2.3  切开复位内固定与全肘关节置换后肘关节功能结果的Meta结果 2.3.1  肘关节屈伸活动度  有3篇文献比较了末次随访时肘关节屈伸活动度^[16，22-23]，共纳入70例患者，切开复位内固定组35例、全肘关节置换组35例进行Meta分析。Q检验，I²=0%，P=0.53，显示3篇纳入文献不存在异质性，采用固定效应模型计算切开复位内固定组vs.全肘关节置换组的合并MD值为-14.64，95%CI(-19.56，-9.71)，结果显示全肘关节置换组的关节屈曲活动度优于切开复位内固定组(P < 0.000 01)，见图3。



2.3.2  Mayo肘关节功能评分  有4篇文献比较了末次随访时Mayo肘关节功能评分^{[16，18，22-23]}，共纳入113例患者，切开复位内固定组53例、全肘关节置换组60例进行Meta分析。Q检验，I²=0%，P=0.97，显示4篇纳入文献不存在异质性，采用固定效应模型计算切开复位内固定组vs.全肘关节置换组的合并MD值为-12.68，95%CI(-16.60，-8.77)，结果显示全肘关节置换组的Mayo肘关节功能评分优于切开复位内固定组(P < 0.000 01)，见图4。



2.3.3  上肢功能评分  有2篇文献比较了末次随访时上肢功能评分^[18，22]，共纳入59例患者，切开复位内固定组26例、全肘关节置换组33例进行Meta分析。Q检验，I²=7%，P=0.30，显示2篇纳入文献异质性小，采用固定效应模型计算切开复位内固定组vs.全肘关节置换组的合并MD值为12.99，95%CI(6.47，19.51)，结果显示切开复位内固定组上肢功能评分高于全肘关节置换组(P < 0.000 1)，见图5。



2.4  切开复位内固定术与全肘关节置换手术时间的Meta结果  有3篇文献比较了手术时间^{[16，18，24]}，共纳入240例患者，切开复位内固定组170例、全肘关节置换组70例进行Meta分析。Q检验，I²=96%，P < 0.000 01，显示3篇纳入文献异质较大，采用随机效应模型计算切开复位内固定组vs.全肘关节置换组的合并MD值为26.18，95%CI (-24.96，77.32)，合并结果显示手术时间2组差异无显著性意义(P=0.32)，见图6。



2.5  切开复位内固定与全肘关节置换后并发症/再次手术发生率的Meta结果  有9篇文献比较了并发症/再次手术发生率^{[16-19，21-25]}，共纳入1 047例患者，切开复位内固定组771例、全肘关节置换组276例进行Meta分析。Q检验，I²=0%，P=0.94，显示9篇纳入文献不存在异质性，采用固定效应模型计算切开复位内固定组vs.全肘关节置换组的合并OR值为1.65，95%CI(0.97，2.80)，结果显示2组并发症/再次手术发生率差异无显著性意义(P=0.06)，见图7。

2.6  切开复位内固定与全肘关节置换常见并发症发生数的Meta结果 2.6.1  感染  对4篇文献比较了术后感染发生率^[16-18，21]，共纳入521例患者，切开复位内固定组375例、全肘关节置换组146例进行Meta分析。Q检验，I²=0%，P=0.66，显示4篇纳入文献不存在异质性，采用固定效应模型计算切开复位内固定组vs.全肘关节置换组的合并OR值为1.71，95%CI(0.55，5.37)，结果显示2组术后感染发生率差异无显著性意义(P=0.36)，见图8。



2.6.2  异位骨化  有4篇文献比较了术后异位骨化发生率^{[18，20-21，23]}，共纳入533例患者，切开复位内固定组382例、全肘关节置换组151例进行Meta分析。Q检验，I²=45%，P=0.14，显示4篇纳入文献异质性较小，采用固定效应模型计算切开复位内固定组vs.全肘关节置换组的合并OR值为0.72，95%CI(0.46，1.14)，结果显示2组术后异位骨化发生率差异无显著性意义(P=0.16)，见图9。



2.7  发表偏倚  采用漏斗图来检测研究是否存在潜在偏倚。绘制漏斗图，发现存在两边不对称现象，表明研究存在发表偏倚，见图10。

成人肱骨远端骨折是临床上比较罕见的损伤，其发生率占所有成人骨折的2%-5%，占所有肘关节骨折的30%^[1]。据报道，肱骨远端骨折的发病呈现双峰分布，年轻男性的高能量损伤和老年女性骨质疏松所致的低能量跌倒^[2]。随着人口老龄化，老年人潜在的骨质疏松风险，肱骨远端骨折的发病率呈上升趋势，预计到2030年老年肱骨远端骨折发病率会增加3倍^[3]。

目前手术治疗肱骨远端骨折的方法主要有切开复位内固定和全肘关节置换。过去克氏针及螺钉固定的方法，很难对肱骨远端关节面的骨折进行有效的固定^[4]。如今，随着内固定材料的完善以及“双柱”理论的推广^[5]，重建肱骨远端三角稳定性成为治疗最重要的环节，基于此理论的切开复位内固定成为治疗该骨折的主流^[6]。尽管切开复位内固定在治疗大多数肱骨远端骨折取得了令人满意的疗效，但是仍有一部分骨折无法通过钢板内固定实现关节面有效复位，而且老年人因不同程度的骨质疏松症往往是多块骨折或关节面广泛粉碎，这种情况下无法实现解剖复位，切开复位内固定不能取得良好的效果^[7-8]。近年来，新型假体在国外广泛使用，其符合人体生物力学的优点使全肘关节置换成为治疗这些老年肱骨远端复杂性骨折的一种合理选择^[9-12]。WELSINK等^[13]研究报道，全肘关节置换以往主要应用于类风湿关节炎、创伤性骨关节炎及严重的退行性肘关节炎，近年来也多见于老年肱骨远端复杂性骨折；肘部外伤合并开放性伤口是全肘关节置换的绝对禁忌证。全肘关节置换需要终生限制患肘的活动量^[14]，若患者年轻，不建议选择全肘关节置换治疗。同样全肘关节置换也存在包括假体松动、假体周围骨折、机械失败等并发症，必要时需要二次翻修^[15]。

对于老年患者肱骨远端骨折，临床上可采用切开复位内固定或全肘关节置换，但尚不清楚二者之间的并发症发生率以及功能结果是否存在差异。此次研究通过Meta分析进一步探讨切开复位内固定与全肘关节置换治疗老年肱骨远端骨折术后并发症发生率以及有效性的差异，从而为老年患者肱骨远端骨折治疗的方法选择提供一定参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  检索方法  计算机检索PubMed、The Cochrane library、EMBASE、Science Direct、CNKI、万方、维普等数据库，检索年限为1998至2018年。英文检索词：total elbow arthroplasty，open reduction and internal fixation，elderly distal humeral fracture or intercondylar humeral fractures。中文检索词：全肘关节置换，切开复位内固定，老年肱骨远端骨折，肱骨髁间骨折。

1.2  文献的纳入、排除及质量评价

纳入标准：①研究类型：观察队列研究以及随机对照试验；②研究对象：纳入研究的患者年龄为60周岁以上，性别不限，根据AO分型对骨折进行分型，肱骨远端骨折的诊断明确；③干预措施：切开复位内固定及全肘关节置换治疗肱骨远端骨折；④研究结果中含有所需的相关结局指标并能从全文中提取到可靠的数据。

排除标准：①病例报告、综述、动物实验以及系统评价；②只有摘要而缺乏全文或重要资料报告不全的文献；③陈旧性骨折或病理性骨折；④切开复位内固定及全肘关节置换术前一般资料显著不同(年龄、性别)；⑤病例数少于10例；⑥非手术治疗；⑦既往有肘关节外伤史或手术史。

文献质量评价：对于病例对照试验采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表评价纳入研究的方法学质量，对于随机对照试验采用Jadad量表(改良后)。由2名评价员遵循客观原则分别对其进行评价，若存在争议，则通过讨论或咨询第3方决定。

1.3  数据提取  提取文章作者、地区、研究方法、年龄、性别、随访时间、手术平均时间、2组总并发症、感染、异位骨化、肘关节屈伸活动度、Mayo肘关节功能评分、上肢功能评分、并发症/再次手术等数据信息。

       肱骨远端骨折常累及肘关节，损伤后严重影响人们的生活质量。由于肘部复杂的解剖结构^[26]，再加上老年人多是粉碎性骨折，处理起来比较复杂，对外科医生要求也高^[27]。临床上肱骨远端骨折主要采用AO分型，其中通常认为A2、A3 和C型肱骨远端骨折为预后较差的类型^[28]。在实际的临床工作中，没有确切的证据表明切开复位内固定及全肘关节置换哪种手术方式治疗效果最佳，并发症少，术后能够获得理想的肘关节功能。在一项前瞻性随机对照试验研究中，MCKEE等^[18]通过40例老年患者肱骨远端C型骨折进行比较，切开复位内固定与全肘关节置换相比，2组并发症发生率差异无显著性意义。但是术后2年的Mayo肘关节功能评分及上肢功能评分，全肘关节置换组优于切开复位内固定组。此外，由于无法对粉碎进行有效固定，切开复位内固定术中有5例转换为全肘关节置换。尽管切开复位内固定已经在治疗年轻患者肱骨远端骨折表现良好^[29-30]，但是有关其治疗老年患者的文献却存在很大差异。JOHN等^[31]开展了1项回顾性研究报告，49例平均年龄为80岁的患者切开复位内固定后随访18个月，肘关节功能优良率为74%。KORNER等^[32]报道了45例平均年龄为73岁的患者，随访至少2年，术后Mayo肘关节功能评分优良率为58%。

       此次研究中对纳入的10篇文献中的4个二分类变量(总并发症、术后感染、异位骨化、并发症/再次手术)和4个连续性变量(Mayo肘关节功能评分、上肢功能评分、肘关节屈伸活动度、手术时间)进行Meta分析，结果显示：①全肘关节置换组的术后总并发症发生率为21.8%，切开复位内固定组为28.6%，差异有显著性意义。在SOFCOT 2012研讨会期间，一项回顾性多中心研究比较了切开复位内固定和全肘关节置换治疗老年肱骨远端C型骨折的疗效^[33]，切开复位内固定组181例，全肘关节置换组70例，平均年龄为77周岁以上，随访时间3年，切开复位内固定组骨质疏松症(40%)少于全肘关节置换组(60%)。术后切开复位内固定组总并发症发生率为44.8%，全肘关节置换组仅为22.8%，差异有显著性意义，这与此次Meta结果相一致。当然，随着随访时间的延长，全肘关节置换组的一些长期风险可能会暴露出来，如假体松动、假体周围骨折、机械失败等，导致并发症的发生率升高，处理起来更加困难。但是，对于老年患者来说，由于本身活动量较少，再加上术后需要严格遵守肘关节的负重限制，发生这些风险的概率较低。CIL等^[34]报道了91例接受全肘关节置换的肱骨远端骨折患者，随访时间最长达21年，12例出现假体松动，其中11例是小于65岁的患者，4例出现假体周围骨折。年龄小于65岁患者的假体由于机械失败需要翻修的可能性是65岁患者的3倍。②研究发现，2组患者术后感染、异位骨化的发生率差异无显著性意义。由于内固定断裂、松动等并发症只发生在切开复位内固定组，假体松动、假体周围骨折只发生在全肘关节置换组，故不能对其进行Meta分析。此外，尺神经麻痹在纳入文献中并未详细描述，无法提取数据进行统计学分析。③此次研究对术后并发症/再次手术发生率进行研究，发现二者差异无显著性意义，这可能与样本数量过少，术后随访时间短有关。PRASAD等^[35]分析了37例患者的全肘关节置换术结局，显示10年假体存活率为89.5%，但只有53%的患者生存时间超过10年，所以病例的失访，也会对统计结局产生影响。④此次研究还对2种手术方式平均手术时间进行统计，二者差异无显著性意义。MCKEE等^[18]研究发现，切开复位内固定组的平均手术时间为(140±38)min，全肘关节置换组为(108±21)min，二者差异有显著性意义。手术时间缩短意味着手术风险的降低，因此他认为针对老年患者肱骨远端骨折，优先选择全肘关节置换。但是LOVY等^[24]研究发现，全肘关节置换手术平均时间比切开复位内固定长25 min。产生这种差异的原因可能为不同中心医疗水平的差异。随着新型假体的推广，临床医生技术的提高，未来全肘关节置换的手术平均时间将会大为缩短，这将有效降低手术的风险。

目前，肘关节功能评分指标较多，常见的有Mayo肘关节功能评分、上肢功能评分等。其中Mayo肘关节功能评分包括疼痛(45分)、运动功能(20分)、稳定性(10分)、日常活动(25分)，Mayo肘关节功能评分越高代表肘关节功能越好。上肢功能评分是以患者自身角度评定上肢功能的调查量表，它的分数越高代表功能障碍越严重。此次研究发现全肘关节置换组术后Mayo肘关节功能评分高于切开复位内固定组，肘关节屈伸活动范围优于切开复位内固定组，上肢功能评分低于切开复位内固定组，这些差异有显著性意义。纳入的研究中，2组之间Mayo肘关节功能评分平均差异为12.68，上肢功能评分平均差异为12.99，高于公认的最小临床差异(Mayo肘关节功能评分为10分，上肢功能评分为7-10分^)[36-38]。这都表明全肘关节置换组可以获得更为满意的肘关节功能。

研究不足与展望：研究存在不足之处，包括：①一些文献无法获取，难以提取到足够的信息；②纳入的样本量相对较小，一些文献随访时间不够长，统计学效能不足；③随机对照研究报道只有2篇，不能充分表明不同治疗组的临床差异，可能影响统计结果；④临床中患者分组选择可能受术者主观影响，术者技术差异，可能导致发表偏倚。对于老年肱骨远端骨折的治疗，此次研究结果可供临床医师参考，未来需多中心、大样本的随机对照研究进一步充实验证。

结论：全肘关节置换组术后总并发症发生率低于切开复位内固定组，且可以获得更为满意的肘关节功能。对于老年肱骨远端骨折，患者伴有不同程度骨质疏松，关节面难以有效复位，应考虑进行全肘关节置换治疗。但全肘关节置换手术难度高，学习周期较长，临床中并未大量开展，如果适应证和禁忌证掌握不好，将会引起严重的后果。故老年肱骨远端骨折的治疗选择应慎之又慎。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
老年肱骨远端骨折：肱骨远端骨折包括肱骨髁上、髁间及单纯内外髁的骨折。由于局部解剖复杂，手术暴露有限，再加上老年患者存在潜在骨质疏松风险，一旦受到创伤，关节破坏及骨折粉碎十分严重，这就给治疗带来极大的挑战。
全肘关节置换：目前临床上治疗老年肱骨远端骨折主要采用切开复位内固定和全肘关节置换。近年来，新型假体的出现以及手术技术的改进，极大的扩展了全肘关节置换的适应证，使其成为治疗老年肱骨远端骨折一种合理的选择。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程