2.2  Meta分析结果 

2.2.1  性别因素对椎体后凸成形后再发骨折的影响  20篇文献研究了性别因素对椎体后凸成形术后再发骨折的影响^[8-26，28]，各研究间无明显异质性(P=0.48，I²=0%)，采用固定效应模型分析。结果显示椎体后凸成形术后男女再发骨折发生率差异无显著性意义[OR=0.83，95%CI(0.67，1.02)，P > 0.05]，见图2。



2.2.2  年龄因素对椎体后凸成形后再发骨折的影响    18篇文献研究了年龄因素对椎体后凸成形术后再发骨折的影响^{[9-20，22，24-28]}，各研究间存在异质性(P=0.003，I²=54%)，采用随机效应模型分析。结果显示年龄对椎体后凸成形术后再发骨折有影响[WMD=1.87，95%CI(0.79，2.95)，P < 0.05]，见图3。



2.2.3 体质量指数对椎体后凸成形后再发骨折的影响   11篇文献研究了体质量指数对椎体后凸成形术后再发骨折的影响^{[12，14-17，20，22，25-28]}，各研究间存在明显异质性(P < 0.000 01，I²=81%)，采用随机效应模型分析。结果显示体质量指数对椎体后凸成形术后再发骨折无影响[WMD=-0.27，95%CI(-1.06，0.51)，P=0.49]，见图4。



2.2.4  骨密度对椎体后凸成形后再发骨折的影响  18篇文献研究了患者骨密度对椎体后凸成形术后再发骨折的影响^{[9-20，22，24-28]}，各研究间存在明显异质性(P < 0.000 01，I²=83%)，采用随机效应模型分析。结果显示患者骨密度对椎体后凸成形术后再发骨折有影响[WMD=-0.46，95%CI(-0.61，-0.31)，P < 0.05]，见图5。



2.2.5  骨水泥注入量对椎体后凸成形后再发骨折的影响    17篇文献研究了骨水泥注入量对椎体后凸成形术后再发骨折的影响^{[9-18，20，22，24-28]}，各研究间存在明显异质性(P < 0.000 01，I²=86%)，采用随机效应模型分析。结果显示术中骨水泥注入量对椎体后凸成形后再发骨折无影响[WMD=0.06，95%CI(-0.21，0.32)，P=0.68]，见图6。



2.2.6  术中骨水泥渗漏对椎体后凸成形后再发骨折的影响  16篇文献研究了术中骨水泥渗漏对椎体后凸成形术后再发骨折的影响^{[8-13，16-18，20，22，24-27]}，各研究间异质性较小(P=0.02，I²=47%)，采用固定效应模型分析。结果显示术中骨水泥渗漏对椎体后凸成形后再发骨折有影响[OR=2.68，95%CI(2.11，3.39)，P < 0.000 01]，见图7。



2.2.7  手术入路方式对椎体后凸成形后再发骨折的影响    7篇文献研究了手术入路方式对椎体后凸成形术后再发骨折的影响^{[9-10，12-14，16-17]}，各研究间无异质性(P=0.73，I²=0%)，采用固定效应模型分析。结果显示手术入路方式对椎体后凸成形后再发骨折无影响[OR=0.87，95%CI(0.61，1.25)，P=0.46]，见图8。



2.2.8  原发骨折为胸腰段(T₁₁-L₂)对椎体后凸成形后再发骨折的影响  6篇文献研究了原发骨折为胸腰段(T₁₁-L₂)对椎体后凸成形术后再发骨折的影响^{[8，13-14，19-20，24]}，各研究间无异质性(P=0.9，I²=0%)，采用固定效应模型分析。结果显示原发骨折是否位于胸腰段对椎体后凸成形术后再发骨折无影响[OR=1.48，95%CI(0.93，2.38)，P=0.10]，见图9。



2.2.9  初次术后脊柱后凸角矫正量对椎体后凸成形后再发骨折的影响  4篇文献研究了初次术后脊柱后凸角矫正量对椎体后凸成形术后再发骨折的影响^{[13，19，22，24]}，各研究间存在异质性(P=0.04，I²=64%)，采用随机效应模型分析。结果显示初次术后后凸角矫正量对椎体后凸成形术后再发骨折有影响[WMD=2，95%CI(0.34，3.66)，P=0.02]，见图10。

2.2.10  初次术后椎体高度恢复率对椎体后凸成形后再发骨折的影响  5篇文献研究了初次术后椎体高度恢复率对椎体后凸成形术后再发骨折的影响^{[12，19，22，24，28]}，各研究间存在异质性(P=0.05，I²=59%)，采用随机效应模型分析。结果显示初次术后椎体高度恢复率对椎体后凸成形术后再发骨折有影响[WMD=5.25，95%CI(2.16，8.34)，P=0.000 9]，见图11。



2.3  文献偏倚  纳入21篇文献均为回顾性的病例对照研究，按照严格质量评价，采用逐一剔除方法进行敏感性分析结果较稳定，对年龄、骨密度、骨水泥渗漏等指标绘制漏斗图，显示纳入各效应量数据基本对称，无明显偏倚，但部分结果存在较小偏倚，见图12-14。

骨质疏松性椎体压缩骨折在老龄化人群中发病率较高，易引起长期腰背痛，导致活动受限、进行性脊柱后凸畸形^[1-3]，已成为世界范围内日益严重的健康问题^[4-5]。经皮椎体后凸成形手术创伤小，能快速缓解疼痛，更好的恢复伤椎高度改善脊柱生物力学稳定性，已广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折的临床治疗^[6]。然而，近年来随着椎体后凸成形术的不断发展，临床实践中术后再发骨折的发生时有报道，其发生原因及相关因素的研究结果并不一致，尚有争议。文章旨在通过对国内外有关老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者经椎体后凸成形后再发骨折相关因素的分析文献进行Meta分析，评估影响术后再发骨折的有意义的相关因素，以期通过有效干预，为临床上预防和减少椎体后凸成形后再发骨折、提高长期疗效提供有价值的参考依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  检索策略  计算机搜索The Cochrane Library、PubMed、中国生物文献数据库、中国知网、万方数据库，并手工辅助检索主要的中英文骨科杂志，并追查纳入文献的参考文献，收集2009年1月至2019年4月老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者经皮椎体后凸成形后再发骨折的因素分析文献。中文检索词包括：“骨质疏松”“椎体压缩骨折”“椎体后凸成形术”“继发骨折或再发骨折或新发骨折”，英文检索词包括：“osteoporosis”“vertebral compression fractures”“percutaneous kyphoplasty ”“PKP” “subsequent fracture”。

1.2  文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象：临床确诊为骨质疏松性椎体压缩骨折，经椎体后凸成形术后再发骨折(再发骨折包括了同节段手术椎体及邻近节段椎体的新发骨折)的患者；②文献能提取完整数据，并且能计算出比值比(odds ratio，OR)和95%可信区间(confidence interval，CI)；③所纳入文献必须包括至少1项观察评估指标；④入组的患者年龄≥50岁，且再发骨折与未再发骨折2组人数均>10。

排除标准：①重复的文献、综述文献、个案报道；②感染、原发或继发椎体肿瘤等其他因素引起的骨折；③无法提取数据或数据资料不全的文献；④纽卡斯尔渥太华评分(Newcastle-Ottawa scale，NOS)≤5分的文献^[7]。

1.3  观察评估指标  观察评估指标包括研究对象的性别、年龄、骨密度、体质量指数、骨水泥注入量、骨水泥泄漏、手术入路方式(单侧或双侧)、原发骨折椎体节段(胸腰段和非胸腰段)、初次术后椎体高度恢复率、初次后凸角矫正量。

1.4  文献筛选及数据提取  由2名评价者独立完成文献筛选及数据提取，首先通过阅读文题与摘要选出符合研究目的的文献，并严格按照纳入排除标准仔细阅读全文后进行最终筛选，采用统一方法进行相关数据的提取、交叉核对，出现分歧问题进行协商讨论、咨询第3方判断或联系文献作者解决。提取的数据主要包括题目、作者、研究对象，观察评估指标等。

1.5  纳入文献的质量评价  采用Cochrane协作网推荐的NOS文献质量评价量表进行偏倚风险评价，包括研究对象选择、组间可比性和结果测量等9个条目，满分9分，≥7分为高质量研究，6分为中等质量研究，≤5分为低质量研究。

      骨质疏松性椎体压缩性骨折可导致脊柱后凸畸形，出现顽固性腰背痛、影响肺功能及胃肠功能障碍^[29]，是骨质疏松症患者中最常见的并发症之一，已成为严重危害老年人健康及生活质量的全球健康问题。随着近年来的不断发展，椎体后凸成形术作为临床上治疗有症状性骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的一种有效可靠的方法，其具有快速止痛、有效改善后凸畸形、恢复时间短等优势，已得到越来越多研究及学者的肯定。但椎体后凸成形术后出现新发骨折时有报道，作为术后并发症，相关研究中椎体后凸成形术后再发骨折的发生率为8%-52%^[30-33]。关于椎体后凸成形术后再发骨折是由于骨质疏松自然病程进展还是由于手术因素或自身非手术因素造成尚无明确结论，也有可能是多种因素影响造成。国内外的众多相关报道中，由于患者纳入排除标准、研究方法、手术人员技巧及术后处理、随访时间、样本量大小等差异，导致影响术后再发骨折的相关因素结果不完全一致，尚存在很多争议。

KOMEMUSHI等^[34]研究中认为随着年龄的增加，损伤修复能力下降，人体骨量减少，由其在老年女性中更易引起骨质疏松，继而发生椎体压缩骨折。还有一些研究人员认为，低体质量及体质量指数的患者更容易发展成骨质疏松性椎体压缩性骨折，并可能会增加新的骨折的发生^[35-36]。此次研究结果显示，年龄与椎体后凸成形术后再发骨折相关，而性别、体质量指数与椎体后凸成形术后再发骨折无明显相关性。骨密度可以用来客观的评估骨质疏松的程度，有学者研究中发现，骨密度与术后椎体再发骨折关系紧密，骨密度值每提高1%，相应的椎体发生骨折的风险就降低3%^[37]。而KLAZEN等^[38]通过大量病例的随访资料发现，骨质疏松的严重程度是椎体增强术后再发骨折的一个相关因素，这与此次研究的结果一致，低骨密度患者在椎体后凸成形术后新发骨折的发生率更高，骨水泥注入量与椎体后凸成形术后再发骨折无明显相关性，而骨水泥渗漏与椎体后凸成形术后再发骨折相关。

ZHANG等^[39]认为，大量骨水泥可能会填满压缩的椎体空隙，但同时也使邻近椎体负荷加重、应力增加，从而增加了再发骨折的风险。但也有部分学者认为，骨水泥注入量与术后再发骨折没有相关性。目前对于骨水泥注入量没有统一标准，是否与术后再发骨折有关也仍有争议，需要进一步的研究论证^[40]。行椎体后凸成形手术时，刚性骨水泥极易从终板裂隙渗漏入椎间隙，改变了椎间盘细胞内坏境及生物力学分布，造成间盘及相应邻近椎体的退变，使椎间盘缓冲外界应力的功能减弱，导致应力集中，明显增加了术后邻近椎体发生骨折的风险。最近的一项关于椎间隙骨水泥渗漏方向的有限元研究中发现，当骨水泥由椎间隙渗漏进椎间盘时，无论从椎间盘前后左右方向渗漏，均会增加相邻终板的应力，而当脊柱在向骨水泥渗漏方向屈曲时，相邻终板应力显著增高^[41]。KOMEMUSHI等^[34]在对83例随访患者的研究中发现，骨水泥渗漏患者术后发生邻近椎体骨折的风险是未发生骨水泥渗漏患者的4.633倍。因此，在临床实践中应提高手术技巧及操作规范，减少骨水泥渗漏的发生。

有学者认为单侧入路时，可能会导致椎体内骨水泥分布不均匀，造成一侧椎体的负荷偏大，长期外力下脊柱发生不稳，增加椎体再发骨折风险^[42]。而也有研究证实，单双侧入路在临床上对于椎体后凸畸形及生物力学的恢复并没有差异，并不会增加椎体骨折发生率^[43]。此次研究结果显示，单双侧手术入路的不同与椎体后凸成形术后再发骨折无关。胸腰段椎体(T₁₁-L₂)解剖位置特殊，作为固定胸椎、活动腰椎结合处，日常外力下活动度大、应力集中，对脊柱产生负荷量大，易发生椎体压缩骨折。MOVRIN等^[44]报道中发现，原发骨折位于胸腰段的患者术后再发骨折发生率高，但此次研究结果发现，原发骨折是否位于胸腰段与椎体后凸成形术后再发骨折无相关性。此次研究中结果显示术后椎体高度恢复率及后凸角矫正量与椎体后凸成形术后再发骨折关系密切。有研究指出，椎体高度的过度恢复可能会导致椎旁软组织张力增加，而球囊扩张后空腔附近骨小梁致密，使骨水泥无法充分渗入椎体，从而导致手术椎体和邻近椎体的机械负荷变大，造成椎体不稳或骨折^[45]。而也有学者认为，术后后凸角矫正越多，术后邻近椎体发生骨折率越高。由此可见，虽然椎体后凸成形能更多的恢复椎体高度及矫正后凸畸形，但可能并未从根本上改变微观骨折形态，甚至破坏了原来椎体的生物力学结构，导致增加术后椎体的再发骨折^[46]。

此次Meta分析的局限性：没有纳入随机对照试验文献及前瞻性研究，纳入的21篇文献均为回顾性研究；纳入文献中中国作者发表的文献较多，存在一定的选择偏倚。虽对所纳入文献进行了严格评价，具有一定可比性，但由于各研究中随访时间不等、患者资料收集来源及纳入标准、手术技巧及处理、样本量等不完全一致，也会对最后的结果产生一定影响，以上的诸多因素在一定程度上降低了此次Meta分析结果的论证强度，所以还需要纳入更多大样本高质量、随机对照、前瞻性的研究开展进一步论证。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
经皮椎体后凸成形：通过可膨胀性气囊抵达病变椎体，膨胀后可更好的恢复椎体高度，然后植入骨水泥稳定脊柱，能减少骨水泥渗漏，缓解骨质疏松性椎体压缩骨折患者的腰背疼痛。但近年来临床实践中发现术后新发骨折时有发生，对于哪些因素影响术后骨折再发仍然没有统一的结论。
再发骨折：可发生在椎体后凸成形术后原发强化椎体、邻近节段椎体或跳跃节段椎体，往往在患者随访复查中发现，可出现持续的腰背部慢性疼痛不缓解，发生原因并没有明确结论，有学者研究认为与患者骨质疏松程度、骨水泥渗漏等因素有关，也有学者认为骨水泥渗漏并不会造成术后椎体的再发骨折。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

本文通过中外数据库及相关中英文骨科杂志的文献检索，运用Meta分析的方法对临床上骨质疏松性椎体压缩骨折患者经皮椎体后凸成形术后再发骨折的影响因素问题进行了研究，所得结论能给临床治疗提供一定依据，能更好的在临床上把握椎体后凸成形术的手术指征，以及预防避免术后再发骨折。

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