2.1  文献检索及筛选流程结果  通过对各大数据库的检索，共检索出280篇文献，全部为英文文献，最终纳入符合入选标准的文献9篇，全部为发表在期刊上的文献，累计样本量1 080例，其中口服组537例，静脉注射组543例，检索及筛选流程见图1。纳入文献按照发表年份排序，基本情况见表1。

2.2  纳入文献质量总体评价  根据此次研究制定的纳入和排出标准，全面检索数据库后共纳入高质量的随机对照研究共9篇^[11，13-20]，包括患者1 080例，其中口服组537例，静脉组543例。纳入的研究均对患者的基线资料进行了对比，包括性别、年龄、体质量指数、基础疾病和置换前血红蛋白水平等，差异均无显著性意义。采用“Cochrane”推荐使用的偏倚风险评估工具对全部纳入的文献质量及偏倚风险进行评估。所有文献均为随机对照试验，均提及隐藏方案及实施盲法。4项为包括空白对照或局部用药的试验^{[15-16，19-20]} ；9项研究全部提及了深静脉血栓的预防方式^[11，13-20]，其中6项研究使用低分子肝素预防深静脉血栓^[13-17，20]，2项研究使用华法林预防深静脉血栓^[18，11]，1项研究使用利伐沙班预防深静脉血栓^[19]，见图2。

2.3  总失血量  在纳入的全部9项研究中，采用总失血量作为结局指标的有8项研究^{[11，13-18，20]}，其中1项数据不符合^[13]，未纳入，最终纳入7项研究(n=692)。首先进行异质性检验，χ²=3.48，P=0.75，I2=0%<50%，说明8个研究结局具有同质性，因此采用固定效应模型。Meta分析结果表明，合并统计量检验，提示口服应用氨甲环酸与静脉注射氨甲环酸术后总失血量差异无显著性意义(MD=1.43，95%CI：-40.02- 42.88，Z=0.07，P > 0.05)，见图3。

2.4  血红蛋白减少量  在纳入的全部9项研究中，采用血红蛋白减少量作为结局指标的有7项研究^{[11，14-16，18-20]}(n= 854)。首先进行异质性检验，χ²=4.08，P=0.67，I2=0%<50%，说明该7个研究结局具有同质性，因此采用固定效应模型。Meta分析结果表明，合并统计量检验，提示口服应用氨甲环酸与静脉注射氨甲环酸术后血红蛋白减少量差异无显著性意义(MD=-0.03，95%CI：-0.11-0.05，Z=0.75，P > 0.05)，见图4。

2.5  输血率  在纳入的全部9项研究中，采用输血率作为结局指标的有9项研究^[11，13-20](n=1 080)。首先进行异质性检验，χ²=2.37，P=0.88，I2=0%<50%，说明该9个研究结局具有同质性，因此采用固定效应模型。Meta分析结果表明，合并统计量检验，提示口服应用氨甲环酸与静脉注射氨甲环酸术后输血率差异无显著性意义(RR=0.91，95%CI：0.55-1.49，Z=0.38，P > 0.05)，见图5。

2.6  深静脉血栓发生率  在纳入的全部9项研究中，采用深静脉血栓发生率作为结局指标的有7项研究^{[13-17，19-20]}(n= 926)。首先进行异质性检验，χ²=0.65，P=0.88，I2=0%<50%，说明该7个研究结局具有同质性，因此采用固定效应模型。Meta分析结果表明，合并统计量检验，提示口服应用氨甲环酸与静脉注射氨甲环酸术后深静脉血栓发生率差异无显著性意义(RR=0.43，95%CI：0.11-1.64，Z=1.24，P > 0.05)，见图6。

2.7  住院时间  在纳入的全部9项研究中，采用住院时间作为结局指标的有7项研究^{[11，14-18，20]}。其中1项数据不符合^[15]，未纳入，最终纳入6项研究(n=572)。首先进行异质性检验，χ²=2.10，P=0.83，I2=0% < 50%，说明该6个研究结局具有同质性，因此采用固定效应模型。Meta分析结果表明，合并统计量检验，提示口服应用氨甲环酸与静脉注射氨甲环酸术后住院时间差异无显著性意义(MD=0.00，95%CI：-0.03- 0.03，Z=0.09，P > 0.05)，见图7。

由于人口老化，近年接受全膝关节置换及全髋关节置换的患者数目显著增加^[1]。据估计，到2030年美国对全膝髋节置换的需求将增长174%，达到57.2万；而对全膝关节置换的需求预计将增长673%，达到348万^[2]。全膝关节和全髋关节置换是目前被广泛认同的可以减轻患者疼痛及提高关节功能最重要的方法之一，然而关节置换会导致大量出血。据报道，全膝关节置换和全髋关节置换的总计失血量范围为分别为500-1 500 mL和700-2 000 mL，有10%-38%的关节置换患者需要输血^[3-8]。由此产生的贫血增加了患者心血管和呼吸系统并发症的风险，增加了感染率，并阻碍了患者的功能性活动。

寻找有效的方法来减少输血和围术期失血的风险一直是骨科医生进行全膝关节和全髋关节置换的目标之一。为了尽量减少围术期失血，目前已采取了多种方法，包括药物干预、自体献血、围术期血液稀释、微创手术、血液回收及回输等^[7，9]。然而，输血的高发生率仍然是一个主要问题。氨甲环酸是一种抑制纤溶酶原激活的抗纤溶药物，它可以可逆性的阻断纤溶酶和纤溶酶原上赖氨酸结合点从而发挥抗纤维蛋白溶解作用^[10]。氨甲环酸可以有效地降低全膝关节置换和全髋关节置换的失血量和输血率。接受全膝关节或全髋关节置换的患者可用氨甲环酸减少出血量，氨甲环酸有多种给药方式，如静脉注射、局部用药及口服用药等，但是目前对于氨甲环酸的最佳使用途径仍然存在较大争议^[11-12]。因此，此次研究旨在通过收集氨甲环酸预防关节置换出血安全性及有效性的临床随机对照试验，按照系统评价研究的方法，进行质量评价与Meta分析，以便在临床上为全膝关节置换或全髋关节置换出血选择恰当的治疗方案提供循证医学依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  文献检索  由2名研究者独立检索在线数据库，包括PubMed、Cochrane Library、Web of science、Embase等。检索时间均从建库至2019年5月。以“tranexamic acid，total hip arthroplasty，total hip replacement，total knee arthroplasty，total knee replacement，intravenous，oral”以及相关词汇作为检索词进行检索。进行数据库检索时，针对各类数据库特点，采取相应的检索策略和检索式。

1.2  文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型：所有临床随机对照或半随机对照试验，无论是否使用盲法、分配隐藏方案、随机方法不限，文献全文均为英文，发表时间为建库至2019年5月；②干预措施：文献中治疗组为口服给药，对照组采用静脉注射；③研究对象：患者的年龄、性别、种族来源不限，所有患者均为首次接受全膝关节置换或全髋关节置换；④主要观察指标为总出血量、血红蛋白减少量、输血率；次要观察指标为住院天数、深静脉血栓形成。

排除标准：①原文献无明确的诊疗标准；②原文献未设对照组，或者未提及是否随机分配的文献；③重复发表的文献；④体例不符合纳入标准的文献，如会议论文、综述、医案、病例报告、临床经验、报纸等；⑤以西药或其他疗法为主要研究方向的文献；⑥疗效评价指标不符合纳入标准的文献；⑦干预措施不符合纳入标准的文献：如对照组为局部用药的文献。

1.3  文献筛查与质量评价

文献筛查：①文献初次筛选：将所有检索所得的文献进行查重，剔除重复的文献，由2位研究者通过阅读文献标题、摘要等，筛除明显不合格的文献，如题目明显无关、会议论文、综述、医案等；②文献第2次筛选：大致阅览剩余文献全文，筛除不合格的文献，如病例个案报告、临床经验等；③文献第3次筛选：仔细阅读剩余文献，进一步筛除不合格文献，如普通对照研究、无对照组、无随机分组、干预措施不符合、结局指标不符合等。对于不能确定是否可以纳入此次研究的文献，通过讨论或由第3位研究者决定其是否纳入。如果所需资料不全，尽可能与原作者联系获得，最终将符合标准的随机对照试验纳入研究。

质量评价：文献质量评价 使用“Cochrane”推荐使用的偏倚风险评估工具对全部纳入的文献质量及偏倚风险进行评估，所评估内容：①随机分配方法(Sequence generation)；②分配方案隐藏(Allocation concealment)；③盲法(Blinding of Participants，Personnel and outcome assessors)；④结果数据的完整性(Incomplete outcome data)；⑤选择性报告研究结果(Selective outcome reporting)；⑥其他偏倚来源(Other sources of bias)。对纳入文献按以上6点进行评价，每项内容评价结果分为低风险(low risk of bias)、不清楚(unclear risk of bias)和高风险(high risk of bias)3个级别，最终以偏倚风险图表示。

1.4  数据提取  由2位研究者独立完成文献数据提取，填写由研究者统一制定的数据表格。表格主要项目包括以下内容：作者姓名、文献发表时间、随机分配方法及盲法、基线水平、试验例数、试验组与对照组的治疗方法、疗程、结局指标、不良反应发生例数等，结局指标数据使用Excel表格记录。

1.5  统计学分析  采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量使用危险比(risk ratio，RR)及其95%置信区间(confidence intervals，CI)作为效应分析指标；连续性变量使用均数差(mean difference，MD)及其95%CI作为效应分析指标。首先采用卡方检验进行异质性检验，若各个研究之间无统计学异质性(P > 0.1，I²≤50%)，则采用固定效应模型进行Meta分析；当各研究间有统计学异质性(P < 0.1，I² > 50%)，则进行异质性来源分析和处理，若仍无法消除异质性则采用随机效应模型进行Meta分析，结果采用森林图呈现。

此次Meta分析表明，口服应用和静脉注射氨甲环酸在全膝关节置换及全髋关节置换中的疗效相似，对降低全膝关节及全髋关节置换围术期总失血量、血红蛋白下降值及输血率上差异无显著性意义。此外，口服应用和静脉注射氨甲环酸并不会增加深静脉血栓形成、住院时间的差别。

氨甲环酸作为抗纤维蛋白溶解剂，在降低围术期和术后失血量方面具有显著疗效，在外科手术中被广泛应用。目前在外科手术中，氨甲环酸可以通过静脉注射、局部应用、肌肉注射及口服等方式给药^[21]。为维持血浆有效浓度，氨甲环酸经口给药约2 h，肌内给药约30 min，静脉注射约5-15 min^[22]。KONIG等^[23]研究结果显示，局部应用氨甲环酸治疗首次全髋关节置换术后失血是有效的。FU等^[24]对22个随机对照试验进行了Meta分析，结果显示氨甲环酸对全膝关节置换患者是有益的，可以显著减少总失血量。然而，由于很少有文章报道，口服氨甲环酸在全髋关节置换中的作用尚不明确。LEE等^[25]报道，口服氨甲环酸可以改善全髋关节置换术后的总失血量及血红蛋白下降。目前，这些患者口服氨甲环酸是否优于静脉途径尚不清楚。此次研究表明，在首次进行全髋关节或全膝关节置换的患者中，口服氨甲环酸与静脉注射的疗效相当。

据文献报道，全膝关节或全髋关节置换不使用氨甲环酸可导致大量失血，失血量为761-1 784 mL^[26-29]，并经常需要进行输血治疗。而进行输血治疗会导致一些潜在风险，如感染性疾病的传播、溶血性输血反应等。大量高质量的随机对照试验和Meta分析已经证实，氨甲环酸的静脉及局部给药都可以减少全膝或全髋关节置换患者术后输血的需要。SEOL等^[30]研究显示，全膝关节置换后静脉给予氨甲环酸组比对照组的输血需求减少了24%。但是在降低全髋关节置换后输血率方面，口服氨甲环酸是否优于静脉给药仍存在争议。

此次纳入的9篇研究中有5篇进行了应用氨甲环酸费用的比较，结果显示，口服氨甲环酸的费用明显低于静脉注射。虽然口服和静脉注射氨甲环酸在全膝关节置换及全髋关节置换中的疗效相似，但口服氨甲环酸费用更低，因此，口服应用氨甲环酸治疗全膝关节置换及全髋关节置换术后出血，是一种安全、有效、经济的选择。

然而，由于一些客观原因的存在，此次研究结果也存在一定的局限性。作者通过对此次研究所纳入的9个临床对照试验进行研究，发现主要有以下4个方面的问题是普遍存在的：①各文献终氨甲环酸使用时间、用量及手术技术等不同可能会影响结果；②不同研究间输血条件、诊断下肢深静脉栓塞与肺栓塞的标准不同可能会对结果造成一定的影响；③所有研究均缺乏长期随访；④由于缺乏相关数据，不能解决最终患者生活质量的结果测量。尽管大多数试验已排除高风险患者(例如心血管疾病和肾功能障碍的患者)，然而有学者认为氨甲环酸应用与心血管疾病相关，排除既往存在血栓病史的患者也无法得出关于氨甲环酸安全性的结论。

综上所述，口服应用和静脉注射氨甲环酸在全膝关节置换及全髋关节置换中的疗效相似，对比静脉注射，口服氨甲环酸所需费用更低、更经济，能减轻患者的经济负担，是一种安全有效且经济的治疗方法。但由于上述的局限性，为提供更为有力的证据，需要设计更严谨、样本量更大、结局指标更多样的随机对照试验加以验证，并注重随访、远期疗效观察以及有无不良反应的发生，以期进一步评价口服氨甲环酸在全膝关节置换及全髋关节置换中的疗效和安全性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

氨甲环酸：是一种抑制纤溶酶原激活的抗纤溶药物，它可以可逆性的阻断纤溶酶和纤溶酶原上赖氨酸结合点从而发挥抗纤维蛋白溶解作用，与赖氨酸结合点从而发挥抗纤维蛋白溶解作用。

Meta分析：是循证医学重要的研究方法和最佳证据来源之一，是临床科研工作者必备的研究方法和技术。应用统计学概念及方法收集整理与分析针对于某个概念，找出相关变量的关系进行比较计算，弥补一般文献综述的研究不足。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程