全关节置换治疗晚期甲型血友病性关节炎

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1942

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

血友病性关节炎：是血友病的一种并发症，主要发生在严重类型的复发性关节内出血，复发性出血会导致关节结构的不可逆损伤，使滑膜损伤、关节软骨退行性改变，对软骨下骨组织具有破坏作用，继而出现关节畸形、纤维化和活动受限等。

全关节置换：随着凝血因子制剂的问世，全关节置换成为治疗晚期甲型血友病性关节炎的主要方法，其能明显改善患者的关节功能，矫正关节变形，降低疼痛，提高患者长期生活质量。

摘要

背景：血友病性关节炎是血友病引起的全身多发关节功能障碍，其中髋、膝关节的发病率较高。全关节置换是治疗血友病性关节炎的有效方法，其能提高患者的生活质量，减少患肢的功能障碍，延长患者寿命。

目的：探讨全关节置换治疗晚期甲型血友病性关节炎的临床疗效。

方法：回顾性分析2015年6月至2019年2月接受全关节置换治疗的晚期甲型血友病性关节炎14例(11膝，9髋)患者的临床资料，11膝行全膝关节置换，9髋行全髋关节置换；所有患者均为男性，年龄(38.6±9.9)岁；1例术中输血300 mL，2例术后输血200 mL；围术期凝血因子替代治疗选用500 IU重组人凝血因子Ⅷ粉针，术前术后Ⅷ因子抑制物检测均为零。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。采用美国特种外科医院膝关节评分和美国膝关节协会评分评估全膝关节置换患者术后的膝关节功能，采用Harris评分评估全髋关节置换患者术后髋关节功能，对比患者手术前后的目测类比评分和Ⅷ因子活性，观察是否有出血、感染和假体松动等情况出现。

结果与结论：①14例均获得随访，随访时间12-45个月，所有患者术后均无翻修、假体松动、关节感染等并发症发生；②术后1年的美国纽约特种外科医院评分由术前的(30.1±9.5)分提高至(82.1±10.7)分；术后1年的美国膝关节协会临床、功能评分分别由术前的(29.1±15.4)，(18.6±13.6)分提高至(89.3±7.0)，(72.3±16.6)分；术后1年的髋关节Harris评分由术前的(34.6±10.7)分提升至(85.8±4.8)分(P < 0.05)；术后1年的目测类比评分由术前的(6.0±2.4)分降至(1.0±0.9)分；术后1 d的Ⅷ因子活性由术前的(1.9±2.0)%提升至(108.6± 20.7)%，差异均有显著性意义(P < 0.05)；③提示在凝血因子替代治疗充足的前提下，全关节置换在治疗晚期甲型血友病性关节炎方面具有显著的临床疗效，可明显改善患者关节功能，矫正变形，缓解疼痛，改善长期生活质量。

ORCID: 0000-0002-5261-6013(高强)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 甲型血友病性关节炎, 全膝关节置换, 全髋关节置换, 随访, 疼痛, 凝血因子

Abstract:

BACKGROUND: Hemophilia arthritis is the dysfunction of multiple joints caused by hemophilia, in which the incidence of hip and knee joint is high. Total joint arthroplasty is an effective method for the treatment of hemophilia arthritis, which can improve the quality of life of patients, reduce the dysfunction of affected limbs and prolong the life span of patients.

OBJECTIVE: To investigate the clinical efficacy of total joint arthroplasty in the treatment of advanced hemophilia A arthropathy.

METHODS: The clinical data of 14 patients with advanced hemophilia A arthropathy (11 knees and 9 hips) from June 2015 to February 2019 were analyzed retrospectively. Totally 11 knees underwent total knee arthroplasty, and 9 hips underwent total hip arthroplasty. All patients were male with a mean age of 38.6±9.9 years. One case received intraoperative transfusion of 300 mL, and two cases received blood transfusion of 200 mL after operation. In the perioperative period, the coagulation factor replacement therapy was used to select (500 IU) recombinant human coagulation factor Ⅷ, perioperatively. The detection of factor Ⅷ inhibitors was zero. All patients signed the informed consent. This study was approved by the Hospital Ethics Committee. Knee function after total knee arthroplasty was assessed using the Hospital for Special Surgery Knee Score and the American Knee Society Score. Hip function was evaluated after total hip arthroplasty by Harris score. Visual analogue score and the activity of the factor Ⅷ were compared before and after operation. Bleeding, infection and prosthetic loosening were observed.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Fourteen patients were followed-up for 12-45 months. No complications such as revision, prosthetic loosening or joint infection were found in all patients after operation. (2) The Hospital for Special Surgery score was increased from (30.1±9.5) preoperatively to (82.1±10.7) after one-year follow-up. The clinical score of Knee Society Score was increased from (29.1±15.4) preoperatively to (89.3±7.0) after one-year follow-up, and the functional score of Knee Society Score was increased from (18.6±13.6) preoperatively to (72.3±16.6) after one-year follow-up. The Harris score of total hip arthroplasty was increased from (34.6±10.7) preoperatively to (85.8 ±4.8) after one-year follow-up (P < 0.05). The visual analogue score was decreased from (6.0±2.4) preoperatively to (1.0±0.9) after one-year follow-up, and the activity of the factor Ⅷ was increased from (1.9±2.0)% preoperatively to (108.6±20.7)% on the first day after operation (P < 0.05). (3) The clinical efficacy of total joint arthroplasty under coagulation factor substitution for advanced hemophilia A arthropathy is outstanding. It can significantly improve the joint function, correct deformation, reduce pain, and improve the long-term quality of life of the patients.

Key words: hemophilia A arthropathy, total knee arthroplasty, total hip arthroplasty, follow-up, pain, coagulation factor

中图分类号:

R459.9|R318|R684.3

高强，刘伟，李家乐，荆珏华，姚运峰. 全关节置换治疗晚期甲型血友病性关节炎[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(36): 5741-5746.

Gao Qiang, Liu Wei, Li Jiale, Jing Juehua, Yao Yunfeng. Total joint arthroplasty in the treatment of advanced hemophilia A arthropathy[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(36): 5741-5746.

图/表（结果） 3

参考文献

[1]Badulescu OV, Tudor R, Friedl W, et al. Efficiency of tranexamic acid in management of surgical orthopedic bleeding in patients with haemophilia. Revistadechimie. 2017; 68(3):627-630.

[2]Liddle AD, Rodriguez-Merchan EC. Evidence-based management of the knee in hemophilia. JBJS Rev. 2017;5(8): e12.

[3]Rodriguez-Merchan EC, Valentino LA. Orthopedic disorders of the knee in hemophilia: A current concept review. World J Orthop.2016;7(6):370-375.

[4]Moore MF,Tobase P, Allen DD. Meta-analysis: outcomes of total knee arthroplasty in the haemophilia population. Haemophilia. 2016;26(4):e275-e285.

[5]Song SJ, Bae JK,Park CH, et al. Mid- term outcomes and complications of total knee arthroplasty in haemophilic arthropathy: A review of consecutive 131 knees between 2006 and 2015 in a single institute. Haemophilia. 2018;24(2):299-306.

[6]Chen FY,Yang FE,Chen Q. Total knee arthroplasty for the treatment of hemophilic arthropathy of the knee. Zhongguo Gu Shang. 2011;24(12):1001-1004.

[7]Xie J, Hu Q, Huang Z, et al. Comparison of three routes of administration of tranexamic acid in primary unilateral total knee arthroplasty: Analysis of a national database.Thromb Res.2018;173:96-101.

[8]Lin ZX, Woolf SK. Safety, efficacy, and cost-effectiveness of tranexamic acid in orthopedic surgery. Orthopedics. 2016; 39(2):119-130.

[9]Carulli C, Felici I, Martini C, et al. Total hip arthroplasty in haemophilic patients with modern cementless implants. J Arthroplasty. 2015;30(10):1757-1760.

[10]Parsa A, Azizbaig Mohajer M, Mirzaie M. Hip arthroplasty in haemophilia: a systematic review. HIP Int. 2018;28(5):459-467.

[11]Wu GL, Zhai JL, Feng B, et al. Total hip arthroplasty in hemophilia patients:a mid-term to long-term follow-up. Orthop Surg. 2017;94:359-364.

[12]Livnat T, Budnik I, Levy-Mendelovich S, et al. Combination of hemostatic therapies for treatment ofpatients with hemophilia A and inhibitors. Blood Cells Mol Dis. 2017;66:1-5.

[13]Rodriguez-Merchan EC. Aspects of current management: orthopaedic surgery in haemophilia.Haemophilia.2012;18(1): 8-16.

[14]Moore MF,Tobase P, Allen DD. Meta-analysis: outcomes of total knee arthroplasty in the haemophilia population. Haemophilia.2016;22(4):e275-e285.

[15]Rodriguez-Merchan EC,Valentino LA. Orthopedic disorders of the knee in hemophilia: a current concept review. World J Orthop. 2016;7(6):370-375.

[16]Anderson JA, Mason JA, Halliday B. Clinical outcomes and patient satisfaction following total hip and knee arthroplasty in patients with inherited bleeding disorders: A 20-year single-surgeon cohort. Haemophilia.2018;24(5):786-791.

[17]Carulli C,Rizzo AR, Innocenti M. Hip arthropathy in haemophilia.J Clin Med. 2017;6(4).pii:E44.

[18]Lee SH, Rhyu KH, Cho YJ, et al. Cementless total hip arthroplasty for haemophilic arthropathy:follow-up result of more than 10 years. Haemophilia. 2015;21(1):e54-e58.

[19]Solimeno LP, Pasta G. Knee and ankle arthroplasty in hemophilia. J Clin Med. 2017;6(11).pii:E107.

[20]Strauss AC, Schmolders J, Friedrich MJ,et al. Outcome after total knee arthroplasty in haemophilic patients with stiff knees. Haemophilia. 2015;21(4):e300-e305 .

[21]Ernstbrunner L, Hingsammer A, Catanzaro S, et al. Long-term results of total knee arthroplasty in haemophilic patients: an 18-year follow-ups. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(11):3431-3438 .

[22]Santos Silva M, Rodrigues-Pinto R, Rodrigues C,et al. Long-term results of total knee arthroplasty in hemophilic arthropathy.J Orthop Surg (Hong Kong).2019;27(1): 2309499019834337.

引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 于2015年6月至2019年2月在安徽医科大学第二附属医院医院骨科完成。

1.3 材料 髋关节及膝关节假体介绍见表1。

1.4 对象 回顾性分析安徽医科大学第二附属医院骨科2015年6月至2018年2月收治的14例(11膝和9髋)甲型血友病性关节炎男性患者，年龄21-56岁，平均年龄(38.6±9.9)岁，术前常规检测内源性凝血因子4项、Ⅷ因子抑制物定量和免疫10项(1例患者丙型肝炎病毒抗体阳性，艾滋病病毒抗体检测均为阴性)。14例患者术前Ⅷ因子活性检测平均(1.9±2.0)%，所有患者术前Ⅷ因子抑制物检测均为零，患者术前均具有不同程度的膝、髋关节疼痛及关节活动度降低。14例患者中11例膝关节术前有不同程度的屈曲挛缩，4例同时行全膝关节置换和全髋关节置换，2例行双侧全髋关节置换，7例行单侧全膝关节置换，1例行单侧全髋关节置换，术前均采用(500 IU)重组人凝血因子Ⅷ粉针(拜耳医药保健有限公司，批号：27112X8)替代治疗。

纳入标准：所有患者皆为男性甲型血友病性关节炎患者，且术前Ⅷ因子抑制物定量均为0。患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：骨性关节炎、类风湿关节炎等。

1.5 方法

1.5.1 围术期凝血因子替代疗法及氨甲环酸应用甲型血友病性关节炎患者围术期予以补充(500 IU)重组人凝血因子Ⅷ粉针。凝血因子补充活性：术前、手术当日达到80%-100%；术后1-3 d需达到60%-80%；术后4-6 d需达到40%-60%；术后7-14 d需达到活性30%-50%。此后按照患者血栓与止血、FⅧ活性及患者出血情况决定维持量，围术期用量如下：补充凝血因子量=(需达到活性-患者检测的活性)×体质量(kg)/2，频率为8-12 h一次补充^[6]。氨甲环酸是一种抑制纤溶酶原激活的抗纤溶药物，在血友病患者的全膝关节置换和全髋关节置换手术中，氨甲环酸作为抗纤溶药物，可减少失血和输血需求，具有良好的安全性和有效性，且没有血栓栓塞事件或其他不良反应^[1，7-8]。

1.5.2 手术方法

全膝关节置换：①全麻生效，气管插管成功后，留置导尿，患者取平卧位，术野常规消毒铺巾；②作膝前正中纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织和筋膜；③将髌骨向外推开不翻转，屈膝90°胫骨前内侧骨膜适当松解，以便充分显露胫骨平台内侧面；④骨端准备：股骨侧，屈膝90°。确定股骨髓腔入口，插入导向杆，选择股骨远端截骨导向器，作股骨远端截骨，选择相应的截骨模板，依次前、后、倾斜面截骨。胫骨侧，向前突出胫骨平台，安装胫骨截骨导向器，将胫骨定位针放置于胫骨平台中前1/3处，调整截骨板，探针尖端与相对完整的胫骨软骨面接触，截骨厚度位10 mm，后倾5°完成截骨，安装伸直间隙测量器，用胫骨模板测量胫骨的大小，选择适当型号的胫骨假体，安装髁间截骨器，完成髁间截骨；⑤胫骨侧完成柱钻孔定位。安装导向环，钻孔打压；⑥组装相应型号的股骨假体试模及同型号一定厚度的半月板试模，复位膝关节；⑦髌骨面准备：用电刀烧灼髌骨关节面周围，阻断末梢神经；⑧将骨水泥搅拌至合适程度，安装假体及聚乙烯衬垫；⑨大量生理盐水冲洗，止血后，清点器械纱巾，逐层关闭切口。

全髋关节置换：①全麻生效，气管插管成功后，留置导尿，患者取侧卧位，术野常规消毒铺巾；②取髋后外侧切口，长约12 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，显路外旋肌群在大转子后方的止点，于其止点处切断，显露关节，于髋白缘和股骨转子间切开关节囊，于小转子上方保留股骨距0.5 cm垂直股骨颈截骨；③髋臼准备：电刀切除髋臼盂唇，显露髋臼后，用髋臼锉由小到大开始锉，选用髋臼锉最后大小的非骨水泥型髋臼杯假体，髋白假体外翻50°，前倾15°，安放聚乙烯衬垫；④作股骨近端准备：用峨眉凿在转子间窝处沿股骨髓腔方向开口后，先用由小到大扩髓，然后用髓腔锉扩至合适，安装假体试模复位，生理盐水冲洗搽干髓腔，插入合适非骨水泥假体柄，保持15°前倾角，生理盐水冲洗，安装标准头，使人工股骨假体复位；⑤大量生理盐水冲洗，彻底止血，清点器械、纱巾后，予以缝合各层。

以上器械均由美国施乐辉公司提供，所有患者均在术前静脉滴注氨甲环酸(广西梧州制药(集团)股份有限公司，批号：18070304)1.0 g，术前0.5-2 h予以头孢呋辛钠粉针剂1.5 g静脉滴注(意大利依赛特大药厂Esseti Farmaceutici Srl，批号：527818)。所有患者术后均不放置引流管。

1.5.3 术后管理及康复锻炼术后按照凝血因子活性补充要求，输入(500 IU)重组人凝血因子Ⅷ粉针维持血浆FⅧ活性，伤口常规冰敷，术后镇痛泵一般可持续使用48 h，患肢气压治疗预防术后深静脉血栓形成，术后前3 d伤口敷料每天换，以后隔天一换直到术后2周拆线。对于全膝关节置换术后返回病房取平卧位，抬高患肢，小腿中下1/3处垫软枕，使膝关节固定伸直位，当日行股四头肌等长练习，踝关节的屈伸活动；术后一两天加强股四头肌等长收缩、踝关节的屈伸、足跟滑移练习，行被动伸膝抬高练习，扶助行器辅助行走；术后三四天坐床沿边做伸膝、屈膝练习；出院后继续行股四头肌等长收缩和膝关节主动屈伸练习。对于全髋关节置换术后返回病房取平卧位，患肢外展中立位，两腿间置梯形枕，患足穿丁字鞋防外旋，术后加强伸膝，屈髋、髋外展练习。

1.6 主要观察指标 采用美国特种外科医院膝关节评分和美国膝关节协会评分对于全膝关节置换患者进行术前术后的功能评估，采用Harris评分对于全髋关节置换患者进行功能评估，对比14例(11膝，9髋)患者手术前后的目测类比评分(0分无痛，10分剧痛)和Ⅷ因子活性，观察是否有出血、感染和假体松动等情况出现。

美国特种外科医院膝关节评分、美国膝关节协会评分、Harri评分的满分均为100分，其中美国特种外科医院膝关节评分、美国膝关节协会评分总分85-100分为优，70-84分为好，60-69分为一般，<60分为差；Harris评分总分90-100分为优，80-89分为良，70-79分为中，<70分为差。

1.7 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件对患者术前及术后1年的美国特种外科医院膝关节评分、美国膝关节协会评分、Harris评分、目测类比评分以及术前与术后3 d的Ⅷ因子活性分别进行配对设计定量资料的t 检验，计量资料以x(_)±s表示，在α=0.05的检验水准下，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

血友病患者关节反复出会血导致关节软骨直接受损，滑膜组织间接异常活化，导致关节内其他结构的滑膜增生和继发性改变^[9]。在男性患者中，大约每5 000人中就有1人患有这种出血症^[10-12]。血友病患者90%以上的出血发生在肌肉骨骼系统内，其中80%发生在关节内^[13-14]。一些研究表明，在血友病患者生命的第2个和第3个10年，90%的血友病患者会发展成血友病性关节炎^[10，15]。

全关节置换是治疗晚期血友病性髋、膝关节炎的金标准。Anderson等^[16]研究显示，在31例患者中，67%的全髋关节置换患者和92%的全膝关节置换患者的关节预后评分为“好”至“优”。术后并发症发生率较低，其中2例需行翻修手术，4例需再次手术而无需种植体翻修，术后Harris髋关节评分79.66分，对24例全膝关节置换患者在术后平均9.15年进行功能和临床疗效分析，膝关节社会临床评分平均为85.92分，膝关节社会功能评分为75.26分。

血友病性髋关节炎比膝关节、肘关节或踝关节炎少见，可一旦发生是致残性的^[9-10，17]。在全髋关节置换中非骨水泥型植入物比骨水泥型植入物具有更好的生存能力，其特点是效果优异，无并发症，存活率高等。Wu等^[11]采用非骨水泥型植入物23例，骨水泥型植入物1例，成功率100%，无并发症。这一证据强调了现代非骨水泥植入物比骨水泥型植入物具有更好的生存能力，Harris髋关节评分从术前的37分提高到最后随访时的90分，出院后无松动、感染等并发症发生，未进行翻修手术，全髋关节置换能为血友病患者提供满意的治疗效果。Lee等^[18]研究表明，非骨水泥型全髋关节置换在血友病髋关节炎患者中缓解疼痛和改善功能方面具有一定的优势，数据显示Harris髋关节评分由术前的57分提高到94分，平均关节活动度在各个方向都有增加，术前屈曲挛缩10°，随访0.9°。术后进一步屈曲由68.4°改善到90.5°，全髋关节置换术10年生存率为95.2%。在Lee等^[18]的研究中，有3例需要再次手术；1例髋臼杯周围的骨溶解用植骨和头皮改变治疗，1例显示严重的股骨溶解和血友病假瘤形成者接受清创，1例为翻修手术。从历史上看，全髋关节置换对血友病患者的治疗具有良好的成功率，尽管并发症的风险很高，主要是合并感染(丙型肝炎病毒、艾滋病病毒)以及因出血而导致的无菌性松动等，但其在血友病性关节炎患者中的远期疗效是显著的。

全膝关节置换是治疗晚期血友病性关节炎的金标准^[19]，可以缓解疼痛和改善功能。Strauss等^[20]观察到关节僵硬的血友病性关节炎患者，在全膝关节置换术后关节活动度显著增加，疼痛减轻，运动范围由术前的26.7°提高到术后的73.0°。屈曲挛缩由21.7°降至8.3°；美国膝关节协会评分从22.9分增加到72.9分，其中优6膝，良9膝，正常6膝，差2膝；疼痛评分从术前的8.4分下降到术后的2.1分；但并发症发生率为8.7%，其中1例晚期假体周围感染，1例无菌种植体松动。Ernstbrunner等^[21]在对血友病患者30例43膝进行研究时发现，虽然膝关节社会临床和功能评分分别由术前的36分、62分提高到术后73分、78分，屈曲挛缩可由术前的18°降至6°，但仍发现有13例患者由于感染或无菌松动而需要进行翻修手术，其中8例由于无菌松解，5例由于血源性感染；43个膝关节在15年和20年内无翻修的生存率分别为78%和59%，这项调查最重要的发现是血友病患者全髋关节置换的长期结果，由于无菌性松动或感染，其翻修率为30%，且研究发现18年后无菌松动率为19%，感染率为12%。Santos Silva等^[22]的研究表明，全膝关节置换是治疗膝关节炎和血友病性膝关节炎的有效方法，但2种情况的病理生理有很大的不同。在血友病中，反复发生关节内出血会使关节内发生含铁血黄素等物质沉积，导致炎性细胞因子的升高，从而导致滑膜肥大和关节软骨破坏，进而导致关节的融合。与非血友病膝关节炎患者相比，血友病性膝关节炎患者术前膝关节的运动范围值较低，这是由于关节内大量出血而引起肌肉萎缩和纤维化所致。

作者研究发现，全关节置换能提高甲型血友病性髋、膝关节炎患者的功能和降低疼痛，此组患者的目测类比评分由术前平均6分降至术后1年平均1分；美国特种外科医院膝关节评分由术前平均30.1分提高至术后1年平均82.1分，美国膝关节协会评分的临床和功能评分分别由术前平均29.1，18.6分提高至术后1年平均89.3，72.3分，髋关节的Harris评分由术前平均34.6分提高至术后1年平均85.8分。

此次研究的局限在于病例数量较少，属回顾性研究设计，且随访时间较短。还应注意的是，此组患者大都经历过二次关节置换术，相互之间会影响数据的采集。所以需要样本量较大、随访时间更长和质量更优的指标。

总之，作者认为在凝血因子替代治疗充足的前提下，全关节置换在治疗晚期甲型血友病性关节炎方面具有显著的临床疗效，可明显改善患者关节功能，缓解疼痛，改善生活质量等。但全关节置换在治疗甲型血友病性关节炎上仍存在很大的挑战，需要骨科医生、血液科医生和康复科医生等多团队的协作。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程