不同颈椎前路融合植骨92例并发症分析：钛网植骨与整块自体骨植骨比较

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.09.022

摘要/Abstract

摘要：

背景：颈椎前路钢板能最大程度地恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，恢复颈椎的生理性前凸，同时能够预防单纯植骨时植骨面微小活动所带来的不稳定性，增加植骨融合率。但在应用颈椎前路钢板时，仍存在不同植骨物的选择：是取整块自体骨？还是运用钛网植骨？
目的：分析比较3种不同颈椎前路融合植骨相关并发症的发生情况。
方法：选择92例因颈椎间盘突出导致脊髓型颈椎病而行颈椎前路减压植骨的患者，均获得随访3个月以上。所有患者均行颈椎前路减压：6例行单纯植骨，21例行椎体间自体髂骨植骨内固定(Robinson植骨)，65例行椎体间钛网植骨融合内固定。观察3种不同颈椎前路融合植骨相关并发症情况。
结果与结论：6例单纯植骨患者中2例发生植骨块脱出，1例发生融合节段假关节形成，1例发生髂骨供区疼痛；21例椎体间自体髂骨植骨内固定患者中6例发生椎间高度丢失，3例发生髂骨供区疼痛；65例椎体间钛网植骨融合内固定患者中11例发生内植物下沉，椎间高度丢失，1例发生内固定断裂。结果显示单纯植骨因外固定时间长、并发症多目前较少使用；自体髂骨植骨内固定存在植骨吸收和供区并发症的缺点；椎体间钛网植骨融合内固定解决了供区并发症的问题，但仍存在钛网下沉、椎间高度丢失的缺点，术后6~9个月椎间高度丢失无明显增加，已获得椎间融合，多数患者无明显不适，不需要特别处理，由于它能从根本解决植骨供区并发症的问题，因此提倡使用钛网植骨内固定进行颈椎前路减压后的重建，但要注意适应证的选择和规范的操作。

关键词: 颈椎, 融合植骨, 并发症, 钛网, 硬组织植入物

Abstract:

BACKGROUND: Anterior cervical plate can maximize the intervertebral space height, expand intervertebral foramen, restore cervical physiological antecurvature, prevent instability due to implant micromovement, and increase graft fusion. However, the selection of entire autologous bone or Ti-mesh bone graft remains uncertain in application of anterior cervical plate.
OBJECTIVE: To compare the complications of three different intervertebral fusion methods in anterior cervical decompression surgery.
METHODS: A total of 92 cases of cervical spondylotic myelopathy were treated by anterior cervical decompression and three different intervertebral fusion methods. They were followed up for at least 3 months. Of them, 6 underwent bone grafting alone, 21 underwent autogenous bone graft with cervical plate-screw fixation, and 65 underwent pyramesh with anterior cervical plate-screw fixation. Complications were observed in all cases.
RESULTS AND CONCLUSLON: A total of 2 of 6 autogenous bone grafting cases suffered from graft bone dislocation, 1 suffered from pseudoarthrosis formation, and 1 suffered from donated ilium. Six of 21 autogenous bone graft with cervical plate-screw fixation suffered from loss of intervertebral height, and 3 suffered from pain of donated ilium. Eleven of 65 pyramesh with anterior cervical plate-screw fixation suffered from titanium mesh subsidence, 1 case suffered from breakage of fixation screw. Simple autogenous bone grafting surgery was rarely used due to long duration of external fixation and too much complications. Autogenous bone grafting with anterior cervical plate-screw fixation surgery has shortage of grafted bone absorption and pain of donated ilium. Pyramesh with anterior cervical plate-screw fixation surgery overcomes the shortage of donated iliac pain, but remains the shortage of titanium mesh subsidence and lose of intervertebral height

中图分类号:

R772.2

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参考文献

引言

材料方法

讨论

自从1955年Robinson和Smith首先报道颈椎前路减压植骨术以来，该术式已经广泛运用于临床，是目前国内外公认的大多数颈椎疾病的首选手术入路^[1-9]。在颈椎前路钢板发明以前，颈椎前路减压单纯植骨术广泛运用于累及1或2个椎间盘水平病变的颈椎病等颈椎前路手术中。国外先后出现Robinson法，Cloward法，Bailey-Badgley等术式^[10-20]。国内大多采用环锯法和开槽式减压植骨融合术。在一定时期，该术式发挥了重要作用，但随着科技水平的提高，人们对生活质量要求的提高单纯植骨融合术的一些缺点逐渐暴露出来：由于植骨块不稳定，患者术后卧床和外固定时间过长，严重影响患者生活质量；患者颈部活动时易于发生植骨块移动甚至脱落；长期随访发现融合节段存在较高比例的植骨不融合率，国内外的报道达到30%以上^[11]；由于单纯植骨需要完整骨块，常常取于髂骨，术后供区出现麻木、疼痛等不适的比例较高。基于以上缺点，近年来颈椎前路减压单纯植骨已较少运用于临床^[1]。颈前路钢板已日益广泛地应用于颈椎前路手术。即在颈前路减压植骨后立即采用椎体钢板进行内固定，达到即刻稳定的作用。从生物力学角度分析，颈椎前路钢板对颈椎稳定性的维持是最有效的。它能最大程度地恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，恢复颈椎的生理性前凸，同时它能够预防单纯植骨时植骨面微小活动所带来的不稳定性，明显增加植骨融合率。在应用颈椎前路钢板时，仍存在不同植骨物的选择：是取整块自体骨？还是运用钛网植骨？在本实验中发现在应用自体骨移植加钛板内固定的病例中28.5%患者出现不同程度椎间高度的丢失。这与国内外其他研究的结果相似。一般认为即使是应用椎间植骨金标准的三面皮质骨进行植骨内固定手术，终末随访时椎间高度仍会有不同程度的丢失，这是由于植骨块在受到应力作用时出现骨小梁的压缩和断裂，相应区域破骨活动大于成骨活动，导致骨质吸收、植骨块塌陷、椎间高度的丢失，特别是病灶达到2个椎体以上的多节段病变患者，加上取自体骨造成供区的并发症，使得人们转而寻求其他更好的植骨方法，钛网植骨应运而生。钛网是由纯钛制成的网笼椎间融合器，它具有良好的生物相容性，它的两端呈锯齿状，能够紧密嵌压于上下椎体之间，防止微小的移动，其本身固有的刚性结合颈椎前路钢板的固定，能够有效地稳定颈椎椎体。同时由于钛网的保护填充其中的骨质不易发生骨折、吸收，保证了植骨的融合^[2]。但在实验中发现即使是应用钛网植骨也有一定比例出现椎间高度丢失，和自体髂骨植骨内固定组差别无统计学意义，究其原因分析如下^[3-5]：椎体骨质和骨量状况：Hasegawa等^[6]研究发现钛网的最大载荷和刚度均与整个椎体的骨密度有关。当骨密度下降，骨量减少时，钛网的最大载荷和刚度均下降，钛网的稳定性也随之降低，容易刺入疏松的椎体骨质中，造成下沉。有研究报道了21例颈前路减压钛网植骨内固定的患者中，3例骨质疏松患者均发生钛网下沉。因此对严重骨质疏松患者因尽量避免选择钛网植骨。钛网与植骨床的接触面积：由于钛网与植骨床的接触面是点状的，其在椎体终板上的压力负荷明显高于髂骨块等其他植骨方式，尤其在修整了的钛网两端变得异常锋利，能够刺入终板中造成钛网的沉陷。椎体终板的处理：椎体终板对钛网有较高的支撑作用，减压时，尤其在使用环锯减压时终板常遭到破坏，使其支撑强度显著降低，造成钛网的下沉。椎体终板的倾斜角：颈椎前路减压术后植骨间隙上下椎体的终板存在上下倾斜角。如果植入的钛网没有修建成与之相适应的形状，易导致植入物与相应终板未能完全接触，接触局部应力集中，椎体的纵向负重能力下降，造成钛网下沉。椎间隙过度撑开：颈椎前路减压手术中为了颈椎正常的生理曲度和椎间高度，常使用撑开器进行椎体间撑开。Truumees等^[7]研究发现随着撑开距离的增加，植入物与椎体间的压缩负荷随着增大，当钛网与椎体间的压缩负荷超过椎体的承受极限，钛网就发生了沉陷。移植骨的来源：Brodke等^[8]研究发现同种异体植骨患者发生钛网下沉的比例远高于自体骨移植的患者。虽然使用钛网植骨有较高的钛网沉陷率，但本实验发现钛网沉陷多发生在术后3个月内，3~6个月后植骨发生融合而不再下沉，而且即使发生下沉，多数患者无明显不适，不需要特别处理，由于它能从根本解决植骨供区并发症的问题，因此作者仍提倡使用钛网植骨内固定术进行颈椎前路减压术后的重建。但要注意以下问题：术前充分评估患者骨质骨量状况，对于严重骨质疏松患者应避免使用；选用相对椎体尽可能大的钛网；将钛网修剪成与上下终板倾斜角一致的形状；磨平钛网的尖端；钛网内填充骨质时要打压紧密；保留终板；术中适度撑开相邻椎体；尽量使用自体骨植骨。

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