胫骨大段感染性骨缺损经骨搬移修复后的愈合特点及影响因素

doi:10.12307/2026.758

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

胫骨大段感染性骨缺损：指因创伤、手术或血源性感染(如骨髓炎)导致骨组织破坏、缺失，同时伴随局部感染持续存在的病理状态。胫骨作为下肢负重骨，其大段感染性骨缺损不仅存在骨结构连续性中断，还因感染导致局部炎症微环境、血运障碍及软组织条件差，显著增加修复难度。
骨搬移修复：是基于Ilizarov技术原理的骨科修复手段，通过在骨缺损近端或远端进行截骨，利用外固定支架缓慢牵拉，促使截骨端再生新骨并逐渐填补缺损区域。该技术尤其适用于大段感染性骨缺损，既能在牵拉过程中刺激成骨，又可通过持续稳定的力学环境控制感染、改善局部血供，实现骨缺损修复与肢体功能重建的双重目标，是目前临床处理复杂胫骨骨缺损的核心技术之一。

摘要
背景：胫骨大段感染性骨缺损因感染持续存在、局部血运差及软组织条件不佳，成为骨科治疗难题，而骨搬移技术虽为主要修复手段，但愈合过程复杂且受多种因素影响，相关机制尚未完全明确，故需深入研究其愈合特点及影响因素以优化治疗。
目的：探讨胫骨大段感染性骨缺损经骨搬移修复后的愈合特点并进行影响因素分析。
方法：选择2020年5月至2022年10月在新疆医科大学第一附属医院行Ilizarov骨搬移治疗的98例胫骨大段感染性骨缺损患者为研究对象，根据临床骨折延迟愈合或不愈合与愈合的标准，分为延迟愈合或不愈合组(n=48)和愈合组(n=50)，比较两组患者的一般资料，构建联合模型，利用Cox回归分析评估血清骨转化标志物骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段及Ⅰ型前胶原氨基末端前肽波动与骨愈合情况的关系。利用最小绝对收缩选择算子回归法和多因素Logistic回归法分析影响患者愈合的危险因素。Cox比例风险模型调整混杂变量后，分析骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段及Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平与患者愈合不良的关联性。建立回归方程y=1-1/(1+e-z)预测模型并进行验证。
结果与结论：①延迟愈合或不愈合组与愈合组患者在长期吸烟史、合并糖尿病、软组织损伤、合并腓骨骨折、伤口感染、术后6周内开始负重、搬移方向、骨搬移距离、骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平方面存在显著差异(P < 0.05)；②联合模型显示无论骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽是否在正常范围内，骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽每纵向减少1个单位，愈合不良的风险分别增加3%，2%，4%；③最小绝对收缩选择算子回归和多因素Logistics回归分析显示调整潜在混杂因素后，发现软组织损伤、术后6周内开始负重、伤口感染、合并腓骨骨折及骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平降低均为影响患者愈合的独立危险因素(P < 0.05)；④经调整的Cox比例风险模型后，骨特异碱性磷酸酶(HR=0.67，95%CI：0.54-0.87，P < 0.001)、骨钙素N端中分子片段(HR=0.80，95%CI：0.55-0.99，P < 0.001)、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽(HR=0.85，95%CI：0.43-0.97，P < 0.001)是胫骨大段感染性骨缺损患者愈合不良的重要影响因素；⑤随着骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段及Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平的降低(Q2-Q4)，其关联效应也相应增高，趋势性检验差异均有显著性意义(P趋势< 0.05)；经Bootstrap自抽样，预测模型区分度、准确度较好；⑥提示胫骨大段感染性骨缺损经Ilizarov骨搬移修复后血清骨转化标志物骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段及Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平降低与愈合不良密切相关，且软组织损伤、术后6周内开始负重、伤口感染、合并腓骨骨折及骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平均为影响患者愈合的重要因素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 胫骨骨缺损, 伊利扎洛夫技术, 愈合特点, 延迟愈合, 软组织损伤, 伤口感染, 影响因素

Abstract: BACKGROUND: Severe segmental infectious bone defects of the tibia pose a significant challenge in orthopedic treatment due to persistent infection, poor local blood supply, and poor soft tissue conditions. Although bone transplantation techniques are the main repair method, the healing process is complex and influenced by multiple factors. The underlying mechanisms are not yet fully understood. Therefore, it is necessary to conduct in-depth research on the healing characteristics and influencing factors to optimize the treatment.
OBJECTIVE: To explore the healing characteristics and influencing factors of large-segment infectious bone defect of tibia repaired by bone transfer and analyze the influencing factors.
METHODS: A total of 98 patients with large-segment infectious bone defect of the tibia treated by Ilizarov bone transfer in The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from May 2020 to October 2022 were selected as the study subjects. According to the clinical criteria of delayed or nonunion and union of fractures, they were divided into delayed or nonunion group (n=48) and union group (n=50), and the general data of the two groups were compared. A combined model was constructed. Cox regression analysis was used to evaluate the relationship between the fluctuation of bone specific alkaline phosphatase, N-terminal fragment of osteocalcin and amino terminal propeptide of type 1 procollagen and healing. Least Absolute Shrinkage and Selection Operator regression and multiple Logistic regression were used to analyze the risk factors affecting healing. After adjusting for confounding variables in Cox proportional risk model, the association of bone specific alkaline phosphatase, bone specific alkaline phosphatase, and amino terminal propeptide levels with poor healing was analyzed. The prediction model of regression equation y=1-1/(1+e-z) was established and verified.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) There were significant differences in long-term smoking history, diabetes mellitus, soft tissue injury, fibula fracture, wound infection, weight bearing started within 6 weeks after surgery, displacement direction, bone displacement distance, bone specific alkaline phosphatase, N-terminal fragment, and amino terminal propeptide levels between delayed union or nonunion group and union group (P < 0.05). (2) The combined model showed that regardless of whether bone specific alkaline phosphatase, N-terminal fragment, and amino terminal propeptide were within the normal range; the risk of poor healing increased by 3%, 2%, and 4%. (3) Least Absolute Shrinkage and Selection Operator regression and multifactor Logistics regression analysis showed that after adjusting for potential confounders, soft tissue injury, weight bearing started within 6 weeks after surgery, wound infection, combined fibula fracture, and decreased levels of bone specific alkaline phosphatase, N-terminal fragment, and amino terminal propeptide were all independent risk factors for healing (P < 0.05). (4) After the adjusted Cox proportional risk model, bone specific alkaline phosphatase (HR=0.67, 95%CI:0.54-0.87, P < 0.001), N-terminal fragment (HR=0.80, 95%CI:0.55-0.99, P < 0.001), amino terminal propeptide (HR=0.85, 95%CI:0.43-0.97, P < 0.001) were important influencing factors for poor healing in patients with large-segment infectious bone defects of the tibia. (5) With the decrease of bone specific alkaline phosphatase, N-terminal fragment, and amino terminal propeptide levels (Q2-Q4), the correlation effect also increased, and the differences in trend test were statistically significant (Pfor trend < 0.05). Through Bootstrap self-sampling, the prediction model had good differentiation and accuracy. (6) It is concluded that the reduction of serum bone transformation markers bone specific alkaline phosphatase, N-terminal fragment, and amino terminal propeptide levels after the repair of large-segment infectious bone defects of the tibia by Ilizarov bone transfer is closely related to poor healing, and soft tissue injury, weight bearing started within 6 weeks after surgery, wound infection, combined fibula fracture and bone specific alkaline phosphatase, N-terminal fragment, and amino terminal propeptide levels are important factors affecting healing of patients.

Key words: ">tibial bone defect, Ilizarov technology, healing characteristics, delayed healing, soft tissue injury, wound infection, influencing factors

中图分类号:

卜建文, 谢增如, 马创. 胫骨大段感染性骨缺损经骨搬移修复后的愈合特点及影响因素[J]. 中国组织工程研究, 2026, 30(27): 7142-7150.

Bu Jianwen, Xie Zengru, Ma Chuang. Healing characteristics and influencing factors of large-segment infectious bone defect of tibia repaired by bone transfer[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2026, 30(27): 7142-7150.

图/表（结果） 13

2.1 参与者数量分析 根据98例患者术后6个月骨折愈合情况，48例纳入延迟愈合或不愈合组，50例纳入愈合组，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 试验流程图 见图1。
2.3 一般资料比较 纳入研究的患者共98例，其中延迟愈合或不愈合组48例，男18例，女30例，年龄(46.75±9.25)岁，体质量指数(25.58±3.40) kg/m2；愈合组50例，男15例，女35例，年龄(45.28±10.30)岁，体质量指数为(26.12±3.28) kg/m2。两组患者的基线资料相比差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。

2.4 两组患者相关指标比较 两组患者在长期吸烟史、合并糖尿病、软组织损伤、合并腓骨骨折、伤口感染、术后6周内开始负重、搬移方向、骨搬移距离、骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平之间差异均有显著性意义(P < 0.05)，两组患者其余指标相比差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表3。
2.5 构建血清骨转化标志物动态变化与骨愈合情况的联合模型
2.5.1 血清骨特异碱性磷酸酶动态变化与骨愈合情况的联合模型 Cox生存模型引入的变量包括年龄、性别及骨特异碱性磷酸酶的纵向变化。α有统计学意义(P < 0.05)，即骨特异碱性磷酸酶每纵向下降1 U/L，愈合不良的风险增加3%，见表4。
2.5.2 血清骨钙素N端中分子片段动态变化与骨愈合情况的联合模型 Cox生存模型引入的变量包括年龄、性别及骨钙素N端中分子片段的纵向变化。α有统计学意义(P < 0.05)，即骨钙素N端中分子片段每纵向下降1 ng/mL，愈合不良的风险增加2%，见表5。2.5.3 血清Ⅰ型前胶原氨基末端前肽动态变化与骨愈合情况的联合模型 Cox生存模型引入的变量包括年龄、性别及Ⅰ型前胶原氨基末端前肽的纵向变化。α有统计学意义(P < 0.05)，即Ⅰ型前胶原氨基末端前肽每纵向下降1 ng/mL，愈合不良的风险增加4%，见表6。

2.6 影响患者骨愈合的危险因素分析 以表1中两组差异显著(P < 0.05)的指标为自变量，以是否发生骨愈合不良为因变量，纳入LASSO回归分析模型，见图2。初始纳入的自变量系数随惩罚系数λ的变化逐步减小，采用最小准则10倍交叉验证最优惩罚系数λ，并将λ+1作为模型最优值，最终筛选出的指标为：骨特异碱性磷酸酶、软组织损伤、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽、术后6周内开始负重、伤口感染、合并腓骨骨折。将筛选后的变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，软组织损伤、术后6周内开始负重、伤口感染、合并腓骨骨折及骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平降低均为影响患者愈合的独立危险因素(P < 0.05)，见表7。以上变量经共线性诊断，结果显示方差膨胀因子均小于10，提示各相关因素间不存在共线性，见表8。
2.7 不同水平骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽与胫骨大段感染性骨缺损患者愈合不良的关联效应分析 将骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽逐层划分(Q1-Q4)，建立Cox模型逐步排除存在共线性的混杂因素。校正患者性别、年龄、体质量指数、饮酒史、文化程度等指标，消除混杂因素的影响。
在未经调整的Cox比例风险模型(未校正模型)中，骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段及Ⅰ型前胶原氨基末端前肽和胫骨大段感染性骨缺损患者愈合不良风险显著相关(P < 0.001)，调整后(模型4)，骨特异碱性磷酸酶(HR=0.67，95%CI：0.54-0.87，P < 0.001)、骨钙素N端中分子片段(HR=0.80，95%CI：0.55-0.99，P < 0.001)、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽(HR=0.85，95%CI：0.43-0.97，P < 0.001)仍是胫骨大段感染性骨缺损患者愈合不良的重要因素。随着骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段及Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平的降低(Q2-Q4)，其关联效应也相应增高，趋势性检验差异均有显著性意义(P趋势< 0.05)，见表9。
2.8 建立预测模型并验证构建愈合不良事件发生的预测模型。多因素Logistic回归模型进行预测，将上述结果放入到回归方程y=1-1/(1+e-z)中，得到愈合不良事件预测的公式：
P=1-1/(1+e0.355a-0.240b-0.552c-0.610d+1.132e+2.005f+0.654g)。
其中a为软组织损伤，b为骨特异碱性磷酸酶，c为骨钙素N端中分子片段，d为Ⅰ型前胶原氨基末端前肽，e为术后6周内开始负重，f为伤口感染，g为合并腓骨骨折。利用回归方程计算愈合不良事件发生的可能性。结果可知：P=0.60时，约登指数数值最大，为80.836。表明模型预测效果较好。当P > 0.55时，表示胫骨大段感染性骨缺损患者可能会出现愈合不良事件。此模型预测准确度为86.87%，敏感度、特异度为86.41%，83.75%。见表10。

2.9 模型评价 验证上述预测模型的准确度。以患者实际是否发生愈合不良事件为状态变量，构建受试者工作特征曲线及校准曲线，并计算曲线下面积、预测概率及愈合不良的平均绝对误差，结果显示，内部验证前后的曲线下面积分别为0.866(95%CI：0.820-0.893)和0.840(95%CI：0.816-0.868)，敏感度分别为88.26%，86.33%，特异度分别为90.30%，90.46%，平均绝对误差均为0.009，说明该模型有较高的区分度和校准度，且灵敏度和特异度良好，见图3，4及表11。
2.10 典型病例 典型病例见图5-9。

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引言

胫骨大段感染性骨缺损在临床上常常是由于小腿创伤而引起，感染直接破坏骨组织，是骨缺损的始动因素，而骨缺损的存在又为感染迁延提供了病理基础，两者的协同作用是导致治疗困难、愈合不良的关键[1-2]。临床上，通常应用伊利扎洛夫(Ilizarov)骨搬运来治疗胫骨骨缺损，以“张力-应力”为治疗原则，首先观察患者骨与软骨组织位点，选择合适的外固定部件，尽可能表现张力与轴向加压作用，进而促进骨缺损修复[3-4]。Ilizarov骨搬移技术通过彻底清创和外固定架的安全性控制感染，利用张力-应力法则精准诱导骨再生填补缺损，同时兼顾软组织修复与肢体力线矫正，尤其适用于传统植骨或内固定难以处理的大段感染性骨缺损病例。有研究发现，使用Ilizarov外固定支架进行骨搬运，即使是11 cm
以上的大段骨缺损也能可靠愈合[5]，该技术操作简单、风险小，并且能够重塑大段骨组织及周围软组织，但却存在治疗周期长、影响骨痂形成等不足之处，从而导致患者易出现术后骨愈合不良[6]。目前有关患者术后骨延迟愈合或不愈合的影响因素尚未明确，因此不能进行有效预防。骨特异碱性磷酸酶(bone specific alkaline phosphatase，BSAP)主要由成骨细胞合成并分泌，是成骨细胞活性的直接标志物，通过水解磷酸酯释放无机磷酸盐，为羟基磷灰石的沉积提供原料，促进骨基质钙化，推动新骨形成[7-8]。骨钙素N端中分子片段(N-MID osteocalcin，N-MID)是骨钙素经降解后产生的稳定片段，其水平变化直接反映成骨细胞合成功能及骨转换速率[9-10]。Ⅰ型前胶原氨基末端前肽(N-propeptide of type 1 collagen，P1NP)是Ⅰ型胶原合成过程中产生的前体片段，其释放量与Ⅰ型胶原的合成速率直接相关，因此是反映骨形成早期阶段的敏感指标，可特异性提示成骨细胞合成骨基质的活跃程度[10-12]。此次研究基于以上骨转化标志物分析胫骨大段感染性骨缺损经Ilizarov骨搬移修复后愈合特点及影响因素，以期为临床预防提供参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 回顾性分析。
1.2 时间及地点 收集2020年5月至2022年10月在新疆医科大学第一附属医院创伤骨科行Ilizarov骨搬移治疗的98例胫骨大段感染性骨缺损患者的临床资料。
1.3 材料 Ilizarov骨科外固定系统介绍见表1。

1.4 对象 选择2020年5月至2022年10月于新疆医科大学第一附属医院创伤骨科经Ilizarov骨搬移治疗的98例胫骨大段感染性骨缺损患者为研究对象，根据术后6个月临床骨折延迟愈合或不愈合与愈合的标准，分为延迟愈合或不愈合组(n=48)和愈合组(n=50)。样本量计算依据：按照相关系数检验的样本量计算公式：n=4{(Zα/2+Zβ)/ln[(1+ρ)/(1-ρ)]}2+3，估计血清骨转化标志物与愈合不良的相关系数ρ=0.5，取双侧α=0.05，β=0.10，Zα/2=Z0.05/2=2.88，Zβ=Z0.10=2.48代入公式计算得97.9，取整98例。通过公式计算需要98人，此次研究样本量为98人，满足样本要求。
诊断标准：延迟愈合[13]，指骨折在正常愈合所需的时间(一般为4个月内)，仍未达到骨折完全愈合的标准。骨折不愈合[13]：①从术后12周开始，经过至少6个月连续观察，骨折愈合无进展，有明显骨缺损或者内固定松动移位迹象者不受此时间限制；②有临床症状，骨折部位有疼痛或者功能受限或者异常活动；③X射线片表现为骨折间隙持续存在，断端萎缩、硬化或者缺损以及髓腔封闭等；④经过正规的术后康复指导，即采取辅助外固定，比如来板或者支具固定，以及限制功能活动等，比如扶拐仍然无效者。愈合[13]：经X射线片检查发现骨折处有骨痂；局部能正常活动，也可负重。
纳入标准：①符合胫骨骨缺损诊断标准[14]；②年龄≥40岁(中老年患者成骨细胞活性逐渐下降，破骨细胞活性相对增强，导致骨吸收大于骨形成，骨量逐渐丢失，这种骨代谢失衡会影响骨再生过程，使得骨愈合速度变慢，愈合时间延长。将年龄≥
40岁的患者作为研究对象，可集中探讨骨代谢处于相对较低水平状态下，骨搬移修复的愈合特点及影响因素)；③临床资料完整。
排除标准：①代谢性骨病(骨质疏松症、佝偻-软骨病、原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性甲状旁腺功能减退症等)；②精神疾病；③合并严重呼吸系统疾病。
此次研究经新疆医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准(批号：20200301001)，患者及家属知情同意并签署知情同意书。
1.5 方法
手术方法：两组患者手术由同一组人员完成。清除感染病灶及坏死骨质，尽可能创造清洁的骨创面。在胫骨骨缺损骨干的上端或下端进行骨膜下截骨，通过截断一块活骨形成活性骨段，为后续骨搬移提供可移动的骨块。截骨过程中需注意保护骨髓及骨膜，以维持骨的血供和生物学活性。采用Ilizarov外固定架固定胫骨两端。外固定架由多个环形或半环形部件组成，通过穿针固定在胫骨上。胫骨上、下各环由2根克氏针钻入，并用C臂机调整克氏针位置，确保固定牢固，为骨搬移提供稳定的机械支撑。经过两三周的待机期，开始以每天约1 mm的速度搬移截骨后的活性骨块，分4-16次完成。通过外固定架上的特殊装置，按照既定的方向、速度和频率移动骨块，使骨块逐渐向骨缺损处靠拢，刺激骨组织再生。定期复查X射线片，观察骨愈合情况，当骨缺损处与搬移骨段衔接，且牵张成骨处骨皮质成骨明显时，可拆除外固定器。
1.6 主要观察指标 包括年龄、体质量指数、性别、长期吸烟史、饮酒史、高血压、合并糖尿病、静脉血栓、侧别、截骨方式、软组织损伤、合并腓骨骨折、伤口感染、术后6周内开始负重、软组织卡压、搬移架类型、搬移方向、骨搬离距离。
术前通过负重位X射线片、CT三维重建确定胫骨解剖轴，标记缺损两端的骨断端(近端断端A、远端断端B)，以断端A为参照，若骨块从B向A移动，则搬移方向为“由远及近”；反之则为“由近及远”。骨搬离距离=术前缺损长度+术中/术后骨段吸收量+预留重叠长度。
采集患者Ilizarov骨搬移修复后1周时空腹肘静脉血5 mL，2 500 r/min离心5 min，收集上层血清。用Cobas 6000生化免疫一体化工作站及配套试剂盒(德国罗氏公司)检测骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段和Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平。
1.7 统计学分析 利用SPSS 23.0统计软件进行数据统计分析，以x±s表示计量资料，采用t检验进行两组间比较。构建联合模型，利用Cox回归分析评估血清骨转化标志物骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段及Ⅰ型前胶原氨基末端前肽波动与愈合情况的关系。通过最小绝对收缩选择算子(least absolute shrinkage and selection operator，LASSO)逻辑回归分析模型筛选非零系数的影响因素。采用
Logistic回归分析影响患者愈合情况的危险因素。Cox比例风险模型调整混杂变量后，分析骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段及Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平与愈合不良的关联性。y=1-1/(1+e-z)回归方程建立预测模型。应用受试者工作特征曲线和Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit检验模型的区分度和校准度。采用临床决策曲线评价模型的精准度。α=0.05为检验水准，P < 0.05为差异有显著性意义。文章统计学方法已经新疆医科大学第一附属医院生物统计学专家审核。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

由于解剖结构的特殊性，胫骨大段感染性骨缺损在临床上较为常见，治疗极为棘手[15-16]。目前临床多应用Ilizarov技术治疗大段感染性骨缺损，应用效果虽然不错，但术后易出现骨愈合较慢或不愈合[17-18]。此次研究延迟愈合或不愈合组与愈合组患者在长期吸烟史、合并糖尿病、软组织损伤、术后6周内开始负重、伤口感染、合并腓骨骨折、搬移方向、骨搬移距离、骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽之间差异均有显著性意义，将其纳入LASSO回归分析模型，最终筛选出软组织损伤、术后6周内开始负重、伤口感染、合并腓骨骨折、骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽。吸烟导致的血管痉挛可加重软组织缺血，间接增加感染风险，其作用可能与伤口感染、软组织损伤存在共通路径[19]；糖尿病通过高血糖抑制成骨细胞功能、促进破骨细胞活性、损伤血管内皮功能影响骨愈合，其核心代谢异常可能与骨代谢标志物(骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽)存在共线性[20]；搬移方向通常根据骨缺损位置和软组织条件决定，其差异可能通过软组织损伤间接影响愈合，方向的作用被弱化[21]；骨搬移距离对愈合的影响可能受负重时机调节，且与距离存在交互效应，LASSO可能优先保留效应更直接的负重时机[22]。此次研究结果显示，软组织损伤、术后6周内开始负重、伤口感染、合并腓骨骨折及骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平降低均为影响患者愈合的独立危险因素。软组织损伤会影响血供，延长充血时间，断端更易坏死，而影响骨痂形成速度，进而出现延迟愈合或不愈合[23-24]。术后6周内开始负重会损害新生骨膜，进而影响骨愈合，因此依据患者恢复情况制定活动计划，确保其合理性，避免出现骨延迟愈合或不愈合的情况[25-26]。腓骨骨折会伴随胫骨损伤的发生而出现，腓骨周围具有较多的软组织，因此损伤后几乎不会影响血流运输，因此愈合速度较快，且容易被临床医师忽视[27-28]，
但有学者指出，完整的腓骨能够对胫骨对合端具有固定作用，可以促进胫骨骨折处愈合[29]。腓骨与胫骨通过骨间膜、上胫腓关节及下胫腓关节形成稳定的小腿骨间连接，共同维持下肢力线和旋转稳定性，合并腓骨骨折会破坏胫腓骨间的正常解剖关系，导致胫骨骨折端承受异常应力，干扰骨折端的稳定接触，进而影响骨痂形成和重塑[30]。在临床上，对于合并腓骨骨折患者，首先会对腓骨进行固定，进而支撑胫骨对合端愈合，降低骨延迟愈合或不愈合发生率[31]。伤口感染会加重坏死，从而影响愈合，脓细胞也会大量出现并蔓延，导致骨延迟愈合或不愈合[32-33]。因此术前、术中均使用抗生素降低感染率，术中进行无菌操作，以减少感染。有相关文献报道，骨特异碱性磷酸酶水平降低与创伤性骨折术后延迟愈合密切相关[34]；骨折患者Ⅰ型前胶原氨基末端前肽和骨钙素N端中分子片段水平明显高于未骨折患者[35]，此次研究与之类似。其中骨特异碱性磷酸酶水平降低会使成骨细胞活性减弱，导致骨基质合成减少，影响骨痂形成；同时，骨特异碱性磷酸酶参与骨矿化过程，其含量不足会干扰钙盐沉积，使骨基质矿化障碍，新骨形成速度减慢，从而延长骨折愈合时间，甚至导致不愈合[36-37]。Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平降低表明Ⅰ型胶原合成减少，骨基质的主要成分缺乏，骨痂的强度和质量下降，无法有效连接骨折断端；胶原合成不足还会影响成骨细胞的黏附与增殖，阻碍骨组织的修复与重建[38-39]。骨钙素N端中分子片段水平降低意味着骨钙素含量减少，会影响骨矿化调节，使钙磷代谢失衡，不利于骨基质的矿化；同时，骨钙素可促进成骨细胞增殖和分化，抑制破骨细胞活性，其水平下降会削弱对破骨细胞的抑制作用，导致骨吸收增强，骨折部位骨量丢失，影响骨折愈合[40-41]。
此次研究引用了联合模型评估骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽动态变化与愈合情况的关系，在研究骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽纵向变化和时间-终点事件的关联时，也考虑了随访期的误差、数据缺失及随机效应等问题，并排除肥胖等潜在混杂因素对愈合的影响，更准确地揭示了骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽动态变化与愈合情况的关系。此次研究发现，随着骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平降低，患者术后愈合不良风险明显增加。另外此次研究通过分析不同水平的骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽与胫骨大段感染性骨缺损患者愈合不良的关联效应结果显示，随着骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平的降低，其关联效应也相应增高，也足以证明低水平的骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽会影响患者的愈合情况。与此同时，作者构建回归方程y=1-1/(1+e-z)预测模型并进行验证，经Bootstrap自抽样，该模型具有较好的区分度、准确度。
此次研究存在一定的局限性：由于纳入的样本量较小，可能导致研究结果出现一定偏差，因此后续研究将继续扩大样本数作进一步研究。
综上所述，胫骨大段感染性骨缺损经Ilizarov骨搬移修复后血清骨转化标志物骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段及Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平降低导致愈合不良，且软组织损伤、术后6周内开始负重、伤口感染、合并腓骨骨折及骨特异碱性磷酸酶、骨钙素N端中分子片段、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽水平均为影响患者愈合的重要因素。研究结果指导临床于术前通过影像学和临床检查明确软组织损伤范围及感染程度，对于严重软组织缺损或瘢痕化区域，可术前采用皮瓣移植、负压封闭引流等改善局部软组织条件，减少术后愈合不良风险；合并腓骨骨折时，需同期评估其移位程度，术中优先复位固定腓骨以恢复下肢力线，避免胫骨受力异常；避免术后过早负重，根据X射线片显示的骨痂形成情况逐步过渡到部分负重；术后定期检测骨代谢标志物水平，若其水平持续较低，则需及时干预并加强随访。

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