老年全髋关节置换关节囊周围神经阻滞中右美托咪定与罗哌卡因的量效关系

doi:10.12307/2025.168

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

全髋关节置换：为一种治疗严重髋关节疾病或损伤的手术方法，通过置入人工关节来恢复髋关节的功能并减轻疼痛，手术方法和步骤因医生个人偏好、患者病情和其他因素而有所不同。术后患者需要进行康复训练和物理治疗，以帮助恢复髋关节功能、增强肌肉力量，并逐渐恢复正常活动水平。
髋关节囊周围神经阻滞：为一种局部麻醉方法，用于手术或治疗过程中减轻髋关节区域的疼痛。其原理是注射药物阻断影响髋关节区域的神经信号传递，从而减轻疼痛感。该方法相对于全身麻醉来说风险较低，并且可以帮助患者更快地康复，然而该方法并非适合所有情况，因此应在专业医生的指导下使用。

摘要
背景：右美托咪定和罗哌卡因是2种常用于老年全髋关节置换过程中的局部麻醉药物和辅助药物，可在行髋关节周围神经阻滞中提供镇静和止痛效果。
目的：探究右美托咪定与罗哌卡因在老年全髋关节置换患者髋关节囊周围神经阻滞中持续镇静的量效关系。
方法：按倾向性匹配法进行1∶1匹配，选择2021年1月至2023年1月在广州中医药大学东莞医院接受全髋关节置换治疗的120例老年患者为研究对象，匹配后分为2组，观察组60例给予罗哌卡因和1 μg/kg右美托咪定的混合液20 mL行髋关节囊周围神经阻滞，对照组60例给予罗哌卡因20 mL行髋关节囊周围神经阻滞。对比分析两组患者的一般资料、围术期指标、术后镇痛情况、血流动力学指标、炎性因子、应激指标、麻醉后不良反应、住院时间及术后并发症发生情况。采用Probit法计算罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞的半数有效药物剂量及95%有效药物剂量。
结果与结论：①观察组术后镇痛情况优于对照组，两组在术后6 h动态、12 h静息、12 h动态、24 h静息、24 h动态、48 h静息、48 h动态的目测类比评分以及首次按压静脉连接患者自控镇痛泵时间、术后24，48 h按压患者自控镇痛泵次数间差异有显著性意义(P < 0.05)；②两组患者拔管、术后12 h时的平均动脉压及拔管时的心率相比差异有极显著性意义(P < 0.01)；③术后24，48 h观察组的白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、肾上腺素、去甲肾上腺素水平均低于对照组，差异有极显著性意义(P < 0.01)；④两组患者的住院时间相比差异有极显著性意义(P < 0.01)，术后并发症发生情况无显著性差异(P > 0.05)；⑤右美托咪定复合罗哌卡因行髋关节囊周围神经阻滞反应的半数有效药物剂量为0.164%，95%有效药物剂量为0.188%；单纯罗哌卡因行髋关节囊周围神经阻滞反应的半数有效药物剂量为0.194%，95%有效药物剂量为0.276%；⑥提示使用右美托咪定复合罗哌卡行髋关节囊周围神经阻滞，可有效缓解老年患者全髋关节置换后的疼痛情况，有助于维持患者血流动力学的稳定性，减少术后炎症及应激反应，缩短住院时间，并且右美托咪定在有效行髋关节囊周围神经阻滞反应前提下可减少罗哌卡因用量。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 全髋关节置换, 右美托咪定, 罗哌卡因, 髋关节囊周围神经阻滞, 持续镇静

Abstract: BACKGROUND: Ropivacaine and dexmedetomidine are two commonly used local anesthetic agents and adjuvants in elderly total hip arthroplasty. They provide sedation and analgesic effects during peripheral hip nerve blocks.
OBJECTIVE: To explore the dose-effect relationship between dexmedetomidine and ropivacaine in continuous sedation during pericapsular nerve group block in elderly patients undergoing total hip arthroplasty.
METHODS: A total of 120 elderly patients who received total hip arthroplasty in Dongguan Hospital, Guangzhou University of Chinese Medicine from January 2021 to January 2023 were selected as study subjects and randomly divided into two groups 1:1 matching according to propensity matching method. The observation group (n=60) received pericapsular nerve group block by giving 20 mL mixture of ropivacaine and 1 μg/kg dexmedetomidine. The control group (n=60) received received pericapsular nerve group block by giving 20 mL of ropivacaine. The general data, perioperative indexes, postoperative analgesia, hemodynamic indexes, inflammatory factors, stress indexes, postoperative adverse reactions, length of hospital stay, and the occurrence of postoperative complications were compared and analyzed between the two groups. The median effective dose and 95% effective dose concentrations of ropivacaine pericapsular nerve group block were calculated by the Probit method.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The postoperative analgesia of the observation group was better than that of the control group, and the visual analog scale score at 6-hour dynamic, 12-hour static, 12-hour dynamic, 24-hour static, 24-hour dynamic, 48-hour static, 48-hour dynamic, as well as the time of first patient-controlled analgesia compression and the number of patient-controlled analgesia compression at 24 and 48 hours postoperatively were statistically different (P < 0.05). (2) There were significant differences between the two groups in mean arterial pressure and heart rate at extubation and 12 hours after extubation (P < 0.01). (3) The levels of interleukin-6, tumor necrosis factor-α, epinephrine, and noradrenaline in the observation group were significantly lower than those in the control group at 24 and 48 hours after surgery (P < 0.01). (4) There was significant difference in the length of hospital stay between the two groups (P < 0.01), and no difference was detected in the occurrence of postoperative complications (P > 0.05). (5) The median effective dose and 95% effective dose values of dexmedetomidine combined with ropivacaine were 0.164% and 0.188%, respectively, while the median effective dose and 95% effective dose values of ropivacaine alone were 0.194% and 0.276%, respectively. (6) It is concluded that using dexmedetomidine combined with ropivacaine in pericapsular nerve group block can effectively alleviate postoperative analgesia in elderly patients with total hip arthroplasty, help maintain the hemodynamic stability of patients, reduce postoperative inflammation and stress response, and shorten the length of hospital stay. In addition, dexmedetomidine can reduce the dosage of ropivacaine under the condition of effective pericapsular nerve group block reaction.

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Key words: total hip arthroplasty, dexmedetomidine, ropivacaine, pericapsular nerve group block, sustained sedation

中图分类号:

R459.9|R318|R614

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图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析 采用倾向性匹配法共匹配成功60对，观察组60例，对照组60例，平均年龄(71.85±5.51)岁。患者全部进入结果分析，无脱落。
2.2 试验流程图 见图1。

2.4 两组患者术后镇痛情况比较 术后6-48 h的目测类比评分，观察组均低于对照组，两组术后6 h动态、术后12 h动态目测类比评分相比差异有显著性意义(P < 0.05)，术后12 h静息、术后24 h静息及动态、术后48 h静息及动态目测类比评分相比差异有极显著性意义(P < 0.01)。观察组较对照组首次按压镇痛泵时间长、术后24，48 h按压镇痛泵次数少，且差异有极显著性意义(P < 0.01)。观察组术后追加镇痛率低于对照组，但差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.6 两组患者炎性因子水平及应激指标比较 两组患者麻醉前的白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、肾上腺素、去甲肾上腺素水平无显著差异(P > 0.05)，在术后24，48 h，观察组的白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、肾上腺素、去甲肾上腺素水平均低于对照组，差异有极显著性意义(P < 0.01)，见表5。

2.8 两组患者并发症发生情况比较 两组患者下肢血栓、下肢血管扩张、低氧血症、肺部感染、压疮等术后并发症发生率差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表7。

2.9 有效药物剂量分析 采用改良序贯法，根据前一病例阻滞效果决定下一病例的罗哌卡因浓度，出现8个交替转折点后终止试验(图2，3)。观察组共纳入41例患者，22例PENGB阻滞成功，19例阻滞失败；对照组共纳入45例患者，23例PENGB阻滞成功，22例阻滞失败，见表8。

利用Probit法计算得出观察组右美托咪定复合罗哌卡因行PENGB反应的半数有效药物剂量为0.164%，95%CI(0.067%-0.325%)；95%有效药物剂量为0.188%，95%CI(0.094%-0.367%)。对照组罗哌卡因行PENGB反应的半数有效药物剂量为0.194%，95%CI(0.105%-0.483%)；95%有效药物剂量为0.276%，95%CI(0.135%-0.542%)，见表9。
2.10 植入物与宿主的生物相容性 观察组与对照组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应。

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引言

全髋关节置换已经成为治疗严重髋关节疾病的主要方法之一，并且在临床上得到了广泛应用[1-2]。全髋关节置换是一项创伤性较大的手术，术后可能会伴随剧烈疼痛，对患者的治疗和预后效果都会产生负面影响[3]。特别是对于老年患者来说，由于生理功能下降，他们可能对麻醉和手术的耐受性较差[4]，术后疼痛更容易引起多种应激反应，增加出现术后并发症的风险。近年来麻醉医师在全髋关节置换中提倡采取多模式镇痛方式，旨在获得最佳的镇痛效果，同时减少术后对阿片类药物的使用量。多模式镇痛是指通过联合应用不同镇痛方法和药物，以协同作用的方式来管理术后疼痛[5]。髋关节囊周围神经阻滞(pericapsular nerve group block，PENGB)是一种相对较新的髋关节区域镇痛技术，由GIRÓN-ARANGO等[6]在2018年首次提出，该技术的原理是通过阻断支配髋关节前囊的股神经、闭孔神经和副闭孔神经等神经，来实现对髋关节囊周围感觉神经的阻滞，从而在患者围术期发挥镇痛作用[7]。罗哌卡因是一种常用于PENGB的麻醉药物，属于酰胺类局部麻醉药物。罗哌卡因具有麻醉和镇痛效果，可以有效地提供术后镇痛效果[8-9]。然而，PENGB存在单次阻滞时间较短的问题，这使得延长镇痛时长成为术后镇痛管理中的一个关键问题[10-12]。为了解决这个问题，右美托咪定被引入，作为一种α肾上腺素能受体激动剂麻醉药物[13]，除了具有镇痛和镇静作用外，右美托咪定还能缓解由麻醉药物引发的神经毒素[14-16]。在临床实践中，右美托咪定常被用作局部麻醉药物的佐剂，能够有效改善患者术后镇痛效果。通过联合应用罗哌卡因和右美托咪定等药物，可以在PENGB过程中延长镇痛的时长，提高镇痛效果，减轻术后疼痛感受，同时减少对其他镇痛药物的需求量。这种综合应用的方式有助于提高术后镇痛的质量，改善患者的手术体验，加速康复进程。
此次研究通过回顾性分析2021年1月至2023年1月在广州中医药大学东莞医院接受全髋关节置换患者的病历信息，旨在探讨右美托咪定复合罗哌卡因行PENGB对老年全髋关节置换的镇痛效果，为全髋关节置换术后镇痛研究提供基础资料。

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材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析，两组间计量数据若符合正态分布则行独立样本t检验，不符合则行非参数检验；计数数据组间比较采用χ2检验。采用Probit法计算半数有效药物剂量、95%有效药物剂量及95%可信区间。
1.2 时间及地点 试验于2021年1月至2023年1月在广州中医药大学东莞医院麻醉科完成。
1.3 材料 此次研究患者置入假体为捷迈陶瓷假体，详细信息见表1。

1.4 对象 选择在广州中医药大学东莞医院接受全髋关节置换治疗的老年患者为研究对象，采用倾向性匹配法进行1∶1匹配，分为2组，观察组给予罗哌卡因和1 μg/kg右美托咪定的混合液20 mL行PENGB，对照组给予罗哌卡因20 mL行PENGB。
纳入标准：①行单侧髋关节置换患者；②年龄60-80岁；③美国麻醉医师协会分级Ⅱ-Ⅲ；④体质量指数18-24 kg/m2；⑤病历资料完整。
排除标准：①患其他严重基础疾病；②长期服用镇痛、镇静药物；③对此次研究使用的麻醉药物过敏；④穿刺部位感染；⑤认知功能障碍。
此次研究经广州中医药大学东莞医院医学伦理委员会批准(批件号：2020132，审批时间：2020年10月)，所有患者均知情同意并自愿参与此次研究。
1.5 方法
1.5.1 麻醉方式患者进入手术室后，建立静脉通路，监测患者生命体征。
(1) PENGB：在彩色超声诊断系统(深圳华声医疗技术股份有限公司生产，注册编号：粤械注准20192061257)引导下进行PENGB，选用凸阵探头(华声C6-1B-H)，以横向倾斜位找到髂腰肌切迹为穿刺平面，根据髂腰肌深度选用5 cm或11 cm一次性神经阻滞穿刺用针(河南驼人医疗器械集团有限公司生产，国械注准20153082153)，从探头外侧缘旁开0.5 cm平面内进针，当观察到穿刺用针到达髂腰肌切迹，且回抽无血、无气后，固定针尾，推注1 mL生理盐水。如看到生理盐水在髂腰肌深面筋膜间扩散，并引起腰大肌肌腱抬起，视为到达阻滞注药点。观察组注射盐酸罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20113381，10 mL：75 mg)和1 μg/kg 盐酸右美托咪定(扬子江药业集团有限公司生产，2 mL：0.2 mg，批准文号：国药准字H20183219)的混合液20 mL；对照组注射盐酸罗哌卡因20 mL。在给药后20 min，患肢活动时目测类比评分< 4分，为阻滞成功，反之则为阻滞失败。
PENGB过程中应采取严格的无菌操作降低感染的可能性，若出现血管损伤的情况，应注意观察并采取措施来控制出血。
(2)麻醉诱导：PENGB完成后，静脉注射丙泊酚中/长链脂肪乳(四川科伦药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20203571，20 mL：0.2 g)2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批准文号：国药准字H20054171，1 mL：50 g) 0.4 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20183042，5 mL：10 mg) 0.15 mg/kg，麻醉诱导成功后，进行气管插管并机械通气。
(3)麻醉维持：采用4 mg/(kg·h)丙泊酚中/长链脂肪乳与0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼维持术中麻醉，在开始缝合前每间隔25 min给予苯磺顺阿曲库铵0.03 mg/kg维持肌松。根据患者生命体征调整丙泊酚和瑞芬太尼剂量，维持脑电双频指数值为40-60。手术结束前15 min，静脉注射氟比洛芬酯[远大生命科学(武汉)有限公司生产，批准文号：国药准字H20183054，5 mL：50 mg]+5 μg舒芬太尼。
(4)麻醉苏醒：手术结束，待患者清醒、呼吸恢复后，拔出气管导管，静脉连接患者自控镇痛泵，配方为1 μg/kg舒芬太尼+150 mg氟比洛芬酯+10 mg盐酸托烷司琼(山东罗欣药业集团股份有限公司生产，批准文号：2 mg 国药准字H20061060)+10 mg 地塞米松(天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H42020019，1 mL：5 mg)，生理盐水稀释至100 mL，镇痛泵剂量为2 mL/h，自控0.5 mL/次，锁定时间15 min。
(5)改良序贯法：首例患者罗哌卡因浓度为0.375%，若PENGB阻滞成功，下一病例低一级浓度(每级浓度为0.05%)，若PENGB阻滞失败，下一病例高一级剂量，直至PENGB反应出现8个阻滞成功与失败的交替转折点。
1.5.2 手术方法所有患者的全髋关节置换均采用同样的手术方式及材料。
髋关节的侧部切开一个切口，取出受损的股骨头和髋臼，将假体置入到髋骨和髋臼中，用螺钉将人工关节固定到骨骼中，对人工关节进行调整，保证正常运动，手术结束后，缝合切口。
1.6 主要观察指标
(1)一般资料及围术期指标：年龄、性别、体质量指数、美国麻醉医师协会分级(Ⅱ级为患有轻度基础疾病者，能耐受手术麻醉；Ⅲ级为患有重度基础疾病者，但能耐受手术麻醉)、高血压史、糖尿病史、疾病类型、病变位置；手术时间、术中出血量、术后苏醒时间。
(2)术后镇痛情况：目测类比评分(0-10分，0分为无痛，分数越高，疼痛感越强烈)、首次按压镇痛泵时间、术后24 h按压镇痛泵次数、术后48 h按压镇痛泵次数、追加镇痛率。
(3)血流动力学指标：在患者麻醉前、插管、拔管、术后6，12，24 h检测平均动脉压、心率。
(4)炎性因子及应激指标：在患者麻醉前、术后24，48 h检测白细胞介素6、肿瘤坏死因子α；肾上腺素、去甲肾上腺素水平。
(5)麻醉后不良反应及住院时间：不良反应包括恶心呕吐、眩晕、嗜睡、心率减慢、低血压、呼吸困难、谵妄等。
(6)术后对患者进行为期3个月的随访，记录患者术后并发症发生情况。
1.7 统计学分析 利用SPSS 23.0统计软件进行统计分析，以x±s表示计量数据，两组间若符合正态分布则行独立样本t检验，不符合则行非参数检验；以百分数(%)表示计数数据，组间比较采用χ2检验。采用Probit法计算半数有效药物剂量、95%有效药物剂量及95%可信区间。以
P < 0.05为差异有显著性意义，P < 0.01为差异有极显著性意义。文章统计学方法已经广州中医药大学东莞医院生物统计学专家审核。

讨论

由于老年人骨质疏松严重，髋关节疾病问题突出，对患者生活造成较大困扰[17]。随着医疗技术的不断进步，全髋关节置换被认为是治疗髋关节疾病的有效手段，已在临床上取得较好的效果[18-19]。全髋关节置换术后患者疼痛刺激强烈，严重增加了围术期管理的难度[20]，对治疗效果及患者预后造成较大影响，因此麻醉方案选择与术后镇痛对老年全髋关节置换患者术后恢复至关重要。存在椎管内麻醉禁忌证的患者，或因骨质增生、患处疼痛影响体位摆放等问题，椎管内穿刺困难的患者，应选择全身麻醉[21]。利用超声可视化技术，麻醉医师可通过穿刺针进针的实时影像精准定位神经，并观察麻醉药物扩散范围，相较于传统神经阻滞麻醉技术，达到了质的飞跃，可降低血管及神经受损的风险、减少麻醉药物用量，并改变了以阿片类药物为主的麻醉和镇痛方式，得到迅速推广及应用[22]。研究显示与单纯全身麻醉相比，全身麻醉联合超声引导下神经阻滞麻醉具有显著优势，不仅镇痛效果良好，还可以减少血流动力学波动以及术后并发
症[23]，目前在老年患者全髋关节置换中广泛应用。局部麻醉药物佐剂能有效改善单次阻滞作用时间短的问题，延长阻滞时间，减少术后追加阵痛率。
罗哌卡因是一种常用的麻醉药，具有较长的作用时间和较好的安全性，它通过阻断神经纤维上的钠离子通道，阻止疼痛信号的传递，从而达到局部麻醉的效果[24]。在髋关节囊周围神经阻滞中，罗哌卡因可直接作用于手术区域周围的神经[25]，有效控制术后疼痛。右美托咪定是一种选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑的作用[26]，其通过减少交感神经系统的活动从而降低心率和血压，同时增强疼痛阈值，减少对术后疼痛的感知[27-28]。右美托咪定还被发现可以减少其他镇痛药物的需求量，从而减少潜在的不良作用[29]。右美托咪定与罗哌卡因在老年全髋关节置换患者进行髋关节囊周围神经阻滞时联合使用，是一种麻醉和镇痛策略，这种方法主要用于术后疼痛管理，可以提高患者的舒适度，加快康复过程。右美托咪定与罗哌卡因复合可以通过不同的机制发挥作用[30]，实现协同镇痛，提高镇痛效率和质量。右美托咪定的加入可以减少对罗哌卡因和其他镇痛药物的需求量，从而降低潜在的药物不良反应风险[31]，并且有助于延长麻醉和镇痛的持续时间，为患者提供更长时间的舒适恢复期[32]。通过有效的疼痛管理，患者可能更早地参与物理治疗和康复训练，有助于加速恢复过程。老年患者由于生理功能的减退和伴有的多种慢性疾病，术后疼痛管理变得更加复杂。右美托咪定与罗哌卡因在老年全髋关节置换患者进行髋关节囊周围神经阻滞时联合使用，是一种有效的术后疼痛管理策略，不仅可以提供良好的镇痛效果，还有助于减少药物不良反应，促进早期康复。
此次研究结果显示，全髋关节置换患者使用右美托咪定复合罗哌卡因与单纯使用罗哌卡因相比，可有效缓解患者术后镇痛情况，维持血流动力学的稳定性，术后炎症及应激较小，缩短住院时间。通过改良序贯法，明确右美托咪定在有效行PENGB反应前提下可减少罗哌卡因用量。
此次研究纳入样本量相对较少，对研究结果的稳定性存在一定影响，在今后的研究中应扩大样本量，确保研究的准确性，以期为临床麻醉药物使用剂量提供参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程