2.1  检索结果  在3个外文数据库中初次检索共得到799篇相关文献，排除重复文献98篇后得到文献701篇，严格按照纳入及排除标准阅读题目及摘要排除无关文献后，得到68篇可能符合要求的文献，经过进一步阅读全文后，最终共纳入6篇文献^[10-15]。其中，5篇文献为回顾性研究，1篇文献为随机对照试验。4个研究来自韩国，1个研究来自美国，1个研究来自法国。此次Meta分析共纳入   7 418例患者，其中激素注射组有3 920例患者，对照组有3 498例患者。所有文献均发表在2016至2019年之间。采用偏倚风险评估工具对纳入文献中的一篇随机对照试验进行文献质量评价结果提示低风险。文献筛选流程图见图1，纳入文献一般信息见表1，非随机对照试验文献质量评价见表2。

2.2  Meta分析结果

2.2.1  主要结局指标

再撕裂率：共有5篇文献报道了末次随访再撕裂事   件^{[10-11，13-15]}，异质性检验结果提示组间异质性较小(P=0.39，I²=2%)，采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：两组术后再撕裂率比较差异无显著性意义[OR=0.71，95%CI(0.45，1.13)，P=0.15]，见图2。

感染率：此次Meta分析共有3篇论文提到了手术后的并发症^[10-12]。只有一项大型数据库回顾性研究报告了相关的感染数据^[12]，此研究纳入3 946例患者。而另外2篇论文宣称他们的研究没有发生任何并发症。由于缺乏足够的相关数据而无法汇总数据，所以将采用描述性分析术后感染率。在这唯一一项大样本回顾性研究中，KEW等^[12]的研究设计为对肩关节镜术后患者按照接受激素治疗的时间，如术后1，2，3，4个月分为4组，并与未注射类固醇进行了配对比较。最后他们发现与对照组相比，术后1个月内接受皮质类固醇注射患者的感染率显著增高(P < 0.05)，而术后2-4个月内接受皮质类固醇注射患者的感染率无明显变化(P > 0.05)。

2.2.2  次要结局指标

Constant评分：共有2篇文献报道了Constant评分^[14-15]，异质性检验结果提示组间异质性较大(P=0.000 6，I²=92%)，采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：两组Constant评分比较差异无显著性意义[MD=-0.99，95%CI (-12.44，10.46)，P=0.87]，见图3。

ASES评分：共有2篇文献报道了美国肩肘外科协会评分^[10，15]，异质性检验结果提示组间异质性较小(P=0.28，I²=15%)，采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：两组ASES评分比较差异无显著性意义[MD=-0.12，95%CI(?1.80，1.56)，P=0.89]，见图4。

UCLA评分：共有2篇文献报道了加州大学洛杉矶分校评分^[10，13]，异质性检验结果提示组间异质性较大(P=0.09，I²=66%)，采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示：两组UCLA评分比较差异无显著性意义[MD=?1.46，95%CI(?3.22，0.30)，P=0.10]，见图5。

随着肩关节镜手术适应证的扩大及手术技术和器械的不断更新发展，在过去20年间肩关节镜手术越来越普遍^[1]。据估计，在美国2006年有超过27万例患者接受了肩袖修补术，超过25万例患者在肩关节镜下完成肩袖修补术^[2]。肩关节镜手术是临床诊断肩袖撕裂、撞击综合征和不稳定性、SLAP损伤、Bankart损伤等疾病的主要诊断和治疗工具。然而，尽管手术器械更新换代及术者技术日趋精湛，但患者在关节镜下肩袖修复后仍经常出现严重的术后疼痛和肩部僵硬^[3-4]，这与术后肩袖再撕裂和术后功能恢复不良密切相关^[5]。

局部激素封闭治疗为炎症性肩关节疼痛患者保守治疗中的重要治疗措施之一，且临床疗效良好，并被骨科医师广泛接受。对于手术治疗后的患者亦是如此，肩关节镜术后关节内注射皮质类固醇激素也是一种有效缓解术后肩部疼痛和僵硬的方法之一，因为其可以减少滑膜炎症、减轻疼痛感并加速术后早期功能恢复^[6]。然而，大家仍然担心使用皮质类固醇激素是否会增加肩关节镜术后相关并发症，例如术后感染、术后早期肌腱断裂、延缓肌腱愈合等^[3，7-8]，其安全性及临床疗效尚存争议。目前国内外较少见关于肩关节镜术后关节内注射皮质类固醇激素安全性和临床疗效的系统评价和Meta分析。因此，此次Meta分析的目的主要是探索肩关节镜术后关节内注射皮质类固醇激素的安全性与临床疗效，以期为临床提供一定的临床指导。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  文献检索策略  遵循Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis(PRISMA)原则 ^[9]，由2位作者独立地检索下列电子数据库的相关文献，包括PubMed、EMBASE、CENTRAL(the Cochrane Central Register of Controlled Trials)外文数据库，检索时间为各数据库自建库至2019年9月。纳入以英文语种发表的外文文献，其不限定研究类型和发表年限。以主题词与自由词组合的方式完成所有的检索。检索词包括：“arthroscopy”“shoulder Injuries”“rotator Cuff Injuries”“shoulder impingement syndrome”“corticosteroids”“steroids”“triamcinolone” “betamethasone”“dexamethasone”。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①以英文语种公开发表的临床对照试验；②研究对象：肩关节镜术后关节内注射与非注射皮质类固醇激素患者，不限国籍、种族、性别、年龄等；③干预措施：试验组在肩关节镜术后关节内注射皮质类固醇激素，对照组在肩关节镜术后关节内不注射皮质类固醇激素；④至少包括下列客观评价指标中的一项：再撕裂率、感染率、Constant评分、ASES评分、UCLA评分。

排除标准：①非英文语种公开发表的文献；②重复文献；③无对照的病例报道；④基础研究，如动物实验、尸体研究、生物力学研究等；⑤文献综述；⑥数据不全的会议文献或无法转换数据进行Meta分析的文献。

1.3  结局指标

主要结局指标：再撕裂率、感染率。

次要结局指标：Constant评分，ASES评分，UCLA评分。

1.4  文献提取与质量评价  由2名研究者分别独立地按照纳入与排除标准进行文献检索、数据提取及质量评价，并交叉核对。数据提取的一般信息包括：研究者、发表年份、研究类型、皮质类固醇激素类型、样本量、性别比例、平均年龄、观察指标、随访时间等。随机对照试验采用Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估工具评价文献质量，非随机对照试验采用非随机干预研究风险偏倚评价工具(ROBINS-I)评价文献质量。若在文献检索、数据提取及质量评价过程中2名研究生产生分歧，则通过协商讨论解决，若仍未能达成意见一致则通过第3名研究者裁决。

1.5  统计学分析  此次Meta分析所有的数据及效应量合并均采用Review Manager 5.3软件进行分析。对于分类变量如再撕裂率等，采用OR值及95%CI进行效应量合并；对连续性资料如Constant评分等，则采用标准化均数差(SMD)及95%CI合并效应量。首先采用Q统计量检验法判定异质性的存在与否，再采用I²值估计异质性大小。若P ≥ 0.1，且I²< 50%时，则认为组间异质性较小，采用固定效应模型合并效应量；否则采用随机效应模型进行效应量的合并。对异质性来源采用逐篇剔除文献的方法进行敏感性分析。Meta分析中，P < 0.05表示两组间差异有显著性意义。

此Meta分析共纳入6项研究(1篇随机对照试验和5篇回顾性研究)，评估了7 418例患者，并直接比较了肩关节镜术后关节内注射与非注射皮质类固醇激素患者的安全性和临床疗效。汇总的数据表明，两组的再撕裂率和肩部功能评分(如Constant评分、ASES评分和UCLA评分)无显著差异，但术后1个月内注射激素治疗会显著增加早期感染率。

临床上肩部僵硬和疼痛仍是肩袖修复后最常见的并发症。针对这些并发症，临床上常应用口服非类固醇消炎止痛药物、关节内注射激素、物理治疗和关节镜下的关节囊松解术等^[16-18]。众所周知，关节腔内注射皮质类固醇激素是治疗炎症性肩关节疼痛公认的有效方法，因为其可以减少滑膜发炎、疼痛感并加速早期功能恢复^[6]，然而其作用机制仍在进一步的探索当中。在一项肩袖损伤修复模型的动物研究中发现，与透明质酸相比，在手术部位注射皮质类固醇激素时成纤维细胞增殖较低，愈合的失败率更高^[19-20]。此外还有人体组织细胞学研究表明，皮质类固醇激素治疗与手术部位较高的细胞凋亡有关^[21]。尽管在一些动物研究及组织细胞学研究显示皮质类固醇激素可能对术后组织愈合产生负面影响^[14，22]，但是一些临床研究却表明，在关节镜下肩袖修复后的早期关节腔内注射激素并不会增加再撕裂率^{[10-11，13-14]}。因此，目前对于肩关节术后注射皮质类固醇激素是否会增加再撕裂率仍存在争议。故此次研究以Meta分析方法合并各项研究的数据效应量，以得出客观可靠的结论，为临床治疗提供一定的指导。

此次Meta分析结果表明激素注射组与对照组相比在再撕裂率方面无显著差异，此结论与BAVEREL等^[14]的研究不一致。结论差异的原因主要来自2个方面：首先，BAVEREL等^[14]的研究只纳入了肩袖全层撕裂患者，患者肩袖撕裂的程度较重，而此次研究纳入了包括肩袖部分撕裂、肩袖全层撕裂及两者混合的患者，肩袖损伤程度相对较轻，研究对象的差异可能导致结论的不一致性。其次，前者的研究干预措施为倍他米松，而此次研究干预措施为曲安奈德为主，皮质类固醇激素类型的差异一定程度上会对结论带来影响。因此，研究对象、干预措施的差异可能是导致2个研究间结论不一致的主要来源。此外，此次研究除了对术后再撕裂率进行分析外，还对术后肩部功能评分进行了评价，结果显示两组术后Constant评分、ASES评分和UCLA评分均无显著差异。这提示肩关节镜术后注射皮质类固醇激素并不能改善术后患者肩部功能评分。

先前已有相关研究报道长时间使用类固醇激素会升高肩关节术后30 d内的并发症发生率^[23-25]，术后并发症中值得注意的是术后感染风险。MARTIN等^[25]在一项纳入9 410例患者的大样本研究中发现，激素治疗后最常见的并发症是再手术(0.31%)、手术部位浅部感染(0.16%)、深部感染(0.01%)、深静脉血栓或血栓性静脉炎(0.09%)、周围神经损伤(0.01%)、肺栓塞(0.06%)。HILL等^[24]的大样本回顾性研究则发现肺栓塞(0.09%)为肩关节手术后导致患者再次入院治疗的主要原因，同时长期使用类固醇激素是再入院率的独立危险因素。HEYER等^[23]则发现除了长期应用类固醇激素外，年龄大于65岁、男性患者、麻醉ASA分级大于2级、慢性阻塞性肺疾病病史、高血压及手术时间超过90 min均与术后不良反应发生率增高有关。

此次Meta分析中，2篇文章提及应用类固醇激素后未发现有术后不良反应的发生，最可能的原因是在于其样本量较少，因而未能发现其临床及统计学差异性。但在一项纳入3 946例患者的大样本回顾性研究则发现，肩关节镜术后1个月内注射类固醇激素会增加患者术后感染率，但在术后2-4个月内注射类固醇激素并未发现显著增高术后感染率，此结果与先前的一些研究相一致^[23-24]，这为肩关节镜术后患者类固醇激素治疗的时机提供临床指导。术后感染率的增加被大家广泛所认可的原因是由于病原体在手术或激素注射过程中进入人体，而术后1个月被认为是手术后的炎症反应期，由于类固醇激素具有抑制免疫的功效，因此降低了机体抵抗细菌的能力，从而引起感染发生。但是，在术后第1个月后注射皮质类固醇激素时，由于其它已超出了术后炎症反应期，并且机体免疫反应能力恢复良好，这可能有助于减少术后感染。

研究的不足之处：第一，未独立检索相关骨科专科杂志期刊，具有检索文献不全的可能性；第二，纳入6篇文献中只有1篇文献为随机对照试验，缺乏足够的随机对照试验，可能存在一定程度的选择及分配偏倚，其可能为异质性来源之一；第三，纳入文献较少，可能会导致结论的稳定性较低；第四，由于目前缺乏足够的临床研究数据，该文的安全性分析只分析了再撕裂率及术后感染率，未来仍需要在加大样本量及数据的情况下，进一步增加其他结局指标的观察，如关节活动度、术后疼痛评分、患者满意度等；第五，所有文献均为随访时间不超过3年的短期疗效观察研究，此结论并不应该被应用于长期观察结果中。

此次系统评价与Meta分析结果表明，在肩关节镜术后注射皮质类固醇激素并不会增加术后再撕裂率。激素注射组与对照组术后肩关节功能评分如Constant评分、ASES评分和UCLA评分均无显著差异。然而目前的循证医学证据表明，肩关节镜术后1个月内注射类固醇激素会增高术后感染率，因此在肩关节镜术后应用皮质类固醇激素治疗时临床医师应根据患者的实际情况权衡利弊，同时注意避免在术后1个月内注射关节内激素治疗。该结论未来仍需要得到进一步的大样本、多中心、高质量的随机对照试验的验证。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

肩关节镜：随着肩关节镜手术适应证的扩大及手术技术和器械的不断更新发展，在过去20年间肩关节镜手术越来越普遍。肩关节镜手术是临床诊断肩袖撕裂、撞击综合征和不稳定性、SLAP损伤、Bankart损伤等疾病的主要诊断和治疗工具。

皮质类固醇激素：关节内注射皮质类固醇激素是一种有效缓解术后肩部疼痛和僵硬的方法之一，因为其可以减少滑膜炎症，减轻疼痛感并加速术后早期功能恢复。然而人们仍然担心使用皮质类固醇激素是否会增加肩关节镜术后相关并发症，例如术后感染、术后早期肌腱断裂、延缓肌腱愈合等，其安全性及临床疗效尚存争议。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

第一，所有纳入的文献均为英文语种发表，并发表时间均在近3年内，此次研究具有最新性。第二，据查阅，目前国内外尚无关于肩关节镜术后关节内注射皮质类固醇激素安全性和临床疗效的系统评价和Meta分析。因此，此次Meta分析的目的主要是探索肩关节镜术后关节内注射皮质类固醇激素的安全性与临床疗效，以期为临床提供一定的临床指导。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程