2.1 检索结果分析 根据检索策略和资料收集方法，初检出文献1516篇，去除重复文献155篇，初筛通过阅读题目和摘要，排除主题与本研究不符的文献1324篇，对初筛后的27篇文献仔细阅读全文，进一步排除受试对象与重复发表的文献11篇，最终纳入16个研究^[17-32]，共6441例患者，流程图见图1)。

2.2 纳入研究的基本特征 本研究共纳入16个临床试验^[17-32]，其中2个为随机试验^{[22, 25]}，14个为观察性研究^{[17-21,23-24,26-32]}，观察性研究均为高质量的(得分≥6)。见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 安全性评价结果比较 术后新发房颤率，脑卒中率，主动脉内球囊反搏使用率，围手术期心肌梗死发生率，术后急性肾功能损伤率，术后呼吸功能不全，伤口感染率。

术后新发房颤发生率：共12个研究报道了术后新发房颤率^{[17,19-21,23-25,27,29-32]}，其中有1个随机对照试验^[25]，11个非随机对照试验^{[17,19-21,23-24,27,29-32]}，OPCABG组共纳入2153例患者，心房纤颤总发生率为19.4%；CCABG组共2792例，AF总发生率为23.0%。各研究间无统计学异质性(I²=0%，P=0.55)，故采用固定效应模型合并效应量。研究数据设计亚组Meta分析结果显示：随机对照试验亚组两组差异无显著性意义[OR=0.96, 95%CI (0.63,1.48)，P=0.86]; 非随机对照试验亚组两组差异无显著性意义[OR=0.99，95%CI (0.84,1.77)，P=0.91]。合并分析显示两组差异亦无显著性意义[OR=0.99，95%CI(0.85,1.15)，P=0.87]，见图2，故认为OPCABG与CCABG术后心房纤颤发生率差异无显著性意义。

脑卒中发生率：共15个研究报道了围手术期脑卒中发生率^{[17-29, 31-32]}，其中有2个随机对照试验^{[22, 25]}，13个非随机对照试验^{[17-21,23-24,26-29,31-32]}。OPCABG组共纳入2908例患者，脑卒中总发生率2.2%；CCABG组共纳入3 447例患者，脑卒中总发生率3.0%。各研究间无统计学异质性(I²=0%，P=0.48)，故采用固定效应模型合并效应量。研究数据设计亚组分析结果显示：随机对照试验两组差异无显著性意义[OR=0.93，95%CI(0.33，2.61)，P=0.89]；非随机对照试验亚组两组比较差异有显著性意义[OR=0.49，95%CI (0.34,0.71)， P=0.000 1]。合并分析显示两组比较差异有显著性意义[OR=0.53，95%CI(0.38，0.74)，P=0.000 3]，见图3，故认为OPCABG围手术期脑卒中发生率比CCABG低。

主动脉内球囊反搏使用率：共8个研究报道了主动脉内球囊反搏使用率^{[17-18,20-21,23,25,30,32]}，其中有1个随机对照试验^[25]，7个非随机对照试验^{[17-18, 20-21,23 ,30,32]}，OPCAB组共纳入1369例患者，主动脉内球囊反搏总使用率为5.6%；CCABG组共1 057例，主动脉内球囊反搏总使用率8.5%。各研究间无统计学异质性(I²=34%，P=0.16)，故采用固定效应模型合并效应量。研究数据设计亚组分析结果显示：随机对照试验两组差异无显著性意义[OR=1.08，95%CI(0.36，3.29)，P=0.89]；非随机对照试验亚组两组差异有显著性意义[OR=0.53，95%CI(0.37，0.75)，P=0.000 4]。合并分析显示两组差异有显著性意义[OR=0.57，95%CI(0.41,0.79)，P=0.000 8]，见图4，故认为OPCAB围手术期主动脉内球囊反搏使用率比CCABG低。

再发心肌梗死率：共12个研究报道了围手术期再发心肌梗死率^{[17,19,21,22,25-29,31-32]}，其中有2个随机对照试验^[22,25]，10个非随机对照试验^{[17,19,21 ,26-29,31-32]}。OPCAB组共纳入2373例患者，总发生率2.1%；CCABG组纳入2 998例患者，总发生率3.5%。各研究间无统计学异质性(I²=0%，P=0.65)，故采用固定效应模型合并效应量。研究数据设计亚组分析结果显示：随机对照试验两组差异无显著性意义[OR=0.56，95%CI(0.28，1.15)，P=0.11]；非随机对照试验亚组两组差异有显著性意义[OR=0.61，95%CI(0.39，0.94)，P=0.03]。合并分析显示两组差异有显著性意义[OR=0.58，95%CI (0.41，0.86)，P=0.006]，见图5，故认为OPCABG围手术期再发心肌梗死率比CCABG低。

术后急性肾功能损伤率：共12个研究报道了急性肾功能损伤^{[17,19-23,25,26,29-32]}，其中有2个随机对照试验^[22,25]，10个非随机对照试验^{[17,19-21,23, 26,29-32]}，OPCABG组共纳入1993例患者，总发生率10.8%；CCABG组共2 432例，总发生率8.5%。各研究间有统计学异质性(I²=45%，P=0.04)，分析异质性的来源，进行亚组分析。随机对照试验亚组的各研究间无统计学异质性(I2=7%，P=0.30)，故采用固定效应模型合并效应量，Meta分析两组间差异无显著性意义[OR=0.78，95%CI(0.45，1.35)，P=0.37]。非随机对照试验亚组的各研究间有统计学异质性(I²=52%，P=0.03)，故采用随机效应模型合并效应量。Meta分析两组间差异无显著性意义[OR=0.76，95%CI (0.47，1.23)，P=0.26]，见图6。故认为OPCABG与CCABG围手术期急性肾功能损伤发生率差异无显著性意义。

呼吸功能不全发生率：共11个研究报道了呼吸功能不全发生率^{[17,19,21-25, 29-32]}，其中有2个随机对照试验^[22,25]，9个非随机对照试验^{[17,19,21,23-24,29-32]}。OPCAB组共纳入1701例患者，总发生率5.8%；CCABG组共2345例，总发生率7.5%。各研究间无统计学异质性(I²=2%，P=0.42)，故采用固定效应模型合并效应量。研究数据设计亚组分析结果显示：随机对照试验两组差异无显著性意义[OR=0.98，95%CI(0.49，1.99)，P=0.98]；非随机对照试验亚组两组差异有显著性意义[OR=0.48，95%CI(0.35，0.65)，P < 0.000 01]。合并分析显示两组差异有显著性意义[OR=0.54，95%CI(0.40，0.71)，P < 0.000 1]，见图7，故认为OPCABG围手术期急性呼吸功能不全发生率低于CCABG组。

伤口感染率：共3个研究报道了伤口感染率^[19,20,31]，都为非随机对照试验。OPCABG组共纳入755例患者，CCABG组共340例。各研究间无统计学异质性(I²=0%，P=0.89)，故采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示两组差异有显著性意义[OR=0.65，95%CI(0.28，1.52)，P=0.32]，见图8，故认为OPCABG与CCABG围手术期伤口感染率差异无显著性意义。

2.3.2 有效性评价结果比较 围手术期死亡率，呼吸机辅助呼吸时间，ICU时间，住院时间，二次开胸率，术后引流量，输血量。

死亡率：共16个研究报道了死亡率^[17-32]。其中有2个随机对照试验^{[22, 25]}，14个非随机对照试验^{[17-21,23-24,26-32]}，OPCAB组共纳入2 948例患者，总发生率3.4%；CCABG组共纳入3493例患者，总发生率5.4%。各研究间无统计学异质性(I²=0%，P=0.79)，故采用固定效应模型合并效应量。研究数据设计亚组分析结果显示：随机对照试验两组差异无显著性意义 [OR=0.51，95%CI(0.23,1.12)，P=0.10]；非随机对照试验亚组两组差异有显著性意义[OR=0.62，95%CI (0.48，0.83)，P=0.001]。合并分析显示两组差异有显著性意义[OR=0.62，95%CI(0.48，0.80)，P=0.000 3]，见图9，故认为OPCABG围手术期死亡率比CCABG低。

二次开胸率：共13个研究报道了二次开胸率^{[17-20,22-26,29-32]}。其中有2个随机对照试验^[22,25]，11个非随机对照试^{验[17-20,23-24,26,29-32]}。OPCAB组共纳入1862例患者，CCABG组共纳入2599例患者。各研究间无统计学异质性(I²=0%，P=0.80)，故采用固定效应模型合并效应量。研究数据设计亚组分析结果显示：随机对照试验两组差异无显著性意义[OR=0.88，95%CI (0.44，1.75)，P=0.72]；非随机对照试验亚组两组差异无显著性意义[OR=0.72，95%CI(0.50，1.05)，P=0.09]。合并分析显示两组差异无显著性意义[OR=0.75，95%CI (0.50，1.05)，P=0.09]，见图10，故认为OPCAB与CCABG再次手术率差异无显著性意义。

呼吸机辅助时间：共8个研究报道了呼吸机辅助时间(h)^{[17-18,20-21,25,30-32]}，其中1个采用了中位数计算^[25]， 1个采用min计算^[30]，最后纳入6个研究进行Meta分析^{[17-18, 20-21 ,31, 32]}，均为非随机对照试验。OPCABG组共纳入1224例患者，CABG组共808例。各研究间有统计学异质性(I²=91%，P < 0.000 01)，分析异质性的来源，可能与各研究者之间拔除呼吸机时限没有统一标准及监护室条件不一。故采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示两组差异有显著性意义[WMD=-6.65，95%CI(-9.24，-4.12)，P < 0.000 01]，见图11。因此认为OPCABG较CCABG减少呼吸辅助通气时间。

ICU治疗时间：共10个研究报道了在ICU治疗时间 (h)^{[17-19,21,26-27,29-32]}，均为非随机对照试验。OPCABG组共纳入2220例患者，CCABG组共2521例。各研究间有统计学异质性(I²=90%，P < 0.000 01)，分析异质性的来源，可能与各研究者的监护室条件不一致有关。故采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示两组差异有显著性意义[WMD=-12.66，95%CI(-18.03， -7.92)，P < 0.000 01]，见图12，故认为OPCABG较CCABG监护时间短，术后恢复较快。

住院时间：共10个研究报道了住院时间^{[17,19,21,25-27,29-32]}，其中1个研究采用中位数计算^[25]，故纳入9个研究进行Meta分析^{[17,19,21,26-27,29-32]}，均为非随机对照试验。OPCABG组共纳入1 902例患者，CCABG组共2 324例。各研究间有统计学异质性(I²=90%，P <0.000 01)。故采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示两组差异有显著性意义[WMD=-1.88，95%CI(-3.62，-0. 14)，P < 0.000 01]，见图13，说明OPCABG较CCABG住院时间短，术后恢复快。

输血量：共4个研究报道了平均输血量^[19-21,31]，均为非随机对照试验。OPCABG组共纳入905例患者，CCABG组共480例。各研究间有统计学异质性(I²=99%，P < 0.000 01)。故采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示两组差异有显著性意义[WMD=-338.28，95%CI(-552.08，-124. 48)，P=0.002]，见图14，说明OPCABG术后需输血量较CCABG少。

引流量：共3个研究报道了术后应流量^[20-21,31]，均为非随机对照试验。OPCAB组共纳入792例患者，CCABG组共404例。各研究间无统计学异质性(I²=0%，P=0.49)。故采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示两组差异有显著性意义[WMD=-254.86，95%CI(-265.40， -224. 31)，P < 0.000 01]，因为说明OPCABG对患者的创伤少，术后引流量较CCABG少，术后恢复快。见图15。

2.4 发表偏倚 文章纳入16个研究，漏斗图显示16个研究分布数量基本对称，发表偏倚的可能性小，见图16

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冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是危害人类健康的主要心血管病之一。目前，非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)和常规体外循环下冠状动脉旁路移植术(on-pump /conventional coronary artery bypass grafting, CCABG)是冠心病外科治疗的两种常规方法。但CCABG因使用体外循环、心脏停跳低温、缺血再灌注等会引发全身炎性反应、破坏血细胞及凝血功能，加重心肌损伤，从而导致一些术后并发症甚至死亡。OPCABG虽然不使用体外循环，但仍维持了冠状动常规体外循环的自主血流，并减少了使用体外循环相关的术后并发症，其包括广义的全身性炎症反应^[1]，急性器官功能障碍如脑功能障碍^[2]，心肌损伤^[3]，及延长机械通气^[4]；但OPCABG依然存在某些确定：增加手术难度，目标血管显露不如CCABG，一些部位的冠状动脉仍难以暴露，对术者更是一种挑战。目前国内外已有多个研究对二者在非高危冠心病患者的疗效与安全性进行了比较和评价，结果显示在围手术期及近期疗效的比较中，OPCABG较CCABG更具价值与临床意义^[5-10]。据1999年欧洲心脏手术风险评估系统(European system for cardiac operative risk evaluation，Euro SCORE)将Euro SCORE≥5分的患者列为高危冠心病患者^[11]，但OPCABG与CCABG对高危冠心病患者的疗效国内外报道意见尚无确切一致的结论，也无系统评价或Meta分析对其利弊进行详细分析。作者旨在利用Meta分析比较两者在高危冠心病患者的围手术期中临床疗效和安全性差异，为今后临床治疗高风险冠心病合理选择手术方式提供有力的理论依据。

资料和方法
1.1 文献检索 计算机检索PubMed(1966至2012年5月)、Embase(1966至2012年5月)、 Cochrane Library (2012年第12期)、中国生物医学文献数据库(CBM，1978年至2012年5月)、中国期刊全文数据库 (CNKI，1979年至2012年5月)、中文科技期刊全文数据库(VIP，1989年至2012年5月)，万方数据库(1990至2012年5月)等数据库。检索词包括“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“冠心病”、“非体外循环”、“高风险”、“高危”、“coronary artery disease”、“off-pump coronary artery bypass”、“high risk”等。检索词分目标疾病和干预措施两大部分，并根据具体数据库调整，所有检索采用主题词与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。手工检索《中华胸心血管外科杂志》、《中国胸心血管外科临床杂志》等，同时检索灰色文献与相关文献的参考文献。并使用Google Scholar，Medical matrix等搜索引擎在互联网上查找相关的文献，追查已纳入文献的参考文献，与本领域的专家、通讯作者等联系，以获取以上检索未发现的相关信息。
1.2 纳入标准
研究类型：纳入国内外1966年1月至2012年6月发表与未发表的采用OPCAB与CCABG治疗高危冠心病患者(Euro SCORE≥5分)的所有随机对照试验与观察性研究。所有文献语种为中文和英文。
研究对象：患者的性别、年龄、病例来源不限，以欧洲心脏手术风险评分模型Euro SCORE ≥5为诊断高危冠心病标准。
干预措施：试验组、对照组分别采用非体外循环冠状动脉旁路移植术和体外循环冠状动脉旁路移植术。
结局指标：主要指标为围手术期手术死亡率、房颤发生率、心肌梗死发生率、脑卒中发生率、主动脉内球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)使用率、在重症监护室(intensive care unit，ICU)时间、住院时间、急性肾损害发生率、呼吸功能不全发生率(adult respiratory distress syndrome，ARDS)，次要指标为输血量、术后引流量、呼吸机辅助通气时间、伤口感染率、再次开胸率。
1.3 排除标准 非高危冠心病患者文献；重复文献；非对照性研究；动物实验等。
1.4 方法学质量评价 由2名作者独立仔细阅读全文并提取相关资料，文献资料用统一表格提取，提取资料项目包括方法学、第一作者、发表时间、杂志、作者联系方式、利益冲突、基线情况(年龄、性别及纳入标准)、手术方式、及结局指标(主要指标和次要指标)。所纳入的随机对照试验采用Higgins 等^[12]在Cochrane Reviewer’ Handbook 5.0的随机对照试验质量评价标准所描述的随机、隐蔽分组、盲法实施、完整性资料、选择性报告和其他潜在性偏倚进行评价。而所纳入的非随机对照试验参考Stroup等^[13]、Panesar等^[14]和Athanasiou等^[15]观察性研究方法学质量评估建议，纳入研究方法学质量评估分为3个部分：患者的选择，OPCABG组和CCABG组基线资料的可比性，临床结果(脑卒中、心肌梗死)的评价。每个研究的质量评价最终得分是上述3部分得分总和，根据得分情况，各纳入研究质量评估可分为2级：1级(0-5分)为低质量，2级(6-9分)为高质量(见表1)。当对资料提取和质量评价的结果意见不一致时，通过讨论或由第3方专家决定。
1.5 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1软件进行Meta分析^[16]。计数资料采用比值比(odds radio, OR)为疗效分析统计量；计量资料采用均数差(mean difference, MD)或标准化均数差 (standardized mean difference, SMD)。各效应量均以95%可信区间(confidence interval, CI)表示。各纳入研究结果间的异质性采用Chi检验。如各研究间有统计学同质性(P > 0.1，I²<50%)，采用固定效应模型对各研究进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性(P < 0.1，I²>50%)，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若两个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。异质性源于低质量研究，进行敏感性分析。如两组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。排除低质量研究(评分为0-5分)以及按不同研究类型(病例对照或者回顾性队列研究)进行敏感性分析，评价Meta分析结果的稳定性。用倒漏斗图分析潜在的发表偏倚。

 

CABG早在20世纪60年代首次被推出^[33]，至今仍然是治疗三支或左冠状动脉硬化患者的标准方法^[34]，但随着OPCABG技术的逐步成熟及手术医疗器械的日臻完善，OPCABG对冠心病的优越性也越来越突出。在术后降低死亡率和发病率，OPCABG是治疗冠心病的一个重要的手术方式。然而，由于在这方面进行的前瞻性随机试验各种困难，因此实验患者的数量相对少，现有的研究统计力量相对较低，尚不能的说明OPCABG能取代CABG。最新相关的Meta分析表明，与CABG相比较，在冠心病患者围手术期病死率、脑卒中、房颤、心肌梗、急性肾功能损伤及呼吸功能衰竭死发生率上，OPCABG比CABG更有优势^{[5-10, 15, 35]}。但是有Meta分析研究证明CABG在治疗冠心病时,再血管化率比OPCABG高^[36]；也有研究证明在术后一两年的死亡率OPCABG比CABG高^[37]。但是上述研究未涉及高危患者，都是对低危患者的研究，其中有两项研究采取年龄为界限进行系统评价^[38-39]。根据心脏手术风险评估欧洲系统(Euro SCORE)将Euro SCORE≥5分^[11]的患者列为高风险或高危CAB患者目前代表微创概念的非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump CABG)概念也已得到广泛的认可。近些年来，越来越多的CABG患者合并各种手术危险因素，包括高龄，女性，不稳定心绞痛，左主干病变，冠脉三支病变，左心室功能低下，急症手术，二次手术，慢性肺、肾功能不全，脑梗死史，心肌梗死史等，这些都是Euro SCORE的高危因素，并且随着冠状动脉介入治疗的发展和指征的放宽，最终接受冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)的患者，大多为高危冠心病患者。而欧洲心脏手术风险评估系统认为高危意味着高死亡率和高并发症率^[11]，据美国胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons，STS)的统计数据认为高危冠心病患者较一般患者的手术风险要高的多^[40]，因此如何降低这类患者的手术风险现已成为心脏外科领域关注的焦点及热点。目前多项研究证明Euro SCORE对冠心病患者很好地评估手术风险，对高危患者更敏感^[41-42]；因此本研究采取 Euro SCORE为评分准则评价OPCABG与CABG对高危患者围手术期的优缺点。

本Meta分析显示：OPCABG与CABG比较，OPCABG可以降低在围手术期脑卒中发生率、主动脉内球囊反搏使用率、再发心肌梗死率、呼吸功能不全与死亡率，缩短呼吸机带机时间、ICU时间与住院时间，减少术后引流量与输血量，而在围手术期新发房颤、急性肾功能损伤、伤口感染与二次开胸率方面的二者差异无显著性意义。证明OPCABG由于具有创伤少，手术死亡率低，术后恢复快，术后并发症少等优点，在具有相应的器材与技术支持下，OPCABG可以作为治高危冠心病的一种较为理想手术方式。但是由于作者纳入研究的数量有限且大多是观察性研究，因此并不认为OPCABG可以取代CABG。

本系统评价存在的局限性：第一，Meta分析包含的研究大多为非随机对照研究-回顾性观察研究，缺乏患者分配到OPCABG组或CABG组的随机性，存在选择偏倚；第二，这些研究中两组可能影响本文研究结果的基线因素并非完全可比，存在一些混杂因素；第三，倒漏斗图显示可能有发表偏倚存在，可能因为部分研究者对一些指标把握不是十分准确，导致上述偏倚发生；第四，OPCABG对手术技术操作要求较高，学习曲线较长，这可能会降低OPCABG应有的疗效。这将是理想的，有标准高危患者的限制，随机对照研究设计需要考虑有术者是否熟练掌握这两个技术。期待以后能在更高质量、大样本量的随机对照试验基础上对OPCABG与CABG治疗高风险冠心病的疗效、各种并发症及远期疗效进行系统全面的研究。

综上所述，因此根据本研究作者认为OPCABG治疗高危冠心病患者是安全有效的，在围手术期方面，OPCABG由于CABG，但是高危患者是否采取何种手术方式需要更具患者的病情及术者的操作情况进行选择，在病情及术者熟练掌握OPCABG情况下，建议可以选择OPCABG。但这一结果及中、远期治疗效果需要有高质量、大样本量、多中心的随机对照试验研究及长期的观察，甚至需要高质量的系统评级或Meta分析进一步研究来证实。

基金资助：中央高校基本科研业务费专项资金(lzujbky-2012-197)。
利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助
伦理要求：没有与相关伦理道德冲突的内容。
作者声明：文章为原创作品，数据准确，内容不涉及泄密，无一稿两投，无抄袭，无内容剽窃，无作者署名争议，无与他人课题以及专利技术的争执，内容真实，文责自负。

1  根据本研究作者认为非体外循环冠状动脉旁路移植治疗高危冠心病患者是安全有效的。

2  在围手术期方面，非体外循环冠状动脉旁路移植优于冠状动脉旁路移植术，但是高危患者采取何种手术方式需要根据患者的病情及术者的操作情况进行选择。

3  在病情及术者熟练掌握非体外循环冠状动脉旁路移植情况下，建议可以选择非体外循环冠状动脉旁路移植。

4  但这一结果及中、远期治疗效果需要有高质量、大样本量、多中心的随机对照试验研究及长期的观察，甚至需要高质量的系统评级或Meta分析进一步研究来证实。

非体外与体外循环冠状动脉旁路移植术是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科学方法，文章通过Meta分析评价非体外与体外循环冠状动脉旁路移植术对高危冠心病患者围手术期的疗效和安全性差异。认为在围手术期方面与常规体外循环下冠状动脉旁路移植术相比，对高危冠心病患者采用非体外循环冠状动脉旁路移植术是安全有效的，且具有创伤少，手术死亡率低，术后恢复快，术后并发症少的优点，但是由于纳入文献数量有限且大多为非随机对照试验,因此非体外循环冠状动脉旁路移植术并不能取代常规体外循环下冠状动脉旁路移植术，其具体疗效与中远期疗效需要进一步通过更高质量、大样本量、多中心的随机双盲对照试验研究及长期的观察才能得出肯定的结论。文章在理论、实践上的意义有一定的实用性。

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