高龄股骨转子间骨折人工关节置换的特点及假体选择

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.48.031

摘要/Abstract

摘要：

目的：探讨高龄不稳定型转子间骨折人工关节置换不同假体的选择策略及临床治疗特点。
方法：采用电子检索的方式，在万方数据库(http://www.wanfangdata.com.cn/)中检索2000-01/2010-08有关高龄股骨转子间骨折人工关节置换的研究文章，关键词为“股骨转子间，骨折，人工关节，高龄”。排除重复研究、普通综述或Meta分析类文章，筛选纳入25篇文献进行评价。
结果：高龄股骨转子间骨折人工髋关节置换前正确的假体选择很重要，应根据Evans标准分类以及股骨近端骨折情况进行选择。根据人工髋关节假体的类型，目前分为3类：第一类是根据不同的柄长来选择，即加长柄人工关节与普通柄长人工关节的选择；第二类是全髋关节假体与双极人工股骨头假体的选择；第三类是骨水泥型柄与生物型柄假体的选择。另外应该按照骨质情况选择，骨水泥型假体可获得置换后即刻稳定，因此绝大多数高龄不稳定型骨骨转子间骨折更适合于选择骨水泥型假体。
结论：根据骨折类型以及患者全身情况选择不同类型的人工关节假体来治疗高龄股骨转子间骨折安全有效，功能恢复快，并发症少。

关键词: 人工关节, 股骨转子间骨折, 高龄, 假体选择, 治疗特点

Abstract:

OBJECTIVE: To explore prosthesis selection and clinical treatment features of artificial joint replacement for elderly unstable intertrochanteric fracture.
METHODS: A computer-based online search of Wanfang database (http://www.wanfangdata.com.cn/) was performed for articles related to artificial joint replacement for elderly unstable intertrochanteric fracture published between January 2000 and August 2010, with key words “intertrochanteric, fracture, artificial joint, elderly” in Chinese. Repetitive study, review articles and Meta analysis was excluded. A total of 25 articles were included.
RESULTS: Prosthesis selection is very important for artificial joint replacement for elderly unstable intertrochanteric fracture. The prosthesis should be selected according to Evans standard classification and proximal femoral fracture condition. The artificial hip prosthesis is classified into three types: shaft length, i.e. lengthened shaft or common shaft; total hip prosthesis and bipolar femoral head prosthesis; cemented shaft and biological shaft prosthesis. In addition, the prosthesis should be selected according to sclerotin condition. Cemented prosthesis can obtain immediately stability following replacement, so it is recommended for most elderly patients with unstable intertrochanteric fracture.
CONCLUSION: Artificial joint prosthesis selected according to fracture type and patient condition is safe and effective in treating elderly intertrochanteric fracture, which can rapidly restore function and reduce complications.

中图分类号:

R318

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参考文献

引言

材料方法

讨论

股骨转子间骨折在老年人发病率较高，在以往采用保守治疗，卧床时间久，并发症高，有些并发症是致命的，比如肺部感染、泌尿系感染、压疮、下肢肾静脉血栓等等。因此人们趋向于开放复位内固定术，这种手术方式常为两种：DHS内固定系统和伽玛钉内固定系统，但由于老年人骨质疏松，特别是对于不稳定性骨折有较高的失败率。对于Ⅲ型及Ⅳ型不稳定性骨折的患者，复位可能会很困难，髋内翻，内固定松动，脱钉的发生率增高，影响术后功能恢复。而且高龄患者由于骨质疏松，骨折不稳定，内固定不能过早承重，不能早期下床活动，同样易引起长时间卧床的各种并发症，近年来国内外学者采用人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折^[19-21] ，但对于股骨转子间骨折假体如何正确的选择，以及高龄股骨转子间骨折人工关节置换术的特点，目前尚缺乏详细的报道。不恰当的假体选择可能会导致假体松动手术失败，或者增加患者的医疗费用。
术前正确的假体选择很重要，根据Evans标准分类以及股骨近端骨折情况进行选择。ⅢA型：小转子骨折变为游离的骨折片，转子间骨折移位，内翻畸形。股骨近端不稳定，选择加长柄人工假体。ⅢB型：转子间骨折加大转子骨折，成为单独骨折块，股骨近端相对稳定，可选择普通柄长人工关节。Ⅳ型：转子间骨折同时大小转子各成为单独骨折块亦可为粉碎性骨折，股骨近端严重不稳定，选择加长柄人工关节。有报道插入股骨髓腔的有效长度须达到70 mm即可满足普通假体稳定性的要求^[22] 。
全髋和股骨头置换的选择：合并有髋关节炎，类风湿性关节炎等髋臼病变，股骨头坏死者，患者全身情况相对较好，手术的耐受性较佳宜选择全髋关节置换^[23] 。不稳定型股骨转子间骨折，患者全身情况较差，选择单纯人工股骨头置换，手术时间短，创伤小。
按照骨质情况选择：严重的骨质疏松症，全身情况差，需要即刻的稳定及术后早期负重功能锻炼选择骨水泥型假体。骨质情况好，全身情况相对稳定的患者，选择生物型假体。选择无领生物型假体，更适合于股骨颈缺损或不稳定的患者。骨水泥型假体可获得术后即刻稳定，因此绝大多数高龄不稳定型骨骨转子间骨折更适合于选择骨水泥型假体。
在手术过程中确定前倾角至关重要，因为转子间骨折股骨颈旋转，小转子移位，前倾角的标志改变，所以首先要复位骨折块，钛丝临时固定，待假体正确安装后再紧缩钛丝固定碎骨块，确保假体前倾角安装正确。在纵轴上若以大转子顶端为标志，人工股骨头中心必须与大转子顶端在同一水平线上。以此标志可帮助避免出现肢体短缩或过长。如股骨小转子破坏，为保持正常的前倾角度，可患肢屈膝90°，以股骨髁额状面为标准向前旋转10°~15°进行扩髓及安放假体。
术中对大小转子骨折块完整准确复位牢固钛丝固定很重要，普通假体钛丝固定时需要部分穿过骨质以防滑移造成固定不牢固，这不但可以保证假体的更加稳定，还可以保证外展诸肌的功能，是置换后早期锻炼功能恢复的基础，事实上选择后外侧切口截骨后复位骨折块比较容易。
置换的适应证应该严格掌握，应选择老年伴有严重骨质疏松的不稳定型转子部骨折，如ⅢA， ⅢB型，Ⅳ型；对于全身条件太差的，也可考虑Ⅰ，Ⅱ型。围手术期处理很重要，置换前正确评估，积极治疗伴随疾病是保证手术安全的基础，置换后积极预防深静脉血栓等各种可能的并发症^[24-25] 。
掌握了股骨转子间骨折的治疗特点，正确选择不同类型人工关节来治疗高龄股骨转子间骨折可以获得更加良好的治疗效果。

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