股骨头坏死保髋手术对后续全髋关节置换的影响

doi:10.12307/2023.374

中国组织工程研究 ›› 2023, Vol. 27 ›› Issue (22): 3594-3601.doi: 10.12307/2023.374

• 骨与关节综述 bone and joint review • 上一篇下一篇

股骨头坏死保髋手术对后续全髋关节置换的影响

王章正1，莫亮1，周驰1，刘予豪1，严泓松1，何伟1，2，3

1广州中医药大学第一附属医院，广东省广州市 510405；2 广州中医药大学髋关节研究中心，广东省广州市 510405；3 广东省中医骨伤研究院，广东省广州市 510378

收稿日期:2022-02-07 接受日期:2022-07-07 出版日期:2023-08-08 发布日期:2022-11-03
通讯作者: 何伟，医学博士，二级教授，广州中医药大学第一附属医院，广东省广州市 510405；广州中医药大学髋关节研究中心，广东省广州市 510405；广东省中医骨伤研究院，广东省广州市 510378
作者简介:王章正，男，1997年生，四川省内江市人，汉族，广州中医药大学在读硕士，主要从事中医药防治骨关节疾病的研究。
基金资助:
国家自然科学基金面上项目(81873327)，项目负责人：何伟；广东省中医药局科研项目(20221136)，项目负责人：
刘予豪；广州中医药大学第一附属医院创新强院项目(2019IIT06) 项目负责人：何伟

Influence of hip-preservation surgeries on subsequent total hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head

Wang Zhangzheng1, Mo Liang1, Zhou Chi1, Liu Yuhao1, Yan Hongsong1, He Wei1, 2, 3

1First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China; 2Hip Research Center of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China; 3Guangdong Academy of Traditional Chinese Medicine Orthopedics, Guangzhou 510378, Guangdong Province, China

Received:2022-02-07 Accepted:2022-07-07 Online:2023-08-08 Published:2022-11-03
Contact: He Wei, MD, Professor, First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China; Hip Research Center of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China; Guangdong Academy of Traditional Chinese Medicine Orthopedics, Guangzhou 510378, Guangdong Province, China
About author:Wang Zhangzheng, Master candidate, First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China
Supported by:
General Project of National Natural Science Foundation of China, No. 81873327 (to HW); Scientific Research Project of Guangdong Provincial Administration of Traditional Chinese Medicine, No. 20221136 (to LYH); Innovation and Strong Hospital Project of First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, No. 2019IIT06 (to HW)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

保髋手术：通过手术方式恢复坏死股骨头内生物学特性或力学特性，以达到缓解关节疼痛、重建髋关节功能、延迟或避免行全髋关节置换的目的。
全髋关节置换：是将人工假体(包含股骨部分和髋臼部分)选择性使用骨水泥和螺钉固定在正常的骨质上，以取代病变的关节，重建患者髋关节的正常功能的手术。

背景：保留髋关节手术是目前治疗年轻早期股骨头坏死的重要手段，但保髋手术种类较多且各类术式都存在自身的局限性以及难以避免的失败率，部分患者在接受了保髋手术治疗后效果欠佳，而在后续治疗中不得不接受全髋关节置换。
目的：文章就治疗股骨头坏死的各类保髋手术对后续全髋关节置换影响的研究进展情况作一综述。
方法：以“股骨头坏死、保髋手术、髓芯减压、骨移植、截骨、钽棒植入、髋关节表面置换”为中文检索词，以“Osteonecrosis of the femoral head，Hip-preservation surgery，Core decompression，Bone grafting，Osteotomy，Porous tantalum implantation，Hip resurfacing arthroplasty”为英文检索词，分别检索中国知网、PubMed数据库以及Embase数据库。通过阅读文题和摘要进行初步筛选；排除重复性研究、低质量期刊及内容不相关的文献，最后纳入58篇文献进行综述。
结果与结论：①目前临床应用的保髋术式主要包括髓芯减压、非血管化植骨、带血运的植骨及截骨和钽棒植入等几大类。不同保髋术式各有其特点，对后续全髋关节置换影响也存在差异。②单纯的髓芯减压作为“微创”手术对后续全髋关节置换影响较小，但其可能改变转子间区域骨结构，增加了全髋关节置换中骨折的风险。③骨移植的植入骨材料(特别是移植腓骨)残留影响到全髋关节置换中开髓、扩髓以及股骨柄假体放置，而带血运的植骨(特别是带肌骨瓣植骨)增大了软组织的创伤，不利于全髋关节置换后髋关节功能恢复。④截骨造成了更大的局部软组织创伤和股骨畸形，对后续全髋关节置换影响最大。截骨后续全髋关节置换具有较高难度，以对后续全髋关节置换影响作为参考依据，截骨较其他保髋术式存在劣势。⑤钽棒植入存在植入物去除增加后续全髋关节置换难度的问题，且尽管研究发现其残留钽碎片短期内不会增加假体的线性磨损率，但残留钽碎片中长期的影响仍存在担忧。⑥虽然各类保髋术式均在一定程度上增加了后续全髋关节置换的难度，但文献报道结果总体上是积极的，尚未有不利于全髋关节置换假体存活率和髋关节功能的文献报道，全髋关节置换仍可作为保髋失败后的可靠治疗手段。

https://orcid.org/0000-0003-3871-5143 (王章正)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 股骨头坏死, 保髋手术, 全髋关节置换, 植骨, 髓心减压, 钽, 股骨, 腓骨

Abstract: BACKGROUND: Hip-preservation surgery is an important method for the treatment of young patients with early femoral head necrosis. However, there are many types of hip-preservation surgery, and all kinds of hip-preservation surgery have their own limitations and inevitable failure rate. Some patients received poor results after hip-preservation surgery, and had to undergo total hip arthroplasty.
OBJECTIVE: To review the research progress on the influence of various hip-preservation surgeries on subsequent total hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head.
BACKGROUND: Hip-preservation surgery is an important method for the treatment of young patients with early femoral head necrosis. However, there are many types of hip-preservation surgery, and all kinds of hip-preservation surgery have their own limitations and inevitable failure rate. Some patients received poor results after hip-preservation surgery, and had to undergo total hip arthroplasty.
OBJECTIVE: To review the research progress on the influence of various hip-preservation surgeries on subsequent total hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head.
METHODS: Databases of Embase, CNKI and PubMed were searched with the key words of “osteonecrosis of the femoral head, hip-preservation surgery, core decompression, bone grafting, osteotomy, porous tantalum implantation, hip resurfacing arthroplasty” in Chinese and English, respectively. By reading the titles and abstracts, repetitive studies and low-quality or irrelevant articles were excluded. Finally, 58 articles were included for reviewing.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) At present, the clinical application of hip-preservation surgery mainly includes core decompression, non-vascularized bone grafting, vascularized bone grafting, osteotomy, tantalum rod implantation and other categories, and different hip-preservation surgeries have their own characteristics and different influences on subsequent total hip arthroplasty. (2) As a “minimally invasive” operation, simple core decompression has little impact on subsequent total hip arthroplasty, but it may change the bone structure in the intertrochanteric region and increase the risk of intraoperative fracture in total hip arthroplasty. (3) Residual bone graft materials (especially fibula graft) in bone grafting affected the opening and expansion of medullary cavity and placement of femoral stem prosthesis during total hip arthroplasty. Vascularized bone grafting (especially musculoskeletal flap graft) increased the trauma of soft tissue, which was not conducive to the functional recovery of hip joint after total hip arthroplasty. (4) Osteotomy has the greatest influence on subsequent total hip arthroplasty, because it causes greater local soft tissue trauma and femoral deformity. Total hip arthroplasty after osteotomy is relatively difficult, and compared with other hip-preservation surgeries, osteotomy has disadvantages based on its influence on subsequent total hip arthroplasty. (5) There is a problem that the removal of tantalum rod implants increases the difficulty of total hip arthroplasty in the follow-up, and although the study found that the residual tantalum fragments did not increase the linear wear rate of the prosthesis in the short term, we still need to pay attention to the long-term effects of residual tantalum fragments. (6) Although all types of hip-preservation surgeries increase the difficulty of subsequent total hip arthroplasty to a certain extent, literature reports are generally positive. There is no literature report that previous hip-preservation surgery is not conducive to the prosthesis survival rate and hip function score after subsequent total hip arthroplasty, and total hip arthroplasty can still be used as a reliable treatment after hip preservation failure.
Databases of Embase, CNKI and PubMed were searched with the key words of “osteonecrosis of the femoral head, hip-preservation surgery, core decompression, bone grafting, osteotomy, porous tantalum implantation, hip resurfacing arthroplasty” in Chinese and English, respectively. By reading the titles and abstracts, repetitive studies and low-quality or irrelevant articles were excluded. Finally, 58 articles were included for reviewing.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) At present, the clinical application of hip-preservation surgery mainly includes core decompression, non-vascularized bone grafting, vascularized bone grafting, osteotomy, tantalum rod implantation and other categories, and different hip-preservation surgeries have their own characteristics and different influences on subsequent total hip arthroplasty. (2) As a “minimally invasive” operation, simple core decompression has little impact on subsequent total hip arthroplasty, but it may change the bone structure in the intertrochanteric region and increase the risk of intraoperative fracture in total hip arthroplasty. (3) Residual bone graft materials (especially fibula graft) in bone grafting affected the opening and expansion of medullary cavity and placement of femoral stem prosthesis during total hip arthroplasty. Vascularized bone grafting (especially musculoskeletal flap graft) increased the trauma of soft tissue, which was not conducive to the functional recovery of hip joint after total hip arthroplasty. (4) Osteotomy has the greatest influence on subsequent total hip arthroplasty, because it causes greater local soft tissue trauma and femoral deformity. Total hip arthroplasty after osteotomy is relatively difficult, and compared with other hip-preservation surgeries, osteotomy has disadvantages based on its influence on subsequent total hip arthroplasty. (5) There is a problem that the removal of tantalum rod implants increases the difficulty of total hip arthroplasty in the follow-up, and although the study found that the residual tantalum fragments did not increase the linear wear rate of the prosthesis in the short term, we still need to pay attention to the long-term effects of residual tantalum fragments. (6) Although all types of hip-preservation surgeries increase the difficulty of subsequent total hip arthroplasty to a certain extent, literature reports are generally positive. There is no literature report that previous hip-preservation surgery is not conducive to the prosthesis survival rate and hip function score after subsequent total hip arthroplasty, and total hip arthroplasty can still be used as a reliable treatment after hip preservation failure.

Key words: osteonecrosis of the femoral head, hip-preservation surgery, total hip arthroplasty, bone graft, medullary decompression, tantalum, femur, fibula

中图分类号:

王章正, 莫亮, 周驰, 刘予豪, 严泓松, 何伟. 股骨头坏死保髋手术对后续全髋关节置换的影响[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(22): 3594-3601.

Wang Zhangzheng, Mo Liang, Zhou Chi, Liu Yuhao, Yan Hongsong, He Wei. Influence of hip-preservation surgeries on subsequent total hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2023, 27(22): 3594-3601.

图/表（结果） 6

2.1 各种保髋手术对后续全髋关节置换的影响
2.1.1 髓芯减压髓芯减压最早由Ficat和Arlet于1962年提出。该手术通过钻孔减压来降低股骨头内部的局部压力，为新生血管提供空间，同时刺激周围微血管的形成，增强坏死区骨组织的爬行替代[9]。
据研究报道，单纯髓芯减压保髋治疗的10年生存率约为50%[12-13]。因此目前单纯的髓芯减压已较少使用，为了提高疗效，一些学者尝试在髓芯减压的同时植入钽棒、自体骨或同种异体骨或骨髓间充质干细胞等生物材料。
而关于既往单纯髓芯减压对后续全髋关节置换影响的相关文献较少，部分研究将髓芯减压和髓芯减压联合植入材料纳入同一组的分组方式有待商榷[17-18]。例如褚亚明等[17]的研究指出既往髓芯减压会增加后续全髋关节置换中出血量，但此结论可能受到该研究中将单纯髓芯减压和髓芯减压联合腓骨移植纳入同一组的分组方式的影响。
髋关节功能评分和假体存活率反映了全髋关节置换后的临床结果和行翻修手术的风险[19]，是研究者首要关注的指标，褚亚明等[17]和ISSA等[20]的研究表明既往髓芯减压手术史不会影响后续全髋关节置换后假体存活率与术后Harris髋关节评分，最近的一项荟萃分析也得出了相同的结论[18]。同时，ISSA等[20]的研究中既往髓芯减压手术史的患者和无既往保髋手术史接受全髋关节置换的患者在影像学评估和并发症等方面均无显著性差异。髓芯减压的手术方式是利用环钻或克氏针在股骨颈进行钻孔减压[8]，虽然不可避免的会造成股骨头及转子间区域骨小梁分布发生改变[17]，这可能会增加全髋关节置换中转子间骨折的风险，但由于其较小的侵入性且较少的影响股骨近端结构，对后续全髋关节置换影响较小，但仍应注意术中骨折、术后骨溶解的风险[17-18，20]，见表1。

2.1.2 非血管化植骨单纯髓芯减压由于缺乏对软骨下板的结构支撑，无法提供合适的力学修复环境，因此有学者提出髓芯减压联合植骨治疗早期股骨头坏死。髓芯减压减压钻孔形成的骨隧道也给髓芯减压联合植骨的产生创造了条件；同时为了更好地清除头内死骨，也产生了诸如“活板门技术”和“电灯泡技术”等的术式[21]。
在钻孔减压基础上植入非血管化骨材料(钽棒、陶瓷骨棒，自体或同种异体腓骨、自体或同种异体骨碎屑或骨髓间充质干细胞)可以为坏死区的修复提供力学支撑与生物基础。此类术式在随后全髋关节置换中存在截取股骨头后残留植入材料影响开髓、扩髓及股骨柄假体放置的问题而增加手术的难度。蔡剑等[22]的研究中就指出既往髓芯减压联合腓骨移植患者行全髋关节置换时，需要用咬骨钳与箱式截骨刀清理皮质骨残留，部分患者可能还需要使用高速磨钻进行打磨，该研究发现既往髓芯减压联合腓骨移植患者有更长的平均手术时间和切口平均长度。褚亚明等[17]的研究则发现髓芯减压联合植骨会增加后续全髋关节置换中的出血量。这些研究结论可以从某些方面说明髓芯减压联合腓骨移植增加了后续全髋关节置换手术难度。但现有的研究均表明髓芯减压联合腓骨移植失败的患者与初次治疗即选择全髋关节置换的患者在术后Harris评分结果、髋臼杯外展角及股骨假体中置率方面无差异[17，22]。综合目前研究，髓芯减压联合不带血管的骨移植可能会一定程度上增加后续全髋关节置换的难度，但不会影响全髋关节置换后的髋关节功能恢复，在影像学评估中也不会造成不良影响。
相较于髓芯减压联合的非血管化植骨，“活板门技术”和“电灯泡技术”等技术虽然能够更好地清除头内死骨，但是需要更大的手术视野，从而会造成更大的手术创伤[21]，但已有的研究认为打压植骨并不会对后续全髋关节置换造成不利影响。ZUO等[23]的一项回顾性研究表明打压植骨失败后全髋关节置换的患者和初次治疗即选择全髋关节置换的患者在术后Harris评分和影像学评估方面无差异。RIJNEN等[24]的研究也表明打压植骨失败术后接受全髋关节置换患者仍能得到较好的临床结果，末次随访时(平均随访4年)平均Harris评分为91分，仅有6%(1/17)的并发症发生率(1髋出现了无菌性松动并翻修)。
综合上述研究结果可见，非血管化植骨后续的全髋关节置换能够有效恢复髋关节功能，并且其不会影响全髋关节置换后影像学评估结果。虽然有文献报道非血管化植骨会增加后续全髋关节置换的难度，但全髋关节置换仍可以视作非血管化植骨保髋失败后的可靠治疗手段。
2.1.3 带血运的植骨常规的非血管化的骨移植手术清理死骨之后，会在坏死区植骨填充以提供力学支撑。但是移植骨并不带有血供且植入位置血供较差，不利于血管长入，易导致植入物的吸收与囊变。为改善这种情况，临床上出现了大量不同方式的带血运植骨，通过向股骨头内提供血供，为新骨的生成创造有利条件。目前临床上主要包括带蒂髂骨瓣及带血管腓骨移植[25]。
吻合血管游离腓骨移植对后续全髋关节置换患者的预后影响存在争议，BEREND等[26]评价了73例(85髋)吻合血管游离腓骨移植失败后进行全髋关节置换患者的预后，并进行了9年的随访，该研究认为吻合血管游离腓骨移植后全髋关节置换功能改善效果与之前报道的无既往保髋手术史并接受全髋关节置换的年轻患者效果相当。但DAVIS等[27]报道在第3年随访时，与之前未进行吻合血管游离腓骨移植的全髋关节置换后患者相比，吻合血管游离腓骨移植组髋关节功能评分有显著性差异(P=0.03)。
吻合血管游离腓骨移植同样存在移植物残留影响股骨柄假体放置的问题，移植物的取出方式会影响到全髋关节置换的效果。DAVIS等[27]发现未进行广泛的移植物切除时，全髋关节置换后股骨柄内翻畸形的发生率很高；但当使用高速磨钻去除残余移植物时，虽然股骨柄不齐率显著下降，但全髋关节置换中出血量(P=0.017)与手术时间(P=0.000 2)显著增加。
既往的吻合血管游离腓骨移植还会造成更高的并发症发生率，RYAN等[28]表明吻合血管游离腓骨移植不仅会增加后续全髋关节置换手术时间和出血量(P < 0.001)，同时增加血肿形成(P=0.004)、术中骨折(P=0.053)以及深部感染(P=0.044)的发生率。
既往带血运髂骨移植不会对后续全髋关节置换后假体存活率造成影响。CHAU等[29]的研究发现带血运髂骨移植+全髋关节置换组(27例，37髋)和单纯全髋关节置换组(242例，302髋)的总体假体存活率无显著性差异(P=0.71)。
值得一提的是，CHAU等[29]的研究虽然认为带血运髂骨移植不会对后续全髋关节置换后假体存活率造成影响，但该研究同时指出吸烟或饮酒的全髋关节置换患者有更低的假体存活率和更短的假体存活时间：吸烟者或饮酒者的平均假体存活时间为23.14年；非吸烟者或饮酒者为30.48年(P < 0.01)。BEREND等[26]的研究发现酒精诱导的股骨头坏死患者有更高的假体翻修率(P < 0.05)。ISSA等[20]研究也发现具有饮酒、吸烟、系统性红斑狼疮、HIV、镰状细胞病等危险因素的高风险组患者在保髋手术失败后接受全髋关节置换会有更高概率需要进行翻修手术。目前的大部分研究报道纳入的样本量较少，且少有研究考虑到这些因素，这可能会影响到这些研究的结论。
带血运的植骨后续全髋关节置换可能更具挑战性。手术时间延长及失血增加，可能与移植物的切除和髋关节周围软组织的损伤有关。尽管带血运的植骨失败患者的全髋关节置换后功能预后评分可能相对较低且有更高的并发症发生率，但考虑到全髋关节置换能够有效提升带血运的植骨失败患者的髋关节功能，且术后的假体存活率不会受到既往带血运的植骨的影响，患者仍然可以从全髋关节置换中获得很大的好处。
作者将植骨对后续全髋关节置换影响的相关研究作一归纳，见表2。

2.1.4 截骨截骨最早是由日本Sugioka医生首先介绍的经转子旋转截骨，其核心思想是通过截骨的方式，将股骨头负重坏死区或塌陷区转移至非负重区，使正常骨结构作为新负重区起到力学支撑作用，从而延缓甚至避免关节面塌陷，并改善头臼不匹配状态[9]。保髋截骨主要包括经转子弧形内翻截骨和经转子旋转截骨等。
既往研究显示经转子旋转截骨会造成后续全髋关节置换后更小的髋关节活动范围，OSAWA等[30]进行了一项术后随访平均10年的临床研究，发现经转子旋转截骨组的髋关节屈曲、外展和内旋功能明显低于原始全髋关节置换组。PARK等[31]的研究也发现既往经转子旋转截骨影响后续全髋关节置换后髋关节内旋功能。SHOJI等[32]利用三维建模的计算方法说明了经转子旋转截骨造成的股骨近端畸形会降低全髋关节置换后髋关节活动范围。但在Harris评分结果方面仍存在部分争议，SHIGEMURA等[31，33]的研究认为既往经转子旋转截骨不会影响后续全髋关节置换后Harris评分得分，但在OSAWA等[30]研究中经转子旋转截骨组[(83.3±8.7)分]和初次全髋关节置换组[(89.3±7.6)分]的Harris评分在末次随访时差异显著(P < 0.01)，但该研究中经转子旋转截骨失败后接受全髋关节置换患者的Harris评分结果仍有80分以上的平均分，并且两组的生活质量评分无显著差异。基于上述文献，文章认为尽管研究结果存在争议，并且会造成髋关节活动范围的减小，全髋关节置换仍可较好地改善经转子旋转截骨失败后患者的髋关节功能。
经转子旋转截骨会导致股骨近端结构改变，造成后续全髋关节置换手术的困难。有研究报道了经转子旋转截骨后续的全髋关节置换手术有更长的手术时间和更多的出血量[30，33-35]。同时这种结构的改变也可能对股骨柄假体的位置造成不良影响，研究表明既往经转子旋转截骨手术史的患者较初次全髋关节置换患者术后有更高股骨柄假体不齐率[30，33-34]。而股骨柄假体的移位很自然会进一步导致患者下肢长度的差异增大[30]。
尽管既往经转子旋转截骨会造成股骨柄假体不齐率的增加，但这种改变并不会影响到假体的稳定性。SHIGEMURA等[33]的一项荟萃分析表明，既往经转子旋转截骨手术史不会增加后续全髋关节置换后的脱位率。有研究报道了既往经转子旋转截骨手术史的患者同初次全髋关节置换患者在种植体稳定性方面无差异[34-35]。KAWASAKI等[35]同样报道了经转子旋转截骨不会影响随后全髋关节置换后的假体存活率。
转子前部旋转截骨和转子弧形内翻截骨的相关文献结果同经转子旋转截骨类似。UTSUNOMIYA等[36]的研究表明既往转子前部旋转截骨手术史不影响后续全髋关节置换后Harris评分，但截骨后组的患者随后的全髋关节置换手术时间更长，术中失血量更大，并且患肢加长的情况更明显。TAKEGAMI等[37]的研究则发现转子弧形内翻截骨后全髋关节置换和初次全髋关节置换在髋关节功能评分方面无差异，但转子弧形内翻截骨组患者全髋关节置换手术出血量增加且有更高的股骨柄不齐率。
在假体脱位、感染和翻修等并发症发生率方面，一些研究认为既往的截骨手术史不会造成后续全髋关节置换更高的并发症发生率[30，33-34，37]。但该结论仍然存在争议，GEORGE等[38]将34例(37髋)既往有髋关节手术史并接受全髋关节置换的患者(其中22髋为既往截骨患者)与无既往髋关节手术史并接受的全髋关节置换患者进行比较，发现既往的保髋手术不会影响30岁以下年轻患者后续全髋关节置换后假体的5年存活率，但是会造成他们有更高的伤口并发症(P=0.037)、浅表感染(P=0.005)和再次手术(P=0.015)的发生率。
鲜有文献报道既往保髋手术会造成后续全髋关节置换后更差的假体存活率和髋关节功能评分。但既往更具有侵入性的保髋手术的确会造成更大的创伤以及更广泛的组织粘连，进而影响随后全髋关节置换的短期疗效。LIM等[39]对30例(36髋)保髋手术失败的患者进行了平均55个月的随访，其中包含23髋接受了微创保髋手术(髓芯减压)与13髋经历更具有创伤性保髋手术(经转子旋转截骨2髋、吻合血管游离腓骨移植6髋，带血运髂骨移植 5髋)，并将他们与直接进行全髋关节置换的患者(39髋)相比较，结果发现前者有更长的全髋关节置换手术时间，更多的术中出血量及总出血量，以及更小的髋关节活动范围，特别是在更具创伤性的保髋手术组表现更为明显，但二者在Harris评分、假体存活率上无显著差异，见表3。

截骨改变股骨近端的结构并在术中造成广泛的组织粘连从而增加后续全髋关节置换手术操作的难度，这表现在已有诸多的研究报道截骨后的全髋关节置换会有更长的手术时间与更多的出血量。股骨近端的结构同样可能影响到术者操作过程中对假体放置位置、角度的评估，以及影响到术后假体的稳定。全髋关节置换植入假体持久的固定需要假体部件和支撑骨之间实现紧密的几何形状匹配[40]。髋臼杯错位会导致脱位风险增加、活动范围受限和撞击征[40]，Lewinnek安全区[髋臼倾斜(40±10)°，前倾(15±10)°]常作为髋臼假体放置位置的评估标准[41]，BEVERLAND
等[42]发现Lewinnek安全区内髋臼假体的脱位率为1.5%，安全区外髋臼假体的脱位率为6.1%。因此部分研究会将髋臼杯前倾角、髋臼杯外展角作为全髋关节置换后影像学评估的组成部分。而股骨柄的稳定性取决于从植入假体到股骨近端及远端力量负荷转移的平衡[40]。冠状面股骨柄错位可能会影响患肢腿长与臀肌功能进而不利于后续全髋关节置换的临床效果[43-44]。多个研究报道了截骨后续全髋关节置换后有更高的股骨柄不齐率、更大的腿长差异以及更小的短期髋关节活动范围。但对基于Harris评分的全髋关节置换后髋功能和假体存活率方面，截骨似乎并不会产生不利影响。
2.1.5 钽棒植入多孔钽棒具有蜂窝状结构且弹性模量与正常骨骼接近，该材料具有良好的生物相容性用于清除头内死骨后置入以作为支撑物。多孔钽植入也是现今用于保髋治疗的术式之一。
钽棒的取出增加了多孔钽植入后续全髋关节置换手术的难度，并且可能会增加股骨术中骨折风险。ZUO等[23]将多孔钽植入后全髋关节置换的患者同初次全髋关节置换的患者和打压植骨术后全髋关节置换的患者相比较，发现多孔钽植入后全髋关节置换的手术时间和术中出血量较后两组明显更高，并且认为该结构和钽棒取出的过程相关。这与LEE等[45-46]研究结论一致。钽棒的取出方式有多种，常规方式是通过摆锯在股骨颈处截骨并切断钽棒，而后使用环锯通过顺行或逆行的方向取出剩余部分[45]。也有选择克氏针在钽棒周围钻孔，钽棒松动后被完整的取出[23]。多孔钽棒具有良好的生物相容性，这导致了钽棒取出的技巧要求很高从而增加了全髋关节置换的难度[46-49]。无论选择哪一种取出方式都不可避免地导致沿钽棒插入轨迹特别是股骨外侧皮质的骨流失，进而导致股骨骨折风险的增加和出血量的增多并且延长了手术时间。股骨近端骨质流失可能会导致骨折和假体不稳定，但尚无有力证据证明多孔钽植入失败患者全髋关节置换后有更高的术中骨折率和股骨柄下沉发生率[23，46]。作者总结了钽棒植入对后续全髋关节置换的相关进度，见表4。

即使在C臂的引导下，取出钽棒时从一端到另一端维持稳定的速率与保持和植入钽棒相同的轨迹都很困难，并且常规的钽棒取出方法甚至需要通过摆锯截断钽棒，因此钽碎片的生成是不可避免的。多孔钽植入失败后行全髋关节置换后钽碎片的影响也引起了研究者们的关注。OLSEN等[47]研究了21例(21髋)多孔钽植入后接受全髋关节置换患者术后的X射线片，发现大多数钽碎片分布在股骨区；但与年龄、性别与之相匹配的21例(21髋)初次全髋关节置换的患者相比，二者在假体线性磨损率方面并无差异，各时间段随访的Harris评分和线性磨损率之间并无相关性。CHENG等[48]的研究在钽碎片主要分布区域和对假体线性磨损率的影响方面得出了相同的结论，但他认为残留的钽碎片增加了骨溶解的风险，甚至可能引发炎症反应破坏成骨过程，这表现在该研究中多孔钽植入组股骨假体周围骨溶解和放射通透性显著性的高于对照组。短期随访的研究表明钽碎片的残留不会对随后全髋关节置换预后造成不良影响，但其对关节磨碎速率的长期影响和造成局部炎症反应引发骨溶解进而导致假体松动甚至脱位的风险，仍需要更多的长期随访研究提供证据。
现有的研究认为多孔钽植入对随后的全髋关节置换后功能恢复和假体生存率方面无影响[45-48]，最近一项平均8年随访的回顾性研究报道了多孔钽植入联合髓芯减压和同种异体骨移植治疗早期或有限病变范围的股骨头坏死患者有较好的生存率(96个月总生存率为75%)[49]，且转归组全髋关节置换后5年Harris评分(平均89分)与原发性全髋关节置换组Harris评分(平均92分)之间无显著差异(P=0.09)。而对如大腿疼痛、感染、假体脱位及假体周围骨折等，目前的研究同样不认为既往多孔钽植入手术史会增加上述并发症的发生率[45-46，48]。此外现有研究认为既往多孔钽植入史对于全髋关节置换后髋臼假体外展角、髋臼假体前倾角并无影响[45-46，48]，见表4。
综合目前的研究，多孔钽植入不会影响后续全髋关节置换后的髋关节功能及假体生存率。相较未有保髋手术史的全髋关节置换患者，有多孔钽植入手术史的全髋关节置换患者的影像学评估结果和并发症发生率并无差异。但多孔钽植入对后续全髋关节置换的影响目前仍存在争议。一方面，钽棒的去除会增加全髋关节置换手术的难度，导致失血量的增加、手术时间的延长，且容易导致骨质的流失进而增加股骨骨折的风险，特别是转子骨折风险的增高可能会导致假体不稳定。另一方面，任何移除方法都不可避免的产生金属碎屑，虽然目前未有证据证明残留的金属碎屑会造成不利影响，但其仍存在加速假体磨损和导致骨质溶解的风险。
2.2 髋关节表面置换对后续全髋关节置换的影响髋关节表面置换是全髋关节置换的一种替代方案。相较于传统的全髋关节置换，髋关节表面置换保留了股骨骨量和股骨近端结构，从而使重建后的髋关节应力分布同人体生理状态更相符合，同时更大尺寸的股骨头关节使重建后的髋关节更为稳定，这两个优势使得髋关节表面置换特别适合髋关节活动活跃的年轻患者[50]。髋关节表面置换采用仿生学制作人体髋臼帽及股骨头杯覆盖等关节面，理论上应该被视为髋关节重建的一种手术方式而非髋关节保留手术，但考虑到髋关节表面置换作为髋关节手术的一种，并且因为感染、股骨颈骨折、局部软组织反应等原因，髋关节表面置换可能需要行转换为全髋关节置换的翻修手术。故在此也将髋关节表面置换对于后续全髋关节置换的影响纳入讨论。
既往髋关节表面置换并不会对后续全髋关节置换后的临床结果已经假体存活率造成不良影响，ISSA等[20]的一项平均75个月的随访研究表明，表面置换组和半表面置换组患者同无既往髋关节手术的对照组在Harris评分和全髋关节置换后假体存活率方面无差异(P > 0.05)。ESWARAMOORTHY等[51-53]的研究同样也报道了相同的结论。而MCGRATH等[53]的研究则发现髋关节表面置换会增加后续全髋关节置换手术时间。髋关节表面置换转换为全髋关节置换的临床结果与翻修原因有关，SU等[54]的研究表明因机械原因(如股骨颈骨折、假体松动)进行翻修的患者有最高的全髋关节置换术后Harris评分结果(平均为99分)，并且显著高于Harris评分结果最低的不明原因疼痛/金属敏感组(平均为86.9分，P=0.029)。上述研究具体内容见表5。

因此，不同原因导致的髋关节表面置换患者进行全髋关节置换翻修手术可能有不同的预后，因机械原因导致翻修的髋关节表面置换患者全髋关节置换后髋关节功能恢复更好。和初次全髋关节置换的患者相比，髋关节表面置换后接受全髋关节置换翻修的患者临床预后相似。髋关节表面置换不会影响后续全髋关节置换的临床结果。

参考文献

[1] ZHAO D, ZHANG F, WANG B, et al. Guidelines for clinical diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults (2019 version). J Orthop Transl. 2020;21:100-110.
[2] LEARMONTH ID, YOUNG C, RORABECK C. The operation of the century:total hip replacement. Lancet. 2007;370(9597):1508-1519.
[3] ZHAO DW, YU M, HU K, et al. Prevalence of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head and its associated risk factors in the chinese population: results from a nationally representative survey. Chin Med J (Engl). 2015; 128(21):2843-2850.
[4] TAN B, LI W, ZENG P, et al. Epidemiological study based on china osteonecrosis of the femoral head database. Orthop Surg. 2021;13(1): 153-160.
[5] 赵德伟,谢辉. 成人股骨头坏死保髋手术治疗的策略及探讨[J].中国修复重建外科杂志,2018,32(7):792-797.
[6] 郭玉玲.中国人均预期寿命时空变化及影响因素分析[J].中国卫生政策研究,2018,11(8):44-49.
[7] HUANG ZQ, FU FY, LI WL, et al. Current treatment modalities for osteonecrosis of femoral head in mainland China: a cross-sectional study. Orthop Surg. 2020;12(6):1776-1783.
[8] 朱诗白,张啸天,陈曦,等.股骨头坏死的保髋治疗[J].中华关节外科杂志(电子版),2020,14(6):741-746.
[9] 刘予豪,周驰,陈雷雷,等.基于股骨头坏死围塌陷期理论的保髋术式总结[J].中国修复重建外科杂志,2017,31(8):1010-1015.
[10] HERNIGOU P, DUBORY A, HOMMA Y, et al. Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis:a thirty year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty five adult patients. Int Orthop. 2018;42(7):1639-1649.
[11] OSAWA Y, SEKI T, OKURA T, et al. Long-term outcomes of curved intertrochanteric varus osteotomy combined with bone impaction grafting for non-traumatic osteonecrosis of the femoral head. Bone Joint J. 2021; 103-B(4):665-671.
[12] MARTINOT P, DARTUS J, LECLERC JT, et al. Hip survival after plain core decompression alone versus bone morphogenetic protein and/or bone marrow reinjection with core decompression for avascular osteonecrosis of the femoral head: a retrospective case control study in ninety two patients. Int Orthop. 2020;44(11):2275-2282.
[13] LI M, MA Y, FU G, et al. 10-year follow-up results of the prospective, double-blinded, randomized, controlled study on autologous bone marrow buffy coat grafting combined with core decompression in patients with avascular necrosis of the femoral head. Stem Cell Res Ther. 2020;11(1),287.
[14] XIE H, WANG B, TIAN S, et al. Retrospective long-term follow-up survival analysis of the management of osteonecrosis of the femoral head with pedicled vascularized iliac bone graft transfer. J Arthroplasty. 2019;34(8): 1585-1592.
[15] XU Y, REN Y, ZHAO Z, et al. Hip survival rate in the patients with avascular necrosis of femoral head after transtrochanteric rotational osteotomy: a systematic review and meta-analysis. Chin Med J. 2019;132(24):2960-2971.
[16] AURÉGAN J, VILLAIN B, BÉGUÉ T. What is the rate of patients undergoing a total hip arthroplasty after core decompression and insertion of a tantalum rod in osteonecrosis of the femoral head: a systematic review. Int Orthop. 2018;42(7):1631-1638.
[17] 褚亚明,张亮,张金庆,等.全髋关节置换治疗保髋失败的非创伤性股骨头缺血性坏死的中期随访结果[J].中华骨与关节外科杂志,2018, 11(8):596-599.
[18] DENG W, WANG Z, ZHOU Y, et al. Does prior core decompression have detrimental effect on subsequent total hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head: a systematic review and meta-analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 2020;106(8):1553-1560.
[19] SINGH JA, SCHLECK C, HARMSEN S, et al. Clinically important improvement thresholds for Harris Hip Score and its ability to predict revision risk after primary total hip arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:256.
[20] ISSA K, JOHNSON AJ, NAZIRI Q, et al. Hip osteonecrosis: does prior hip surgery alter outcomes compared to an initial primary total hip arthroplasty? J Arthroplasty. 2014;29(1):162-166.
[21] 陈铭璁,傅煊健,陈扬.股骨头减压非血管化植骨保头手术进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2020,35(10):1115-1116.
[22] 蔡剑,岳永彬,孙海忠,等.股骨头坏死异体腓骨移植失败后的全髋关节置换[J].东南大学学报(医学版),2018,37(4):588-593.
[23] ZUO W, MA JH, CUI W, et al. Comparison of total hip arthroplasty after two types of failed hip preserving procedures with primary total hip arthroplasty. Orthop Surg. 2020;12(1):162-169.
[24] RIJNEN WHC, LAMEIJN N, SCHREURS BW, et al. Total hip arthroplasty after failed treatment for osteonecrosis of the femoral head. Orthop Clin North Am. 2009;40(2):291-298.
[25] 丁海波,王阳,陆芸.带血管骨移植治疗股骨头坏死的研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2021,35(3):381-386.
[26] BEREND KR, GUNNESON E, URBANIAK JR, et al. Hip arthroplasty after failed free vascularized fibular grafting for osteonecrosis in young patients. J Arthroplasty. 2003;18(4):411-419.
[27] DAVIS ET, MCKEE MD, WADDELL JP, et al. Total hip arthroplasty following failure of free vascularized fibular graft. J Bone Joint Surg Am. 2006;88 Suppl 3:110-115.
[28] RYAN SP, WOOSTER B, JIRANEK W, et al. Outcomes of conversion total hip arthroplasty from free vascularized fibular grafting. J Arthroplasty. 2019; 34(1):88-92.
[29] CHAU W, NG JP, LAU H, et al. Osteonecrosis of the hip: is there a difference in the survivorship of total hip arthroplasty with or without previous vascular iliac bone grafting? J Orthop Surg Res. 2021;16(1):244.
[30] OSAWA Y, SEKI T, MORITA D, et al. Total hip arthroplasty after transtrochanteric rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head: a mean 10-year follow-up. J Arthroplasty. 2017;32(10):3088-3092.
[31] PARK KS, TUMIN M, PENI I, et al. Conversion total hip arthroplasty after previous transtrochanteric rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head. J Arthroplasty. 2014;29(4):813-816.
[32] SHOJI T, YAMASAKI T, OTA Y, et al. Effect of transtrochanteric rotational osteotomy on impingement and contact state of a femoral implant in conversion total hip arthroplasty-Retrospective simulation study. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020;71:68-72.
[33] SHIGEMURA T, YAMAMOTO Y, MURATA Y, et al. Total hip arthroplasty after failed transtrochanteric rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head: a systematic review and meta-analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 2018;104(8):1163-1170.
[34] LEE YK, HA YC, KIM KC, et al. Total hip arthroplasty after previous transtrochanteric anterior rotational osteotomy for femoral head osteonecrosis. J Arthroplasty. 2009;24(8):1205-1209.
[35] KAWASAKI M, HASEGAWA Y, SAKANO S, et al. Total hip arthroplasty after failed transtrochanteric rotational osteotomy for avascular necrosis of the femoral head. J Arthroplasty. 2005;20(5):574-579.
[36] UTSUNOMIYA T, MOTOMURA G, IKEMURA S, et al. The results of total hip arthroplasty after sugioka transtrochanteric anterior rotational osteotomy for osteonecrosis. J Arthroplasty. 2017;32(9):2768-2773.
[37] TAKEGAMI Y, KOMATSU D, SEKI T, et al. Total hip arthroplasty after failed curved intertrochanteric varus osteotomy for avascular necrosis of the femoral head. Nagoya J Med Sci. 2016;78(1):89-97.
[38] GEORGE J, MILLER EM, HIGUERA CA, et al. Influence of prior hip salvage surgery on outcomes after total hip arthroplasty in young patients. J Arthroplasty. 2018;33(4):1108-1112.
[39] LIM S, MOON Y, EUN S, et al. Total hip arthroplasty using the s-rom modular stem after joint-preserving procedures for osteonecrosis of the femoral head. J Arthroplasty. 2008;23(4):495-501.
[40] YANG Z, JIAN W, LI ZH, et al. The geometry of the bone structure associated with total hip arthroplasty. PLoS One. 2014;9(3):e91058.
[41] 朱东明,张振,张杰,等.全髋关节置换后假体脱位危险因素的最新进展[J]中国组织工程研究,2020,24(36):5864-5870.
[42] BEVERLAND DE, O’NEILL CKJ, RUTHERFORD M, et al. Placement of the acetabular component. Bone Joint J. 2016;98BA(1):37-43.
[43] FOTTNER A, WOICZINSKI M, KISTLER M, et al. Varus malalignment of cementless hip stems provides sufficient primary stability but highly increases distal strain distribution. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2018;58:14-20.
[44] HAVERSATH M, BUSCH A, JAGER M, et al. The ‘critical trochanter angle’: a predictor for stem alignment in total hip arthroplasty. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):165.
[45] MA J, WANG B, YUE D, et al. Outcomes of conversion tha after failed porous tantalum implant for osteonecrosis of the femoral head:a comparative matched study. HIP International. 2020;30(6):703-710.
[46] LEE G, PARK K, KIM D, et al. Results of total hip arthroplasty after core decompression with tantalum rod for osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Surg. 2016;8(1):38-44.
[47] OLSEN M, LEWIS PM, MORRISON Z, et al. Total hip arthroplasty following failure of core decompression and tantalum rod implantation. Bone Joint J. 2016;98-B(9):1175-1179.
[48] CHENG Q, TANG J, GU J, et al. Total hip arthroplasty following failure of tantalum rod implantation for osteonecrosis of the femoral head with 5- to 10-year follow-up. BMC Musculoskel Disord. 2018;19(1):289.
[49] HE M, WEI Q, CHEN Z, et al. Porous tantalum rod implantation is associated with low survival rates in patients with type C2 osteonecrosis of the femoral head but has no effect on the clinical outcome of conversion total hip arthroplasty: a retrospective study with an average 8-year follow-up. BMC Musculoskel Disord. 2020;21(1):841.
[50] MARSH M, NEWMAN S. Trends and developments in hip and knee arthroplasty technology. J Rehabil Assist Technol Eng. 2021;8:2055668320952043.
[51] ESWARAMOORTHY VK, BIANT LC, FIELD RE. Clinical and radiological outcome of stemmed hip replacement after revision from metal-on-metal resurfacing. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(11):1454-1458.
[52] BALL ST, LE DUFF MJ, AMSTUTZ HC. Early results of conversion of a failed femoral component in hip resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):735-741.
[53] MCGRATH MS, MARKER DR, SEYLER M, et al. Surface replacement is comparable to primary total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467(1):94-100.
[54] SU EP, SU SL. Surface replacement conversion: results depend upon reason for revision. Bone Joint J. 2013;95-B(11 Suppl A):88-91.
[55] 顾长源,杜斌,孙光权,等.股骨头坏死保髋治疗常用术式的利与弊. 中国组织工程研究,2020,24(21):3379-3386.
[56] FEHRLE MJ, CALLAGHAN JJ, CLARK CR, et al. Uncemented total hip arthroplasty in patients with aseptic necrosis of the femoral head and previous bone grafting. J Arthroplasty. 1993;8(1):1-6.
[57] BOACHIE-ADJEI Y, KO JK, CUI Q. Total hip arthroplasty after failed operative treatment for osteonecrosis of the femoral head. Seminars in Arthroplasty. 2008;19(4):267-273.
[58] PIERCE TP, ELMALLAH RK, JAUREGUI JJ, et al. Outcomes of total hip arthroplasty in patients with osteonecrosis of the femoral head-a current review. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015;8(3):246-251.

引言

股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，是股骨头内血供受损或中断引起骨细胞死亡和修复交替，继而引起髋关节结构变化与股骨头的塌陷，导致髋关节的疼痛和功能障碍的疾病[1]。全髋关节置换是目前治疗股骨头坏死最成功的手段[2]，在缓解疼痛、恢复关节功能和提升整体生活质量方面有可靠的结果。流行病学研究表明股骨头坏死好发于30-50岁的中青年男性[3-4]，然而对这部分患者来说，全髋关节置换并非首选方案 [5]。2019年中国人群平均预期寿命已达到77.3岁[6]，考虑到人工关节假体存在一定的使用寿命，同时年轻患者活动量较大，加速了人工关节的磨损，患者后期不得不接受翻修手术。且髋关节翻修术存在手术难度高、风险高、并发症多等问题，对股骨头坏死早期的年轻患者多采用保守治疗或保留髋关节手术治疗以达到推迟甚至避免行全髋关节置换的目的。在HUANG等[7]的一项针对中国目前治疗股骨头坏死的横断面研究中，1 491例患者(2 381髋)中仅506髋接受了全髋关节置换，药物治疗是早期患者的主要治疗方式，而37%(446髋/1 198髋)早期的髋关节选择了保留髋关节手术治疗，该研究表明，保留髋关节治疗是中国现阶段治疗股骨头坏死的重要手段。
保留髋关节治疗通常分为药物治疗和保髋手术治疗。用于治疗股骨头坏死的药物包括：降脂、抗凝、血管活性、双膦酸盐以及中医药等药物和制剂，但有效性仍缺乏高级证据的研究支持[8]。保留髋关节手术治疗方法众多，多以恢复股骨头内生物学特性或力学特性为目的[9]，目前临床上常用的保髋术式主要包括髓芯减压、非血管化植骨、带血运的植骨、截骨及钽棒植入等几大类。但目前各种保髋术式的适应证尚无统一标准，且对于保髋手术的时机及术式选择仍存在争议。
已有诸多临床研究报道了各种保髋术式的治疗效果[10-16]，一项30年随访的前瞻性研究报道接受了髓芯减压保髋手术治疗的患髋在末次随访时有76%接受了全髋关节置换[10]。OSAWA等[11]对接受了转子弧形内翻截骨治疗的44例患者(47髋)进行了超过10年的随访，结果显示接受了转子弧形内翻截骨患髋的10年存活率为77.7%。上述文献结果表明由于各类保髋术式自身存在的局限性，以及难以避免的失败率，部分患者后期不得不接受全髋关节置换，对于这部分患者，需要考虑到既往的保髋手术是否会对随后的全髋关节置换造成影响。例如造成随后全髋关节置换中的困难，或更高概率的全髋关节置换后并发症，影响到全髋关节置换后髋关节功能的恢复。目前保髋手术临床效果研究多关注术后髋关节存活率和术后髋关节功能恢复情
况[10-16]，而缺乏其对后续全髋关节置换影响这一角度的相关研究。不同的保髋术式对股骨近端结构的改变有差异，对软组织造成创伤程度不同，使用的植入材料和生物材料有区别。中国虽有单种保髋术式对于随后全髋关节置换的影响的零星报道，但缺乏对该问题进行讨论的包含多种术式的综述，这并不利于综合评估某一保髋术式的风险收益比，也不利于临床医师术前对保髋术式的评估和选择。
文章通过查阅现已发表的研究文献，以临床常用的几种保留髋关节术式作为研究对象，探讨其对后续的全髋关节置换手术的影响并进行文献回顾及总结。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

讨论

保留髋关节手术已成为中国治疗股骨头坏死的重要手段[7]，而目前对保髋手术的临床研究多关注其术后髋关节存活率上[10-16]，虽然这直接反映了保髋手术的治疗效果，但对于综合评价各式保髋手术的利弊是不够的。顾长源等[55]从术式自身的优势、弊端以及适应证的角度对各类保髋术式利弊进行了综合分析，同时提出各式保髋术式对于远期转换为全髋关节置换是否存在影响也应该成为术式选择的重要依据，但并未就此问题进行深入探讨。早在1993年FEHRLE等[56]就报道了腓骨移植手术增加后续全髋关节置换的难度，其残留的皮质骨妨碍了股骨柄假体的定位和放置。随后更多的作者陆续报道了各类保髋术式对后续全髋关节置换的影响，但这些临床研究仅报道单一术式或几种术式对于后续全髋关节置换的影响，且独立文献之间的观察指标存在差异，这并不利于读者对于此领域该问题的全面认识。因此，就此问题进行综述是必要的，有助于对照各独立研究之间的共识和争议，并为保髋术式的选择提供参考依据。BOACHIE-ADJEI等[57]于2008年以术式本身特点以及后续全髋关节置换的技术难度为重点，综合论述了髓芯减压、截骨和吻合血管游离腓骨移植对后续全髋关节置换的影响，但该研究纳入的相关文献较少，缺乏临床数据支持，并且缺乏对术后假体存活率、髋关节功能及影像学指标等角度的论述。在2015年发表的一篇综述文章中，PIERCE等[58]综合论述了髓芯减压、植骨、截骨以及髋关节表面置换对后续全髋关节置换的影响，重点关注了假体存活率及髋关节功能评分2个指标，但该文献仅纳入7篇报道既往保髋手术对后续全髋关节置换影响的临床研究，存在文献较少证据不足的问题，并且缺乏对于多孔钽植入、带血运髂骨移植和打压植骨等术式的讨论。此次综述完善了上述研究保髋术式单一或缺乏的问题，并纳入了新的临床研究结果提供证据支持，同时对各独立研究在各观察指标上的共识及差异进行论述和讨论。
但因保髋术式较多，该综述仍存在相关临床研究文献不足的问题，如髓芯减压、打压植骨、转子弧形内翻截骨等术式的相关研究较少，导致证据不充分；髓芯减压联合多种非血管化骨材料相关文献研究较少导致文章未能展开论述各植入材料对后续全髋关节置换的影响。纳入的临床研究多为单中心回顾性研究，且存在样本量少和随访时间较短等问题。部分研究未对其纳入的保髋术式进行细化分组，导致无法排除其研究结论是否受到部分术式阳性结果的影响。研究中存在的部分争议该综述难以给出确切答案，仍有待于高质量、长时间随访的相关研究来解答。同时各类保髋术式和全髋关节置换技术不断革新和发展，然而相关文献研究仍然较为滞后，这让文章不能全面、准确地反映临床工作的最新情况。
髓芯减压对于后续全髋关节置换影响的相关研究较少，这可能是因为单纯髓芯减压作为微创手术，从技术角度分析对于后续全髋关节置换影响较小而未得到临床研究者们的重视。但髓芯减压改变转子间区域骨小梁分布进而可能增加后续全髋关节置换中骨折的风险，临床工作者在股骨柄安置操作过程中应引起注意。该课题组专家认为，髓芯减压仅通过钻孔减压的方式难以为坏死修复提供良好的力学环境，目前关于髓芯减压的临床疗效仍存在争议，部分文献表明长期随访的髓芯减压保髋成功率不佳[10]，虽然髓芯减压对后续全髋关节置换影响较小，但仍需对单纯髓芯减压在保髋治疗方面的应用持保留态度。
髓芯减压联合非血管化/带血运的腓骨移植存在皮质骨残留影响股骨柄假体放置的问题，虽然广泛切除植入物会造成手术出血量的增加，但作者仍倾向于使用高速磨钻取出残留移植物避免潜在的股骨柄内翻畸形风险并有利于股骨柄假体的顺利放置以及缩短手术时间。但髓芯减压联合腓骨移植为软骨下板提供的力学支撑有限，应严格控制其适应证才能达到保髋治疗的目的。
带血运的植骨(特别是带肌骨瓣植骨)会造成更大的软组织创伤[55]，不利于全髋关节置换后功能恢复。目前对于带血运植骨在保髋治疗方面的疗效仍存在争议。根据该课题组的观察，只要为股骨头提供了稳定的力学修复环境，即使不带血运的植骨，坏死区域仍能得到修复。但考虑到目前研究未报道带血运植骨不利于后续全髋关节置换后髋关节功能，且带血运植骨为植入骨提供了血运，一定程度上有利于坏死区域修复。综合考量利弊并不能因其对后续全髋关节置换的影响而否定其价值，但未来仍需长时间随访的临床研究提供证据支持。
截骨相较于其他保髋术式对后续全髋关节置换的影响较大，此类术式影响全髋关节置换后髋关节活动范围、腿长差异和股骨柄假体位置。股骨结构畸形使截骨后全髋关节置换难度较高。以对后续全髋关节置换影响作为参考依据，截骨并不是治疗股骨头坏死的最优保髋术式，临床工作者在评估施行该术式时，应考虑到患者是否有条件找到具有技术能力进行后续全髋关节置换手术的医院。该课题组专家认为截骨人为的造成一次股骨骨折，一定程度上会对头内血供造成破坏，且截骨手术难度要求较高，对后续全髋关节置换影响较大，并不推荐。
钽碎屑残留是多孔钽植入后续全髋关节置换所特有的问题，尽管现有研究不认为钽碎屑的残留会影响假体的线性磨损率，但未来仍需长期随访研究进一步说明其存在的风险。根据该课题组既往研究观察，钽棒植入的保髋成功率并未较其他保髋术式有质的提升。且钽棒的植入为后续全髋关节置换造成了困难，金属碎屑残留的影响尚无长期随访的临床研究提供证据，该术式并不是运用于保髋治疗的首选方案。
既往保髋手术都在一定程度上增加了后续全髋关节置换手术的难度，临床工作者在为保髋手术失败患者行全髋关节置换时应根据其保髋术式特点，做好相应的技术准备。同时随着全髋关节置换技术的不断发展、革新和成熟，手术难度增加的问题可以从技术层面得到更好的解决。并且未有文献报道保髋手术对后续全髋关节置换后髋关节功能、假体存活率有不利影响，因此作者认为全髋关节置换可以作为各类保髋术式失败后的可靠治疗手段。但该领域特别是打压植骨、转子弧形内翻截骨、转子前部旋转截骨等缺乏相关研究文献的术式仍有待更多高质量临床研究进一步揭示其对后续全髋关节置换的影响。此外该课题组认为虽然对后续全髋关节置换的影响可以作为保髋术式术前评估和选择的重要依据，但并不能因此否定保髋手术的价值。目前关于各保髋术式疗效相关文献研究已较为丰富，且保髋术式的不断发展进一步提高了保髋手术的疗效。在具有确切疗效的情况下，应积极为年轻的早期股骨头坏死患者行保髋手术治疗。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

股骨头坏死保髋手术对后续全髋关节置换的影响

Influence of hip-preservation surgeries on subsequent total hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head

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[1]	吴韬光, 聂少波, 陈华, 朱正国, 祁麟, 唐佩福. 新型多维交叉锁定钢板固定股骨转子下骨不连的生物力学特征[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(9): 1330-1334.
[2]	可雨奇, 陈长健, 吴浩, 郑连杰. 改良直接前方入路与直接前方入路初次全髋关节置换者12个月随访结果比较[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(9): 1377-1382.
[3]	郑宏瑞, 张文杰, 王云华, 何斌, 沈亚骏, 范磊. 股骨颈动力交叉钉系统联合富血小板血浆治疗股骨颈骨折[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(9): 1390-1395.
[4]	潘钟杰, 秦志鸿, 郑铁军, 丁晓飞, 廖世杰. 股骨头坏死发病机制中非编码RNA的靶标性[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(9): 1441-1447.
[5]	蔡志浩, 谢召勇. 股骨颈前倾角测量评估：如何建立统一的方法和标准[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(9): 1448-1454.
[6]	贺垠皓, 李晓声, 陈宏文, 陈铁柱. 3D打印多孔钽金属治疗发育性髋关节发育不良：现状及应用前景[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(9): 1455-1461.
[7]	赵伟, 冯卫, 杨铁翼, 任伟, 王玉鑫, 吕慧成, 常志强, 冯晓东, 王紫横, 郭世炳. 3D打印模具制备抗生素骨水泥髓内钉治疗下肢长骨感染[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(7): 1023-1030.
[8]	秦宇星, 任前贵, 李子龙, 全嘉星, 沈佩锋, 孙韬, 王浩宇. 骨微血管内皮细胞在股骨头坏死中的作用机制及前景[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(6): 955-961.
[9]	李辉, 张堃, 郝阳泉, 冯磊, 杨治, 许鹏, 鲁超. 机器人辅助髓芯减压植骨治疗ARCO Ⅱ期股骨头坏死[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(4): 547-551.
[10]	洪潇, 罗鸿, 杨若男. 动力髋螺钉加防旋螺钉及股骨颈系统内固定治疗Garden Ⅱ-Ⅳ型股骨颈骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(4): 583-587.
[11]	于鹤, 郑加法, 宋秀锋, 关盛溢. 带血供腓骨瓣与空心螺钉胫距跟融合治疗终末期踝关节炎[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(4): 588-593.
[12]	张辉, 王佳洋, 王茜, 甘洪全, 王志强. 动态培养环境下透明质酸与国产多孔钽复合对软骨细胞功能的影响[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(3): 339-345.
[13]	游艾佳, 李文婕, 周俊丽, 李春. 六种敷料对全髋、膝关节置换后伤口安全性的系统评价[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(3): 486-492.
[14]	李杰, 曹帅, 郭栋, 张琼弛, 贺西京, 李浩鹏, 卢腾. 聚醚醚酮棒与钛棒在后路腰椎椎间融合中的有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(22): 3445-3450.
[15]	尹伟, 欧阳振, 周娟, 杨斌辉, 卫永鲲. DelbetⅡ型儿童股骨颈骨折不同内固定方式的有限元分析[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(22): 3476-3480.