经导管主动脉瓣置换与外科主动脉瓣置换治疗主动脉瓣狭窄疗效的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1411

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (30): 4905-4912.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1411

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经导管主动脉瓣置换与外科主动脉瓣置换治疗主动脉瓣狭窄疗效的Meta分析

尹培永¹，崔小红¹，熊婷²，李素芳³，何喜民¹

三亚市中医院，¹内二科，²内三科，海南省三亚市 572000；³北京大学人民医院心内科，北京市 100044

收稿日期:2018-05-21 出版日期:2019-10-28 发布日期:2019-10-28
作者简介:尹培永，男，1985年生，汉族，江西省萍乡市人，主治医师，主要从事心内科介入治疗研究。
基金资助:
国家自然科学基金(81600340)，项目负责人：李素芳

Efficacy of transcatheter aortic vavle repalcement and surgical aortic vavle replacement for aortic stenosis: a Meta analysis

Yin Peiyong¹, Cui Xiaohong¹, Xiong Ting², Li Sufang³, He Ximin¹

¹Second Department of Internal Medicine, ²Third Department of Internal Medicine, Sanya Traditional Chinese Medical Hospital, Sanya 572000, Hainan Province, China; ³Department of Cardiology, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China

Received:2018-05-21 Online:2019-10-28 Published:2019-10-28
About author:Yin Peiyong, Attending physician, Second Department of Internal Medicine, Sanya Traditional Chinese Medical Hospital, Sanya 572000, Hainan Province, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 81600340 (to LSF)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

主动脉瓣狭窄：主要由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常或老年性主动脉瓣钙化所致，当主动脉瓣口面积缩小至1.0 cm²以下时会出现心绞痛、眩晕、多汗、心悸等临床症状，严重时出现呼吸困难、猝死，危及生命，临床以老年患者多见。

导管主动脉瓣置换：心内科医生通过股动脉送入介入导管将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区，完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能，改善临床症状，该治疗方法具有无需开胸、创伤小、手术时间短、患者恢复快等特点，取得了较好的临床疗效。

背景：经导管主动脉瓣置换与外科主动脉瓣置换是治疗主动脉瓣狭窄的主要治疗方案，但研究者对2种方法的疗效、安全性和预后存在很大分歧。

目的：应用循证医学手段探讨经导管主动脉瓣置换与外科主动脉瓣置换治疗主动脉瓣狭窄的疗效和预后。

方法：在EMbase、Medline、PuMbed、维普等中、外数据库中查找经导管主动脉瓣置换与外科主动脉瓣置换治疗主动脉瓣狭窄的随机对照试验，利用Revman5.0对数据进行分析，比较两组短期(30 d)和长期(1年)的死亡率、脑卒中发生率、心肌梗死发生率、出血发生率、肾损伤发生率和起搏器植入率。

结果与结论：①共纳入8篇随机对照研究，包括6 147例主动脉瓣狭窄患者，研究组(n=3 136)进行经导管主动脉瓣置换组例，对照组(n=3 011)进行外科主动脉瓣置换；②两组术后30 d的死亡率、脑卒中发生率、心肌梗死发生率、出血发生率比较差异无显著性意义[OR=0.92，95%CI(0.74，1.13)，Z=0.83，P > 0.05；OR=0.82，95%CI(0.49，1.38)，Z=0.74，P > 0.05；OR=0.63，95%CI(0.38，1.05)，Z=1.77，P > 0.05；OR=0.50，95%CI(0.20，1.26)，Z=1.47，P >0.05]；研究组术后30 d的肾损伤发生率低于对照组[OR=0.43，95%CI(0.33，0.57)，Z=5.89，P < 0.01]，起搏器植入率高于对照组[OR=4.77，95%CI(1.36，16.72)，Z=2.94，P < 0.01]；③两组术后1年的死亡率、脑卒中发生率、心肌梗死发生率比较差异无显著性意义[OR=0.93，95%CI(0.81，1.07)，Z=1.02，P > 0.05；OR=1.00，95%CI(0.81，1.23)，Z=0.02，P > 0.05；OR=0.88，95%CI(0.61，1.28)，Z=0.65，P > 0.05]；研究组术后1年的起搏器植入率高于对照组[OR=3.47，95%CI(1.64，7.34)，Z=3.26，P < 0.01]；④结果表明2种方法治疗主动脉瓣狭窄的疗效和预后相当，但经导管主动脉瓣置换治疗的手术创伤小、起搏器植入率较高。

ORCID: 0000-0001-8092-477X(尹培永)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 瓣膜置换, 主动脉瓣狭窄, 经导管主动脉瓣置换, 外科主动脉瓣置换, 随机对照研究, 导管, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Transcatheter aortic vavle replacement and surgical aortic vavle replacement are the main treatment for aortic stenosis. However, the efficacy and prognosis between the two methods were still inconsistent.

OBJECTIVE: To investigate the efficacy and prognosis of transcatheter aortic vavle repalcement and surgical aortic vavle replacement in the treatment of aortic stenosis with evidence-based medicine.

METHODS: We searched relevant literature from Chinese and English databases such as EMbase, Medline, PubMed, and VIP to retrieve randomized controlled trial studies. Data were analyzed by Revman 5.0 to compare short-term (30 days) and long-term (1 year) mortality, incidence of stroke, incidence of myocardial infarction, incidence of hemorrhage, incidence of renal damage and rate of pacemaker implantation.

RESULTS AND CONCLUSION: Eight randomized controlled trials involving 6 147 patients were included in the final analysis. Among these patients, 3 136 patients received transcatheter aortic valve replacement (study group) and 3 011 patients underwent surgical aortic valve replacement (control group). There were no significant differences in mortality, incidence of stroke, incidence of myocardial infarction, and incidence of hemorrhage between study and control groups at 30 days post-surgery [OR=0.92, 95%CI (0.74, 1.13), Z=0.83, P > 0.05; OR=0.82, 95%CI (0.49, 1.38), Z=0.74, P > 0.05; OR=0.63, 95%CI (0.38, 1.05), Z=1.77, P > 0.05; OR=0.50, 95%CI (0.20, 1.26), Z=1.47, P > 0.05]. At 30 days post-surgery, the incidence of renal damage in the study group was significantly lower than that in the control group [OR=0.43, 95%CI (0.33, 0.57), Z=5.89, P < 0.01], the rate of pacemaker implantation was significantly higher in the study group was significantly higher than that in the control group [OR=4.77, 95%CI (1.36, 16.72), Z=2.94, P < 0.01]. There were no significant differences in mortality, incidence of stroke, and incidence of myocardial infarction at 1 year post-surgery between study and control groups [OR=0.93, 95%CI (0.81, 1.07), Z=1.02, P > 0.05; OR=1.00, 95%CI (0.81, 1.23), Z=0.02, P > 0.05; OR=0.88, 95%CI (0.61, 1.28), Z = 0.65, P > 0.05]. At 1 year post-surgery, the rate of pacemaker implantation in the study group was significantly higher than that in the control group [OR=3.47, 95%CI (1.64, 7.34), Z=3.26, P < 0.01]. The results showed that the efficacy and prognosis of the two methods for the treatment of aortic stenosis were comparable, but the transcatheter aortic valve replacement treatment had less trauma and a higher rate of pacemaker implantation than the aortic valve replacement.

Key words: valve replacement, aortic stenosis, transcatheter aortic valve replacement, surgical aortic valve replacement, randomized controlled study, catheter, meta-analysis

中图分类号:

尹培永，崔小红，熊婷，李素芳，何喜民. 经导管主动脉瓣置换与外科主动脉瓣置换治疗主动脉瓣狭窄疗效的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(30): 4905-4912.

Yin Peiyong, Cui Xiaohong, Xiong Ting, Li Sufang, He Ximin. Efficacy of transcatheter aortic vavle repalcement and surgical aortic vavle replacement for aortic stenosis: a Meta analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(30): 4905-4912.

图/表（结果） 5

2.1 文献检索结果和质量评价利用数据库和相关资料共检索到389篇文章，仔细审阅摘要和全文后去除重复文献98篇；深入阅读剩余文献后，排除综述、个案报道、Meta分析、队列研究等283篇文献，最终共纳入8篇随机对照研究^[5-12]，见图1。8篇随机对照研究共纳入6 147例患者，研究组(n=3 136)进行经导管主动脉瓣置换组例，对照组 (n=3 011)进行外科主动脉瓣置换。纳入文献中使用的人工瓣膜主要分为Core-valve瓣膜和Edwards SAPIEN瓣膜，两种瓣膜均为生物瓣膜，生物兼容性好，临床疗效佳。所有文献纳入的患者均为电脑随机分组，大部分文章中两组患者选择指征为瓣口面积<1 cm²且伴有临床症状。经导管主动脉瓣置换入路主要分为经股动脉、经左锁骨下动脉、经胸和经心尖4种入路，但是文章中没有具体说明4种入路的患者例数及预后。但是所有文章中，两组所提及的患者选择、患者基本资料、手术指征选择等基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1，2，两组之间具有可比性。

2.2 结果分析

2.2.1 术后30 d短期结局

主要结局：①5篇文章报道了经导管主动脉瓣置换和外科主动脉瓣置换治疗主动脉瓣狭窄的死亡率^{[5-6，8，10-11]}，各研究间无异质性(卡方检验值Chi²=2.27，自由度df=4，P=0.69，I²=0%)，因此应用固定效应模型。Meta分析结果显示两组死亡率无明显差异[OR=0.92，95%CI(0.74，1.13)，Z=0.83，P=0.40]，见图2a；②6篇文章报道了经导管主动脉瓣置换和外科主动脉瓣置换治疗脑卒中的发生率^{[5-6，8-9，10-11]}，各研究间异质性有明显差异(卡方检验值Chi²=13.94，自由度df=5，P=0.02，I²=64%)，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示两组术后脑卒中发生率无明显差异[OR=0.82，95%CI(0.49，1.38)，Z=0.74，P=0.46]，见图2b。亚组分析的结果也未见明显差异。

次要结局：①4篇文章报道了经导管主动脉瓣置换和外科主动脉瓣置换术后心肌梗死发生率^{[5-6，10-11]}，各研究间异质性未见明显差异(卡方检验值Chi²=1.4，自由度df=3，P=0.70，I²=0%)，因此采用固定效应模型。Meta分析结果显示两组术后心肌梗死发生率无明显差异[OR=0.63，95%CI(0.38，1.05)，Z=1.77，P=0.08]，见图2c；②6篇文章报道了经导管主动脉瓣置换和外科主动脉瓣置换术后出血发生率^[5-6，8-11]，各研究间异质性可见明显差异(卡方检验值Chi²=157.43，自由度df=5，P < 0.001，I²=97%)，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示两组术后心肌梗死发生率无明显差异[OR=0.50，95%CI(0.20，1.26)，Z=1.47，P=0.14]，见图2d；③6篇文章报道了经导管主动脉瓣置换和外科主动脉瓣置换术后肾损伤发生率^[5-6，8-11]，各研究间异质性未见明显差异(卡方检验值Chi²=7.23，自由度df=5，P=0.20，I²=31%)，因此采用固定效应模型。Meta分析结果显示研究组术后肾损伤发生率明显低于对照组[OR=0.43，95%CI(0.33，0.57)，Z=5.89，P < 0.001]，见图2e；④6篇文章报道了经导管主动脉瓣置换和外科主动脉瓣置换术后起搏器植入率^[5-6，8-11]，各研究间异质性可见明显差异(卡方检验值Chi²=49.39，自由度df=2，P < 0.01，I²=90%)，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示研究组起搏器植入率明显高于对照组[OR=3.08，95%CI(1.46，6.50)，Z=2.44，P < 0.001]，见图2f。

2.2.2 术后1年长期结局

主要结局：①6篇文章报道了经导管主动脉瓣置换和外科主动脉瓣置换治疗主动脉瓣狭窄的死亡率^[5-7，9-11]，各研究间无异质性(卡方检验值Chi²=6.47，自由度df=5，P=0.26，I²=23%)，因此应用固定效应模型。Meta分析结果显示两组死亡率无明显差异[OR=0.93，95%CI(0.81，1.07)，Z=1.02，P=0.31]，见图3a；②6篇文章报道了经导管主动脉瓣置换和外科主动脉瓣置换治疗主动脉瓣狭窄的脑卒中发生率^{[5，7，9-12]}，各研究间可见显著异质性(卡方检验值Chi²=8.92，自由度df=5，P=0.11，I²=44%)，因此应用随机效应模型。Meta分析结果显示两组死亡率无明显差异[OR=1.00，95%CI(0.81，1.23)，Z=0.02，P=0.99］，见图3b。

次要结局：①5篇文章报道了经导管主动脉瓣置换和外科主动脉瓣置换治疗主动脉瓣狭窄的术后心梗发生率^{[5-7，10-11]}，各研究间可见显著异质性(卡方检验值Chi²=1.94，自由度df=4，P=0.75，I²=0%)，因此应用随机效应模型。Meta分析结果显示两组术后心肌梗死发生率无明显差异[OR=0.88，95%CI(0.61，1.28)，Z=0.65，P=0.52]，见图3c；②7篇文章报道了经导管主动脉瓣置换和外科主动脉瓣置换治疗主动脉瓣狭窄的术后起搏器植入率^{[5-7，9-10，12]}，各研究间可见显著异质性(卡方检验值Chi²=53.55，自由度df=5，P < 0.001，I²=91%)，因此应用随机效应模型。Meta分析结果显示两组术后起搏器植入率无明显差异[OR=3.47，95%CI(1.64，7.34)，Z=3.26，P=0.001]，见图3d。亚组分析中，2015至2017年纳入的文献提示：研究组起搏器植入率明显高于对照组(P < 0.05)。

2.3 发表偏倚由于纳入文献的质量和异质性造成统计结果出现偏倚，影响最终结果，因此应用Revman 5.0软件对纳入文献短期结局的起搏器植入率这个指标进行了检测，以OR的标准误为纵坐标，OR为横坐标做出漏斗图，见图4，可见各点在漏斗图中集中分布，呈现对称趋势，未出现产生偏倚的文献。可以推断所纳入的文章未出现发表偏倚，最终的统计结果也是真实可信。

参考文献

[1]Strike E,Arklina B,Stradins P,et al.Postoperative pain management strategies and delirium after transapical aortic valve replacement: a randomized controlled trial.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;1-5.

[2]Liu Z,Kidney E,Bem D,et al.Transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis in high surgical risk patients: A systematic review and meta-analysis.PLoS One. 2018;13(5):e0196877.

[3]Wang Y,Zhou Y,Zhang L,et al.Midterm outcome of transcatheter versus surgical aortic valve replacement in low to intermediate risk patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiol. 2018;71(6):534-539.

[4]Svenssin LG,Blackstone EH,Rajeswaran J,et al.Comprehensive analysis of mortality among patients undergoing TAVR results of the PARTNER Trial.J Am Coll Cardiol.2014;64(2):158-168.

[5]Smith CR,Leon MB,Mack MJ,et al.Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patient.N Engl J Med. 2011; 364(23):2187-2198.

[6]Thyregod HG,Steinbruchel DA,Ihlemann N,et al.Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic valve stenosis 1-year results from the all-comers notion randomized clinical trial J Am Coll Cardiol.2015;57(5):276-280.

[7]Søndergaard L,Steinbrüchel DA,Ihlemann N,et al.Two-year outcomes in patients with severe aortic valve stenosis randomized to transcatheter versus surgical aortic valve replacement the all-comers nordic aortic valve intervention randomized clinical trial.Circ Cardiovasc Interv.2016;9(6):e003665.

[8]Nielsen HH,Klaaborg KE,Nissen H,et al.A prospective, randomised trial of transapical transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement in operable elderly patients with aortic stenosis: the STACCATO trial. EuroIntervention. 2012;8(3): 383-389.

[9]Adams DH,Popma JJ,Reardon MJ,et al.Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Prosthesis.N Engl J Med. 2014; 371(10):967-968.

[10]Leon ML,Smith CR,Mack MJ,et al.Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients.N Engl J Med. 2016;374(17):1609-1620.

[11]Reardon MJ,Van NM,Popma J,et al.Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients.N Engl J Med. 2017;376(14):1321-1331.

[12]Reardon MJ,Kleiman NS,Adams DH,et al.Outcomes in the randomized corevalve US pivotal high-risk trial in patients with a society of thoracic surgeons risk score of 7% or less.JAMA Cardiol. 2016;1(8):945-949.

[13]Gargiulo G,Sannino A,Capodanno D,et al.Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement a systematic review and meta-analysis.Ann Intern Med. 2016;165(5):334-344.

[14]Siemieniuk RA,Agoritsas T,Manja V,et al.Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis at low and intermediate risk: systematic review and meta-analysis.BMJ.2016;354:i5130.

[15]郭丽娜,施仲伟.经导管Edwards-Sapien主动脉瓣植入术临床应用[J].国际心血管病杂志, 2011,38(4):209-212.

[16]李昕,刘世栋,朱鹏冲,等.经导管主动脉瓣置入术的研究进展[J].国际心血管病杂志,2018,45(1):8-11.

[17]Arora S, Misenheimer JA,Ramaraj R.Transcatheter aortic valve replacement: comprehensive review and present status.Tex Heart Inst J.2017;44(1):29-38.

[18]Fischer-Rasokat U,Renker M,Liebetrau C,et al. 1-yearsurvival after TAVR of patients with low-flow, low-gradient and high-gradient aortic valve stenosis in matched study populations.JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(8):752-763.

[19]Elmaraezy A,Ismail A,Abushouk AI.Efficacy and safety of transcatheter aortic valve replacement in aortic stenosis patients at low to moderate surgical risk: a comprehensive meta-analysis.BMC Cardiovasc Disord.2017;17(1):234.

[20]Mack MJ,Leon MB,Thourani VH,et al.Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients.N Engl J Med.2019;380(18):1695-1705.

[21]Guedeney P,Tchétché D,Petronio AS,et al.Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention in women undergoing transcatheter aortic valve replacement: From the WIN-TAVI registry.Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93(6): 1124-1131.

[22]Solomonica A,Choudhury T,Bagur R.Newer-generation of Edwards transcatheter aortic valve systems: SAPIEN 3, Centera, and SAPIEN 3 Ultra.Expert Rev Med Devices.2019;16(2):81-87.

[23]Goodall G,Lamotte M,Ramos M,et al.Cost-effectiveness analysis of the SAPIEN 3 TAVI valve compared with surgery in intermediate-risk patients.J Med Econ.2019;22(4):289-296.

[24]Baron SJ,Wang K,House JA,et al.Cost-effectiveness of transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis at intermediate risk. Circulation. 2019; 139(7):877-888.

[25]Kapadia SR,Huded CP,Kodali SK,et al.Stroke after surgical versus transfemoral transcatheter aortic valve replacement in the PARTNER Trial.J Am Coll Cardiol. 2018;72(20):2415-2426.

[26]Chen S,Redfors B,Ben-Yehuda O,et al.Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with prior cardiac surgery in the Randomized PARTNER 2A Trial.JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(21):2207-2216.

[27]Abdelghani M,Allali A,Kaur J,et al.Impact of prosthesis-iteration evolution and sizing practice on the incidence of prosthesis-patient mismatch after transcatheter aortic valve replacement.Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93(5):971-979.

[28]Still S,Szerlip M,Mack M.TAVR Vs. SAVR in intermediate-risk patients: what influences our choice of therapy.Curr Cardiol Rep. 2018;20(10):82.

[29]Stähli BE,Reinthaler M,Leistner DM,et al.Transcatheter aortic vavle replacement and concomitant mitral regulation.Front Cardiovasc Med.2018;5:74.

[30]Indolfi C,Bartorelli AL,Berti S,et al.Updated clinical indications for transcatheter aortic valve implantation in patients with severe aortic stenosis: expert opinion of the Italian Society of Cardiology and GISE.J Cardiovasc Med (Hagerstown).2018,19(5):197-210.

引言

材料方法

1.1 检索策略由2位作者独立检索了相关数据库包括：中国学术期刊网全文数据库(CNKI)、重庆维普(VIP)、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方、PuMbed、Springerlink、Medline、Cochrane library等数据库，检索截至时间为2018年12月，选取文献发表时间为2011年1月至2018年12月。检索词为“TAVR、SAVR、aortic stenosis、AS，经导管主动脉瓣置换术、经皮主动脉瓣置换术、经导管主动脉瓣植入术、外科主动脉瓣置换术、主动脉瓣狭窄”等。按照上述检索词进行中英文文献的检索和筛选，最大限度地收集相关文献，进行相应的资料提取。

1.2 纳入与排除标准

研究类型：纳入比较外科主动脉瓣置换和经导管主动脉瓣置换治疗主动脉瓣狭窄的随机对照试验。

纳入标准：18-80岁并确诊为主动脉瓣狭窄的患者；临床数据完整可靠，包括死亡率、脑卒中发生率、脑血管意外、起搏器植入率等相关指标；患者随访时间超过1年。

剔除标准：前瞻性队列研究、对照研究、临床病例报道等非随机对照研究；综述、个案报道、会议报道等；数据不完整或不可靠；论文重复发表；研究终点不明确或未报道目标研究终点；研究人群重复的文献。

1.3 干预措施两组分别采用并经导管主动脉瓣置换和外科主动脉瓣膜置换治疗主动脉瓣狭窄。

1.4 主要观察指标评价经导管主动脉瓣和治外科主动脉瓣膜置换疗主动脉瓣狭窄的疗效和安全性，包括主要结局指标：30 d和1年死亡和脑卒中的发生率；次要结局指标：围术期和术后30 d和1年并发症，包括心肌梗死、肾损伤、出血及起搏器植入相关指标。并且依据2015年这个时间年限进行亚组分析，最大限度地消除因为2015年后经导管主动脉瓣置换器械改进之后带来的偏倚。

1.5 资料提取由2位作者依据相关标准提取资料，如有分歧，2位作者通过讨论获得一致或第3方参与评定得到最终的结论，对纳入标准的文献进行数据提取，基线资料包括第一作者、发表年份、人工瓣膜种类、产品公司、手术方式、手术时机、人数、糖尿病、冠心病、Euro score、NYHA 3/4、文献评分；纳入30 d和1年死亡率、脑卒中率、心肌梗死、出血率、肾脏损伤率和起搏器植入率的相关指标。

1.6 文献质量评估由2位作者独立进行文献查阅和筛选，纳入文献的质量评价采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具进行。使用Jadad量表对所纳随机对照研究进行方法学质量评价，包括随机方案产生方法、随机化隐蔽、盲法设计、退出/失访报道等。评分标准共4项，其中1-3分为低质量文献，4-6分为高质量文献。文中纳入的8篇文献均描述盲法，并且随机分组，但对退出和失访未做详细描述。因此8篇文献均为中高质量文献。

1.7 统计学方法数据用RevMan 5.0软件进行分析，计算合并OR值及可信限，画出森林图。如果各个文献之间异质性较小(P > 0.05或I²<50%)则用固定效应模型，若异质性较大(P < 0.05或I²>50%)则用随机效应模型。二分类变量使用相对危险度(OR)及95%CI为统计指标，连续型变量用加权均数差MD作为分析统计指标。检测结果在森林图中列出，并对发表偏倚采用漏斗图进行评估，若漏斗图中各点呈中线对称分布，则不存在发表偏倚。若漏斗图中各点呈中线为不对称分布，则存在发表偏倚。P < 0.05考虑差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

讨论

3.1 两种置换短期(30 d)和长期(1年)主要结局研究结果显示，研究组术后30 d和1年内分别死亡196，545例，对照组术后30 d和1年内分别死亡140，566例，两组短期和长期死亡率比较无差异，一定程度上说明了经导管主动脉瓣置换的短期和长期死亡率不劣于外科主动脉瓣膜置换，可以取得和外科主动脉瓣置换相类似的临床生存率。研究组术后30 d和1年内分别发生脑卒中24，192例，对照组分别为37，186例，结果表明两组的短期和长期脑卒中发生率也类似，两组的短期和和长期主要结局未见统计学差异。随着医疗器械特别是心脏瓣膜的兼容性越来越好，以及采用股动脉入路进行经导管主动脉瓣置换的大量普及，亚组分析中结果提示经导管主动脉瓣膜置换组的短期和长期死亡率、脑卒中发生率越来越低，风险越来越小。相关研究表明经导管主动脉瓣置换组术后1年80%患者心脏功能分级明显改善，70%患者生活质量明显提高。

3.2 两种置换短期(30 d)和长期(1年)次要结局次要结局通过比较2组短期和长期的心肌梗死、出血、肾脏损伤发生率和起搏器植入率，来评估2组治疗模式的安全性和远期预后。结果显示两组的短期和长期出血和心肌梗死发生率结果相似，未见显著差异。而研究组76例出现肾脏损伤，对照组161例出现肾脏损伤，研究组肾脏损伤发生率远低于对照组(P < 0.01)。经导管主动脉瓣膜置换给患者带来的手术创伤小于外科主动脉瓣膜置换。相关研究表明相比较于外科主动脉瓣置换，经导管主动脉瓣置换发生出血、新发房颤、主动脉瓣反流的情况大幅度降低，既可减少大手术的创伤，还可取得不错的临床疗效^[13]。该文结果表明，经导管主动脉瓣膜置换的短期和长期起搏器植入患者分别有446例和364例，而外科主动脉瓣置换的短期和长期起搏器植入患者分别有161例和165例(因报道短期和长期起搏器植入率文献不同，患者总数不一致)，结果显示研究组短期和长期的起搏器植入率均比对照组高，可见经导管主动脉瓣置换可在功能上一定程度的取代外科主动脉瓣置换，减少大手术的创伤，但是也一定程度上增加了起搏器植入率。经导管主动脉瓣置换的大量开展及大型的临床研究的发表，临床治疗越来越规范，并发症及风险度越来越低。但由于心脏传导阻滞在瓣膜植入后立即出现，少数患者术后出现传导阻滞，所以临时起搏器植入率还是偏高，这也在一定程度上加重了患者的心理负担。

3.3 局限性虽然纳入的文献均为随机对照研究，但也存在一些局限性。纳入的文献多来组欧美，不能完全代表全球患者的治疗情况，可能合并发表偏倚，造成结果的不精确。研究组中使用的器械瓣膜等耗材有所不同，手术入路也分为经股动脉主动脉瓣置换和其他路径主动脉瓣置换，可能会对文章结果产生偏倚。研究纳入的瓣膜均为生物瓣膜，兼容性好，术后疗效好，但也有相关研究表明术中使用Edwards-SAPIEN系统的传导阻滞发生率低于CoreValve系统，分别为7%和18%。2种瓣膜的差异造成了相应偏倚^[14]。其他循证研究表明，经股动脉经导管主动脉瓣置换的中期死亡率低于经心尖途径。此次研究纳入的文献中也是首推经股动脉入路，但没有具体的描述经股动脉入路的病例和预后，所以也会在一定程度上影响此次研究结果^[15-16]。由于2011至2014年的相关文献发表时间较早，可能会一定程度上带来偏倚，影响结果。部分文献仅报道短期研究终点，而还有一些文献仅报道长期研究终点，部分数据不全或缺失，也会对该文的质量和结果产生影响。研究纳入的均为随机对照研究，文章及样本量较少，而且发表的文献均为阳性结果文献，部分阴性结果的文献未检索到，对文章结果产生偏倚。

经导管主动脉瓣置换是近年来心血管介入治疗领域里程碑式的技术，主要分为经皮主动脉瓣置换和经股动脉主动脉瓣置换，2种技术已被广泛应用于临床治疗主动脉瓣狭窄。欧美心脏瓣膜病指南中指出，对于合并手术禁忌或为高危手术风险、总生存时间预期超过1年的患者，推荐经导管主动脉瓣膜置换治疗主动脉瓣狭窄。相关研究表明，PARTNERⅡ研究中纳入了2 032例主动脉瓣狭窄患者，在经导管主动脉瓣膜置换治疗中使用SAPIEN XT瓣膜术后恢复较好，2年随访结果显示经导管主动脉瓣置换组脑卒中发生率为19.3%，而外科主动脉瓣膜置换组脑卒中发生率为21.1%，二者无统计学差异，甚至经股动脉入路组脑卒中发生率更低。可得出在主动脉瓣狭窄患者中，经导管主动脉瓣膜置换的有效性和安全性与外科主动脉瓣膜置换相似^[17-18]。有研究也对2种方式进行了Meta分析，发现相比较外科主动脉瓣膜置换，经导管主动脉瓣膜置换可降低患者死亡率(3%)和脑卒中发生率(2%)^[19-20]。

该文应用循证医学方法来探讨术后最佳的治疗模式，共纳入8篇临床随机对照研究，研究组经导管主动脉瓣膜置换累计病例共3 136例，对照组外科主动脉瓣膜累计病例共3 011例。Meta分析结果显示，两组长期和短期的死亡率和脑卒中发生率无差异，并且术后并发症出血及心肌梗死发生率上也无差异。但经导管主动脉瓣膜置换可降低患者肾脏损伤、减少手术创伤、改善患者生活质量，但也会在一定程度上增加起搏器植入率。该文纳入的文献均为随机对照研究，Jadad评分均提示为中高质量的随机对照研究，且纳入文献未见发表偏倚，数据更加真实可靠。但由于大多数文献为欧美国家发表的，部分数据缺失，可能会造成数据误差，所以也期待着更多更好的随机对照研究来进一步推动临床治疗的发展和进步。

综上所述，经导管主动脉瓣膜置换可减少手术创伤，并且取得不亚于外科主动脉瓣置换的疗效和预后^[21-24]。随着科技的发展、医疗技术的进步、器械的演变与更新，出现了更小的传送系、可回收的瓣膜及更稳定的操作系统，也使得经导管主动脉瓣膜置换可更加安全的完成，并且应用于基础疾病较多、病情更加复杂的患者身上^[25-27]。现在尤其是对不能行手术治疗主动脉瓣狭窄的老年患者带来了希望，以更小的创伤获得更长的远期生存和更好的生活质量^[28-30]。也期待着更多、更好的临床随机对照研究的出现，可为患者的临床诊治提供更多的证据，给更多的患者带来福音。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

经导管主动脉瓣置换与外科主动脉瓣置换治疗主动脉瓣狭窄疗效的Meta分析

Efficacy of transcatheter aortic vavle repalcement and surgical aortic vavle replacement for aortic stenosis: a Meta analysis

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[1]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[2]	陈进平, 李奎, 陈骞, 郭浩然, 张映波, 蔚芃. 开放性脊柱手术应用氨甲环酸的疗效及安全性的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1458-1464.
[3]	胡凯, 乔晓红, 张永红, 王栋, 秦泗河. 空心螺钉和钢板内固定修复移位型跟骨关节内骨折：基于15篇随机对照试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1465-1470.
[4]	黄登承, 王志科, 曹学伟. 体外冲击波疗法治疗中老年膝骨关节炎短期疗效对比的荟萃分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1471-1476.
[5]	王永生, 吴旸, 李燕春. 急性大强度运动对成年人食欲激素影响的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(8): 1305-1312.
[6]	孔德胜, 何晶晶, 冯宝峰, 郭瑞云, Asiamah Ernest Amponsah, 吕飞, 张舒涵, 张晓琳, 马隽, 崔慧先. 间充质干细胞修复大动物模型脊髓损伤疗效评价的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(7): 1142-1148.
[7]	李琰, 王佩, 邓东焕, 严伟, 李磊, 姜红江. 电针干预全膝关节置换后疼痛的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 957-963.
[8]	何祥忠, 陈海云, 刘军, 吕阳, 潘建科, 杨文斌, 何静雯, 黄俊翰. 富血小板血浆联合微骨折对比微骨折治疗膝关节软骨病变的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 964-969.
[9]	化昊天, 赵文宇, 张磊, 白文博, 王新卫. 抗生素人工骨治疗慢性骨髓炎疗效和安全性的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 970-976.
[10]	李洋, 张明勇. 双Endobutton与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位疗效比较的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 463-470.
[11]	李晏乐, 岳肖华, 王佩, 聂伟志, 张峻玮, 谭勇海, 姜红江. 髓内钉与钢板内固定治疗成人移位型锁骨中段骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 471-476.
[12]	刘畅, 韩树峰. 股骨近端联合拉力交锁髓内钉与股骨近端防旋髓内钉、亚洲型股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年转子间骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 477-485.
[13]	谢程欣, 王维, 王成龙, 李清龙, 尹东. 骨形态发生蛋白治疗急性胫骨骨折的系统评价及Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(3): 486-492.
[14]	王大赛, 张扬, 程寅, 王强. 同期和分期单髁膝关节置换有效和安全性的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(24): 3929-3936.
[15]	杨威, 陈泽华, 易志勇, 黄旭东, 韩清民, 张荣华. 关节腔内注射透明质酸与安慰剂治疗早中期膝骨关节炎的疗效差异：基于随机、双盲、对照、临床试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(23): 3760-3766.