中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (28): 4435-4440.doi: 10.12307/2021.054
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椎弓根内骨水泥灌注联合椎体后凸成形治疗Kummell病：增强椎体内骨水泥团块稳定性
姚汝斌，王仕永，杨开舜
- 大理大学第一附属医院脊柱外科，云南省大理市 671000
Kummell’s disease treated by intra-pedicle bone cement perfusion combined with kyphoplasty: To enhance the stability of bone cement mass in the vertebral body
Yao Rubin, Wang Shiyong, Yang Kaishun
- Department of Spinal Surgery, the First Affiliated Hospital of Dali University, Dali 671000, Yunnan Province, China
摘要：
文题释义：
经皮球囊扩张椎体后凸成形：是经皮椎体成形的改良与发展，它通过球囊扩张使椎体复位，在椎体内部形成空间，有利于骨水泥填充，效缓解疼痛及恢复椎体高度，改善脊柱的生理曲度，具有麻醉小、创伤小、恢复快、效果显著、患者及家属易接受等优点，目前已成为治疗骨质疏松压缩骨折的有效措施之一。
Kummell病：1895年由德国医生HERMANN KUMMELL报道，其特点是患者曾有轻微脊柱创伤史，可经过数周或数月无症状期，再次出现背部疼痛、后凸畸形，影像学检查发现迟发性椎体塌陷和椎体内真空裂隙征，许多学者将其描述为缺血性椎体坏死、创伤后椎骨坏死、椎体假关节、延迟性椎体塌陷、椎体压缩骨折不愈合等，通常需要手术治疗来重建脊柱的稳定性，包括经皮球囊扩张椎体后凸成形、经皮椎体成形以及钉棒系统内固定等手术方式。
背景：经皮球囊扩张椎体后凸成形是治疗Kummell病的有效措施之一，但术后存在骨水泥团块移位导致患者再次出现疼痛、甚至手术失败的问题，故有学者提出通过椎弓根注射骨水泥来减少可能加重的疼痛，但其疗效如何并不明确。
目的：探讨椎弓根内骨水泥灌注联合经皮球囊扩张椎体后凸成形治疗Kummell病的临床疗效。
方法：回顾分析2015-01-01/2018-12-31大理大学第一附属医院脊柱外科收治的Kummell病患者27例，男7例，女20例；入院时平均年龄(70.44±6.44)岁；随访8-36个月。所有病例均采用经皮球囊扩张椎体后凸成形治疗，术中均应用明胶海绵、高黏稠度骨水泥以减少骨水泥渗漏，均行椎弓根内骨水泥灌注。记录术前后及末次随访时的背痛目测类比评分、Oswestry功能障碍指数；测量术前、术后病椎前、后缘高度及楔形角；CT扫描观察术后骨水泥渗漏及椎弓根内骨水泥情况，并观察随访期内骨水泥移位情况。
结果与结论：①27例患者共29个病椎纳入研究，平均手术时间(49.46±14.8) min，平均骨水泥注入量(4.32±1.72) mL，共发现3个病椎骨水泥渗漏，均为经皮质缺损渗漏(C型)；②术后第1天及末次随访时的目测类比评分、Oswestry功能障碍指数均较术前明显改善，差异有显著性意义(P < 0.05)；末次随访时Oswestry功能障碍指数较术后第1天明显改善(P < 0.05)；③术后病椎楔形角较术前明显减小，病椎前缘高度、后缘高度较术前明显增大，差异均有显著性意义(P < 0.05)；④提示椎弓根内骨水泥灌注联合经皮球囊扩张椎体后凸成形治疗，使得椎体及椎弓根内骨水泥连为一体，增强椎体内骨水泥团块稳定性，有效预防了椎体内骨水泥的移位，是治疗Kummell病的有效技术。
https://orcid.org/0000-0001-6481-6816 (姚汝斌)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程
中图分类号:
相反的是一项前瞻性的随机对照研究，发现在使用明胶海绵组有11处渗漏(22%)，对照组有12处渗漏(26%)；明胶海绵组椎管渗漏6例，椎旁静脉渗漏4例，软组织渗漏1例；对照组椎管渗漏4例，椎旁静脉渗漏8例，椎间盘间隙渗漏1例；提示明胶海绵技术与降低渗漏发生率无关(P=0.64)[14]。这可能因为该研究中选取的病例数少，手术方法为经皮椎体成形术，而且手术操作者是一位具有500例以上经皮椎体成形手术经验的医生，以上可能是导致与此次研究结果不一致的原因。
另外骨水泥量以及骨水泥椎体占比也是骨水泥渗漏的因素。SUN等[15]发现在单胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折中，轻、中度骨折时，椎体内骨水泥体积4-6 mL可迅速缓解疼痛，最佳的骨水泥椎体占比为19.78%，可以获得满意的骨水泥分布，随着骨水泥椎体占比的增加，骨水泥渗漏的发生率也随之增加。此次研究中骨水泥注入量为2-9 mL，平均为(4.32±1.72) mL，由于Kummell病中存在椎体内真空裂隙征，其骨水泥量有较大的波动性，故骨水泥注入量应个体化才能减少骨水泥的渗漏发生，切忌一概而论。
由此可见，虽然骨水泥团块移位的发生率并无骨水泥渗漏高，但一旦发生往往需二次手术，给医患双方都打来巨大压力及风险。结合既往文献，总结造成Kummell病术后骨水泥移位可能的原因有：①骨水泥注入椎体内后，在骨水泥周围可形成明显的骨坏死，骨水泥界面会形成纤维组织膜，而无新生血管形成[20]，这破坏了骨水泥与周围组织的嵌合，从而导致机械性嵌合[21]；②椎体内真空裂隙征的形成导致将骨水泥注射到空腔中与周围骨的嵌合要比注射到部分完整的骨小梁中少得多[21]；③病椎前皮质的缺损增加骨水泥团块在负重条件下出现向前移位[21]；④球囊扩张和骨水泥填充通常位于椎体的中前部，而椎体中后部往往缺少必要的骨水泥填充及加固[19]。
3.4 PKP术中联合椎弓根内骨水泥灌注预防术后骨水泥移位由于Kummell病的发生机制是椎体缺血性骨坏死，在椎体内形成裂隙，其周围形成硬化骨带，传统的PKP手术注入的骨水泥难以有效嵌入骨内而形成“鹅卵石”效应，当病椎负重后，骨水泥团块极有可能在椎体内自由滑动，导致患者再次出现疼痛，甚至二次手术。因此，若能将骨水泥团块稳定于椎体内，将有效降低其移位概率，提高手术长期的疗效。唐永超等[18]建议行椎体强化注入骨水泥结束退出穿刺针时，可边退边注入少量的骨水泥，使骨水泥沿工作通道弥散至椎弓根形成“拖尾征”，达到对前方裂隙内骨水泥团块锚定的作用，进而降低骨水泥团块松动的发生率。李鹏等[22]研究认为，对Ⅰ、Ⅱ期 Kummell 病可采用三柱强化经皮椎体成形治疗(即椎体前柱、中柱及椎弓根内骨水泥灌注)，术后患者恢复快，疗效满意。邓立明等[23]也认为通过双侧穿刺骨水泥锚定椎体成形术治疗Kummell病患者，临床结果满意，能明显降低骨水泥松动或移位风险。另外，张在青等[24]采用单侧穿刺骨水泥锚定椎体后凸成形术治疗 Kummell 病也取得了满意疗效，并且并发症少，安全性高。这正是因为椎弓根相对于椎体是完整的，其内存在一定量的松质骨，有利于骨水泥更好地嵌合在椎弓根内，达到稳定椎体内骨水泥团块的作用。