2.1  检索结果 2.1.1  文献纳入结果及文献特征  按照上述检索策略进行检索之后共检索到94篇相关文献。首先通过排重，剩余86篇，然后通过浏览文章标题及摘要排除60篇文献，最后通过阅读剩余26篇文献的全文，排除其中数据不符及非随机对照研究共纳入7篇文献，共760例患者，其中富血小板血浆联合空心螺钉内固定治疗380例，单纯空心螺钉内固定治疗380例。纳入流程图见图1。纳入文献的基本特征见表1。







2.1.2  文献质量评价  筛选纳入的7篇文献均为随机对照研究试验，通过改良Jadad量表对文献进行质量评估，结果1篇为6分、2篇为5分，为优质文献；4篇为3分，为低质量文献。按照Cochrane偏倚风险评估手册对文献进行偏倚风险评估，结果见表2。

2.2  Meta分析结果 2.2.1  骨折愈合时间  4篇文献对富血小板血浆联合空心螺钉内固定和单纯空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后愈合时间进行了比较^{[4，12，16-17]}，经分析各研究结果间存在的异质性较大(I² > 50%)，故通过随机效应模型来对数据进行Meta分析。分析结果显示：富血小板血浆联合空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折后能够加快术后愈合[MD=-1.86，95%CI(-2.97，-0.75)，P=0.001]，见图2。



2.2.2  骨折愈合率  6篇文献对富血小板血浆联合空心螺钉内固定和单纯空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后愈合率进行了比较^[4，12-16]，经分析各研究结果间异质性较小(I² < 50%)，故通过固定效应模型来对数据进行Meta分析。分析结果显示：富血小板血浆联合空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折后的愈合率更高[OR=6.51，95%CI(3.36，12.62)，P < 0.000 01]，见图3。



2.2.3  骨折坏死率  6篇文献对富血小板血浆联合空心螺钉内固定和单纯空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后坏死率进行了比较^[4，13-17]，经分析各研究结果间异质性较小(I² < 50%)，故通过固定效应模型来进行Meta分析。分析结果显示：富血小板血浆联合空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折后的坏死率更低[OR=0.25，95%CI(0.15，0.44)，P < 0.000 01]，见图4。



2.2.4  术后1个月髋关节的Harris评分  3篇文献对富血小板血浆联合空心螺钉内固定和单纯空心螺钉治疗股骨颈骨折的术后1个月髋关节Harris评分进行了比较^[13-15]，经分析各研究结果间异质性较小(I² < 50%)，故通过固定效应模型来对数据进行Meta分析。分析结果显示：富血小板血浆联合空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后1个月的Harris评分更高[MD=4.95，95%CI(4.12，5.77)，P < 0.000 01]，见图5。

2.2.5  术后3个月髋关节Harris评分  3篇文献对富血小板血浆联合空心螺钉内固定和单纯空心螺钉治疗股骨颈骨折的术后3个月髋关节Harris评分进行了比较^[13-15]，经分析各研究结果间异质性较小(I² < 50%)，故通过固定效应模型来对数据进行Meta分析。分析结果显示：富血小板血浆联合空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后3个月的Harris评分更高[MD=19.78，95%CI(18.45，21.11)，P < 0.000 01]，见图6。



2.2.6  术后6个月髋关节Harris评分  4篇文献对富血小板血浆联合空心螺钉内固定和单纯空心螺钉治疗股骨颈骨折术后6个月Harris评分进行了比较^[13-16]，经分析各研究结果间异质性较大(I² > 50%)，故通过随机效应模型来对数据进行Meta分析。分析结果显示：富血小板血浆联合空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后6个月的Harris评分更高[MD=17.16，95%CI(10.39，23.92)，P < 0.000 01]，见图7。



2.2.7  术后9个月髋关节Harris评分  3篇文献对富血小板血浆联合空心螺钉内固定和单纯空心螺钉治疗股骨颈骨折术后9个月髋关节Harris评分进行了比较^[13-15]，经分析各研究结果间异质性较小(I² < 50%)，故通过固定效应模型来对数据进行Meta分析。分析结果显示：富血小板血浆联合空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后9个月的Harris评分更高[MD=12.66，95%CI(10.60，14.71)，P < 0.000 01]，见图8。



2.2.8  术后12个月髋关节Harris评分  7篇文献对富血小板血浆联合空心螺钉内固定和单纯空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后12个月髋关节Harris评分进行了比较^[4，12-17]，经分析各研究结果间异质性较大(I² > 50%)，故通过随机效应模型来对数据进行Meta分析。分析结果显示：富血小板血浆联合空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折术后12个月的Harris评分更高[MD=10.17，95%CI(5.98，14.36)，P < 0.000 01]，见图9。

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股骨颈骨折是老年人常见的骨折之一，为髋关节囊内的骨折，股骨颈骨折的发生率约占全身骨折的3.85%，占髋关节骨折的54%^[1]。患者行保守治疗容易产生肺部感染、下肢深静脉血栓形成等各种并发症，大多数学者主张采用手术治疗^[2]。空心螺钉内固定为目前治疗股骨颈骨折的常用方式之一^[2]。在骨折的愈合过程中，由于股骨头特殊的血供及缺乏骨膜的参与，仅依靠内膜成骨来修复股骨颈骨折可导致股骨颈骨折愈合时间相对较长^[3]，容易产生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死，不愈合率为7%-30%，股骨头坏死率为11%-33% ^[4]。富血小板血浆是一种自体血液制品，其血小板浓度高于生理全血^[5]。自20世纪90年代初以来，这种制剂一直被用于促进骨骼和软组织的愈合^[6]。研究表明，富血小板血浆能够活化释放血小板源生长因子、转化生长因子β、血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子和表皮生长因子等，并在软组织及骨骼疾病的修复中起到重要作用^[5-7]。临床已经有许多随机临床试验研究了富血小板血浆修复肌腱、韧带和软骨的能力，并有1a级证据支持其用于外侧上髁炎、膝关节骨关节炎、足底筋膜炎；1b级证据支持用于髌骨肌腱疾病和髋关节骨性关节炎^[8]。此外，研究显示富血小板血浆在骨折部位的应用可显著改善骨折后组织学愈合和骨折愈合的生物力学强度^[9]。由此有学者采用富血小板血浆辅助空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折，以达到降低术后不愈合及坏死的发生率^[10]。尽管大多数研究报道了富血小板血浆在促进和改善骨愈合方面的有效性，但由于方法、随访和研究设计的局限性，仍然有许多骨科医师对富血小板血浆联合空心螺钉治疗骨折与骨不连的临床效果存在争议和怀疑^[7，11]。部分学者认为单独使用富血小板血浆辅助治疗在骨折愈合方面效果欠佳，认为富血小板血的有效性基于几个变量，其包括富血小板血浆制备和活化方法、抗凝集的使用、血小板技术和浓度、与富血小板血浆一起使用的生物材料、富血小板血浆起源(自身、同种异体、异种)、富血小板血浆是否存在红细胞、白细胞及其浓度、富血小板血浆注射部位及方式和骨折固定的外固定方法等^[6-7，11]。富血小板血浆根据这些变量的变化所产生的治疗效果会有所不同，但目前还未研究出最佳治疗效果的富血小板血浆，所有这些因素都增加了临床研究结果的复杂性，使部分骨科医师对此治疗方式有所争议。为此通过检索目前已发表的相关临床随机对照试验进行Meta分析，为临床医师制定手术方案提供一定的参考及指导。  中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  检索策略  在Cochrane图书馆、PubMed数据库中利用检索词“platelet rich plasma、PRP、bone screws、femoral neck fractures、hip fractures”进行英文检索，检索时间为2010年1月至2019年1月。在万方医学网、中国知网、中国期刊全文数据库中利用检索词“富血小板血浆、空心螺钉、股骨颈骨折、髋关节骨折”进行中文检索，检索时间为2010年1月至2019年1月。此外还搜索了相关文章的参考文献，最后辅以手动搜索相关文献并下载。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：股骨颈骨折患者；采用富血小板血浆联合空心螺钉内固定或单纯空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的临床随机对照试验；结局指标中含有骨折愈合时间、不愈合率、股骨头坏死率、术后Harris的评分至少一项；术后随访至少12个月。

排除标准：动物实验；非随机对照试验；随访时间少于12个月；非中英文文献；重复文献。

1.3  纳入文献质量评价  文献检索与筛选由2位评价员独立的按照制定的纳入标准进行，结果不一致时由第3位评价员介入并互相讨论最终达成一致。严格按照Cochrane偏倚风险评估手册对文献进行偏倚风险评估。此外，使用改良的Jadad量表评估文献的质量，得分满分为7分，其中1-3分为低质量文献，4-7分为高质量文献。

1.4  统计学分析  使用RevMan 5.3软件对收集的相关数据进行Meta分析。二分类变量采用OR及95%CI进行数据分析，连续变量采用MD及95%CI进行数据分析。使用χ²和I²对文献进行异质性评价，当0%≤I² <25%时不存在异质性，当25%≤I²<50%时表示存在轻度异质性，当50%≤I²<75%时表示中度异质性，当75%≤I²<100%时表示重度异质性，当I²≤50%异质性较小时通过固定效应模型来对提取的数据进行分析，当I² > 50%异质性较大时通过随机效应模型来对提取的数据进行分析，对异质性较大文献尽量找出异质性的来源并进行分析。P < 0.05表示两组间差异存在显著性意义。

股骨颈骨折为临床常见的骨折之一，其发生率随着年龄的增长呈指数增长，年轻患者受伤主要由高能量事故造成，而老年患者由于骨质疏松骨折主要由低能量创伤造成^[18]。股骨头血供主要来自股骨头圆韧带内的小凹动脉、股骨干滋养动脉升支、旋股内外侧动脉的分支；其中旋股内侧动脉来源于骺外侧动脉供应股骨头2/3-4/5区域的血供，其在股骨颈骨折后容易受到损伤，极易导致股骨头缺血坏死的发生^[18-19]。股骨颈骨折为关节囊内骨折，周围缺乏软组织的约束，使股骨头血供易受到影响^[20-21]。由于股骨颈特殊的结构与血供特点，股骨颈骨折术后骨折不愈合及坏死发生的概率较高，已成为老年患者髋关节活动功能障碍甚至死亡的重要原因之一^[21]。随着生活条件提高，患者对术后髋关节功能的恢复要求越来越高。根据患者年龄、骨折分型及患者个人意愿等具体情况，现阶段股骨颈骨折的手术治疗主要分为髋关节置换和内固定治疗，空心螺钉内固定具有良好的生物力学稳定性，治疗股骨颈骨折可以稳定固定骨折，创伤小，减少不必要的血管损伤^[22]，但在患者采取空心螺钉内固定后极易发生骨折移位、骨折不愈合及坏死^[2]。一旦出现上述情况，需要进行二次手术人工髋关节置换来进行治疗^[22-23]。所以如何促进股骨颈骨折术后愈合与降低坏死率成为临床术后的难点。近年来，富血小板血浆已被广泛应用于骨科、运动医学等领域的肌腱、韧带、骨、颌面损伤等软硬组织的止血和骨骼肌愈合^[7，24-26]。已有多项临床研究将富血小板血浆应用于不同情况的骨缺损患者，其中大多数(96%)使用同源富血小板血浆且取得了良好的效果^[7]。另外根据病理，富血小板血浆可作为保守治疗措施或用来辅助手术治疗^[24]。

股骨颈骨折内固定术后促进患者愈合及降低股骨头发生坏死是手术的关键。研究显示富血小板血浆促进骨折愈合的机制^[27-29]：①富血小板血浆能释放多种生长因子，通过跨膜受体与骨髓基质干细胞和骨祖细胞等靶细胞结合，从而激活细胞第二信号，促进细胞胶原合成与增殖；②富血小板血浆释放的多种生长因子，在愈合过程早期可以与多种炎症细胞及靶细胞形成复杂的调控网络，可以从系统层面对骨折修复起到调控作用，促进骨折断端的修复；③与生理全血相比，富血小板血浆含有更高浓度的某些生长因子，特别是血小板衍生生长因子和转化生长因子β。其中血小板衍生生长因子能够促进成骨细胞增殖，同时促进间充质细胞的生长分化，促进骨折部位血管的再生。转化生长因子β可增加成骨细胞的聚集及增殖，并且使纤维蛋白和胶原蛋白沉积，另外其可以抑制破骨细胞的形成，从而促进骨折的愈合。富血小板血浆可以提供一种生长因子释放的方式，导致生长因子大量释放，可以聚集炎症因子、增加活性蛋白浓度、结合血管内皮生长因子促进局部血管生成等加速骨折愈合^{[5，7，26，30]}。但现阶段富血小板血浆制备方法及所含成分未得到临床研究的验证，今后需要更多临床试验来为制备最佳富血小板血浆，给临床提供参考。

患者年龄不仅与股骨颈骨折的治疗方法选择有关，而且与富血小板血浆活性、成分等相关。根据临床研究显示患者年龄过大存在骨折疏松，采用空心螺钉内固定容易导致内固定松动及失效导致不愈合、坏死等，推荐使用髋关节置换，术后能够促进患者髋关节的功能恢复，减少术后的相关并发症^[31-32]。此次研究所纳入7篇文献在筛选患者过程时已排除年龄过大、骨质疏松、股骨颈病理骨折、骨折术中不能采用闭合复位、GardenⅣ型且接受髋关节置换等患者，均采用空心螺钉进行内固定来治疗。关于不同年龄阶段富血小板血浆辅助治疗股骨颈骨折尚缺乏临床随机对照试验，现阶段富血小板血浆联合空螺钉治疗中青年股骨颈骨折的临床试验结果显示，富血小板血浆联合空心螺钉治疗可加快骨折的愈合，促进髋关节功能的恢复，减少并发症^[23，33-34]。目前有关富血小板血浆作用于不同年龄患者的临床对照试验尚缺乏，临床上尚需更多关于富血小板血浆作用于不同年龄患者治疗效果的临床试验来进行研究及探讨。

不同术者所采用的空心螺钉内固定方式，对患者术后骨折愈合也存在一定的影响。目前公认的治疗方式是采用3枚倒三角平行的空心螺钉内固定，具有微创、保护股骨颈血管、滑动加压等优点^[35]。GJERTSEN等^[36]对2种不同内固定方式进行研究，一组采用传统3枚倒三角平行空心螺钉内固定，实验组将倒三角靠近股骨近端后侧的部分螺纹螺钉更换为全螺纹螺钉，结果显示更换后能够更好的抵抗弯曲强度，并且可以降低术后并发症的发生。对于股骨颈骨折的复位方法，有的术者采用切开复位，有的采用闭合复位，临床上采用切开复位术后股骨头坏死率低于闭合复位，这可能与切开关节囊减压有关，但由于切开复位手术比较大及复杂，会延长手术时间，增加患者的创伤及有可能破坏周围血供。此次纳入文献中的内固定方式存在差异，组间存在较大异质性，临床上可以进行更多减少变量的更高质量临床试验来对此次研究进行完善与补充。朱海涛等^[34]研究显示富血小板血浆结合空心螺钉内固定能够促进股骨颈骨折的愈合，与此次分析结果一致。KRAEUTLER等^[24]研究显示，富血小板血浆在髋关节及骨盆疾病中能有效促进骨骼的愈合。ZHANG等^[37]的研究证明，富血小板血浆可以促进非肥厚性骨不连的愈合。BATISTA等^[38]研究证明富血小板血浆在兔胫骨骨折愈合过程中可以增加骨密度，促进骨折愈合。经过对纳入的7篇较高质量临床随机对照试验进行Meta分析，发现富血小板血浆联合空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折相较于单纯螺钉内固定存在较好的疗效。

研究尚且存在许多不足之处，需要进一步深入研究与改进：①研究共纳入7篇随机对照试验，共756例，数量较少，临床上进行的相关研究较少；②纳入文献的有些评价指标在组间存在较大异质性，对分析结果存在一定的影响，经过分析其可能来源于：不同文献之间富血小板血浆的制备方法、注射方式、来自不同患者个体血液情况的差异、患者年龄、不同医师手术固定方法等都对试验结果存在影响；③另外可以通过对患者进行长期随访来观察长期疗效，对治疗效果做出进行更加深入的判断。因此，今后还需要更高质量的、大规模的临床试验来对研究结果进一步验证与补充。

Meta分析结果显示，富血小板血浆联合空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折能够显著缩短患者术后愈合时间、提高股骨颈骨折愈合率、降低股骨头坏死率，提高术后随访1，3，6，9，12个月份髋关节Harris评分，证明富血小板血浆辅助治疗能够促进髋关节功能的恢复。由此可见，富血小板血浆辅助治疗股骨颈骨折在临床上具有良好的应用前景，但尚且需要完成高质量的关于患者年龄、富血小板血浆制备方法、成分及注射方式等相关的临床试验研究和长期随访来进行更加深入的研究，为临床治疗提供参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
富血小板血浆：是一种自体血液制品，其血小板浓度高于生理浓度，能够激活释放血小板源生长因子、转化生长因子β、血管内皮生长因子、表皮生长因子等多种生长因子，促进肌肉软组织和骨骼疾病的愈合。
空心螺钉内固定：是目前股骨颈骨折的手术治疗的常用方法之一，其因创伤小、骨折固定稳定、术后能够明显改善患者功能状态而得到临床的广泛应用，但术后容易发生骨折不愈合与股骨头坏死。

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部分学者认为单独使用富血小板血浆辅助治疗在骨折愈合方面效果欠佳，认为富血小板血的有效性基于几个变量，其包括富血小板血浆制备和活化方法、抗凝集的使用、血小板技术和浓度、与富血小板血浆一起使用的生物材料、富血小板血浆起源(自身、同种异体、异种)、富血小板血浆是否存在红细胞及白细胞及其浓度、富血小板血浆注射部位及方式和骨折固定的外固定方法等。富血小板血浆根据这些变量的变化所产生的治疗效果会有所不同，但目前还未研究出最佳的治疗效果的富血小板血浆，所有这些方面的因素都增加了临床研究结果的复杂性，使部分骨科医师对此治疗方式有所争议。为此通过检索目前已经发表的相关临床随机对照试验进行Meta分析，给临床医师制定手术方案提供一定的参考及指导。

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