛的暴露，同时技术上难以将骨折块向完整的冠状突骨床提供强大的垂直压力以获得更好的稳定性。肘后正中入路需要从内外侧同时进入，损伤皮神经的风险较低，但是后入路的缺点是增加了渗出和血肿的可能，皮肤坏死也是一个潜在的并发症^[26]。

在此次研究中，选择前侧入路去固定冠状突骨折块，此种入路具有几个显著的优点。首先，借助肱动脉和正中神经之间的间隙，前关节囊和冠状突被广泛暴露，这使得能够复位关节内骨块，并且借助轻微屈曲肘关节，能够检查关节内的关节软骨面损伤，并且术者可以直接复位并固定尺骨冠状突。在这种良好视野的帮助下，可以通过垂直骨折线放置从前到后的螺钉以获得对尺骨冠状突解剖复位和加压固定^{[5，14，27-28]}。MORELLATO等^[29]和CHEN等^[30]的研究发现，对于尺骨冠状突骨折，钢板固定效果优于螺钉、克氏针及缝合线固定，基于此理论，此次研究中的每一例冠状突骨折均给予支撑钢板固定，这可以抵消剪切应力并加强冠状突骨折的内固定，这种确定性固定允许早期功能锻炼，早期运动通常被认为能够激发肌肉运动，这也能够起到作为动态肘关节骨挡的作用。其次，术者可以在置入内固定后修复前侧关节囊，这可以增加肘关节的稳定性。此外，这种入路可以避免损伤肘关节的正常解剖结构，如内侧副韧带，屈肌旋前肌群和尺神经，以及术中可以通过肌肉间隙去暴露和固定骨折，从而减少了术后异位骨化的发生概率^[21]。

桡骨头是肘关节的第2个重要的骨性阻挡去对抗肘关节外翻应力和后移位。在“肘关节恐怖三联征”患者中，由于内侧副韧带通常被撕裂，桡骨头作为阻止外翻应力的骨挡结构起到更重要的作用^[31]。许多作者报道了在“肘关节恐怖三联征”患者中，由于一期桡骨头切除，继发的肘关节不稳定、关节炎、疼痛和僵硬引发的预后不良^[32-33]。他们得出结论，维持桡骨头复位和韧带修复对于维持这种情况下的稳定性非常必要。基于这个理论，在此次研究中，做了每一个尝试去复位并固定桡骨头、而不是行桡骨头假体置换，即通过另外一个独立的外侧入路采用钢板或空心螺钉去固定桡骨头骨折。同时对于合并尺骨鹰嘴骨折的2例患者，均给予尺骨鹰嘴解剖板固定，所有的桡骨头骨折和尺骨鹰嘴骨折在最后随访X射线片均取得了骨性愈合。

在此次研究中，所有患者均取得了满意的治疗效果，都能够重返工作岗位，平均MEPS评分为90.3分，其中11例为优，5例为良，治疗结果相似或优于其他学者的研究。MALLARD等^[34]报道了采用张力带技术治疗5例尺骨冠状突骨折，通过至少1.1年的随访发现，平均屈伸弧为115°，平均旋前86°，平均旋后85°，平均MEPS为81分。刘观燚等^[27]报道了采用肘关节前内侧入路治疗17例伴有前内侧冠状突骨折的“肘关节恐怖三联征”患者，平均随访时间为32个月，平均屈伸弧为97°，平均屈曲121°，前臂平均旋转弧为139°，旋前71°，旋后67°，平均MEPS为87分。

此次研究中有几个不足之处，虽然结果表明肘关节前侧入路结合钢板可以给予复杂肘关节损伤中冠状突骨折有效的固定，但是此次研究本质为回顾性分析，缺少对照组来证明其优点；而且2例患者在确定临床结果评估前失访，同时仅有6例女性病例，且研究群体年龄谱较大(最大病例为63岁，最小的为18岁)，使得研究中可能存在固有选择偏倚；此外，由于此次研究中只有5例Regan-MorreyⅢ型冠状突骨折病例和6例“恐怖三联征”病例，与那些仅研究了一种类型冠状突骨折和那些仅研究“恐怖三联征”中冠状突骨折治疗的研究相比^{[6-7，15，19，27]}，可能缺乏一定的说服力。此外，随访时间13-28个月，平均只有19.2个月，随着更长的随访时间，退行性改变可能会进一步加重。将来的研究将增加样本量以使得研究结果更有说服力，同时对比钢板固定和诸如空心钉、钢丝捆扎等其他固定方式的治疗结果，以及进行生物力学研究。

结论：冠状突骨折治疗充满挑战，特别是在复杂肘关节损伤中，有可能发生肘关节僵硬、复发不稳定、疼痛和需要二次翻修等。此次研究发现，即使存在小骨折碎片，复杂肘关节损伤中的冠状突骨折依然可以通过肘关节前侧入路结合钢板给予精确而又坚强的内固定，这种固定方式允许肘关节早期功能锻炼，并产生良好的治疗效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
冠状突骨折：尺骨冠状突骨折并不常见，且易于漏诊，合并冠状突骨折的复杂肘关节损伤中冠状突骨折多为粉碎性，此类损伤治疗棘手，临床治疗中，治疗冠状突需达到足够的肘关节稳定性以便早期肘关节功能锻炼，钢板能给予冠状突坚强内固定。
肘关节前侧入路：从肱动脉和正中神经之间显露肘关节前关节囊和冠状突，操作简单，视野广泛，可直接对冠状突骨折进行评估及固定，放置内固定时相对容易；操作时需特别保护肘关节前侧血管神经束。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文章探讨前路钢板治疗复杂肘关节损伤中尺骨冠状突骨折的治疗效果。采用肘关节前侧弧形皮肤切口，通过肱动脉和正中神经之间间隙暴露尺骨冠状突骨折，采用2.0 mm T型接骨板给予固定。合并的桡骨头骨折和尺骨鹰嘴骨折也给予固定。术后随访结果提示治疗效果满意。此次研究发现，前侧入路有良好视野，冠状突骨折块能够很好的暴露，同时钢板固定生物学牢固，允许肘关节早期功能锻炼，可产生良好的治疗效果。

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